gr. et au-dessus

(1) Pozzi. Mémoire sur les causes de la mort subite dans les opérations de polypes naso-pharyngiens. Communication faite à l’Association française pour l’avancement des sciences; session de Lille, 1874, et Gazette hebdomadaire, 4 septembre 1874.

(2) Kœberlé. Résultats statistiques de l’ovariotomie. Paris, 1868.

On voit d’après cela quelle formidable gravité l’hémorrhagie donne à l’opération, puisque au-dessus de 1000 gr. elle fait monter brusquement le chiffre de la mortalité de 33 à 83 0[0 ; au-dessus de 2000 gr., la perte sanguine entraîne fatalement la mort.

Voici, du reste, en quels termes M. Kœberlé (1) apprécie lui-même cette influence de l’anémie traumatique sur les résultats de l’ovariolomie : « L’hémorrhagie peut être tellement considérable, par suite de la grande étendue des adhérences, que la patiente court le risque de succomber durant l’acte opératoire, ainsi que cela s’est présenté plusieurs fois, surtout lorsque des vaisseaux importants ont été ouverts par déchirure ou par accident. Lorsque les opérées succombent ainsi, soit de suite après l’opération, soit seulement au bout de quelques heures, dix, quinze, vingt heures,- on dit généralement qu’ elles sont mortes du choc (shock) de l’opération. En définitive les opérées succombent par suite de l’anémie, du manque de globules sanguins. L’hémorrhagie s’arrête quand le pouls devient filiforme, tout à fait misérable ; mais les malades ne se relèvent pas. La transfusion du sang ne peut être d’un grand secours. Elle tend à reproduire l’hémorrhagie. Je l’ai tentée en vain à trois reprises. D’autre part, lorsque les malades sont trop anémiées, elles succombent rapidement aux moindres accidents de péritonite ou de septicémie. »

M. Terrier (2) pense aussi que la perle de sang est

(1) Kœberlé. Art. Ovaires. Dict. do Jaccoud, p. 604.

('J) Communication orale.

Kirmisson. 7

une complication grave pour les opérées d’ovariotomie. Il nous a cité à cet égard un fait dans lequel, après une hémorrhagie abondante pendant l’opération, la malade avait succombé de bonne heure, le quatrième jour, et ne présentant que des lésions de péritonite adbésive. La mort ne peut donc pas être mise ici sur le compte de l’inflammation du péritoine qui n’a pas dépassé le degré que l’on observe dans tous les cas où l’on a dû décoller des adhérences; elle doit être attribuée à l’affaiblissement considérable provoqué par la perte de sang.

Lorsque la mort ne survient pas à bref délai, on peut étudier les modifications que l’anémie va imprimer à la marche des blessures.

Déjà nous avons dit combien l’opinion des chirurgiens s’était modifiée à cet égard. Nous en donnerons comme preuve ce que dit Lisfranc (1) sur ce sujet : « Les émissions sanguines employées avec une sage hardiesse après les grands traumatismes ont l’avantage de prévenir et de combattre presque toujours victorieusement les inflammations traumatiques et de rendre la suppuration et toutes ses conséquences presque milles.» Je tiens d’un ancien élève de Lisfranc, qu'après chaque opération pratiquée dans son service, il y avait une saignée provisoirement prescrite pour le soir.

Devenu maître à son tour, l'élève qui n’a pas peu contribué à réformer sur ce point la pratique chirurgicale, se reproche aujourd’hui d’avoir été trop docile, et d’avoir

(1) Lisfranc. Cliniques de la Pitié, t. I ; considérations[sur les évacuations sanguines en général.

pratiqué, dans ces circonstances, un trop grand nombre de saignées.

Dans son mémoire sur les évacuations sanguines, auquel nous avons fait déjà tant d’emprunts, Piorry remarque que les plaies guérissent très promptement chez les chiens qui ont supporté d’énormes évacuations de sang; et, dit-il, cela a lieu tantôt par première, tantôt par seconde intention.

Il s’en faut de beaucoup cependant que tous les auteurs partagent cette manière devoir, et nous trouvons sur ce sujet des détails intéressants dans une leçon de Magendie (1) :

Il parle d'une comtesse qui, arrivée à un âge fort avancé, avait conservé sur la méthode antiphlogistique ses vieux préjugés, et qui, depuis trente ans peut-être, se faisait pratiquer tous les deux mois une saignée de 3 à 400 grammes. Cette dame était arrivée à un état d’anémie des plus prononcés ; sa peau était d’un blanc opalin, elle pouvait à peine marcher, elle n’avait presque pas de pouls; cependant, chez elle, la circulation se taisait régulièrement.

En même temps qu’il rapportait ce fait, Magendie montrait à son cours du sang de cette malade qui venait d’être extrait de la veine.

Il fait remarquer que le caillot est tout petit, et que le le reste est constitué par du sérum. '

L’analyse de ce sang comparé à du sang de femme normal donne les résultats suivants :

fl) Magendie. Leçon sur le sang, publiée dans l’Union médicale de

— iOO —

Analyse

Sang de la malade.

Sang normal de femme.

Albumine et sels

Globules

Fibrine

Eau

Lorsque, ajoute Magendie, la saignée, chez cette dame, est un peu exagérée, il se produit des épanchements séreux dans les cavités. Chez elle, la moindre coupure, une piqûre d’épingle même, guérit avec la plus grande difficulté; il faut cautériser, avoir recours à toutes sortes de procédés pour arrêter l’écoulement du sang, et un temps fort long est nécessaire pour obtenir la guérison. Une fois, pour une névralgie, on eut le malheur d’appliquer un vésicatoire; on ne put le cicatriser qu’au bout de plusieurs années; et cependant c’était un chirurgien habile, J. Cloquet, qui donnait ses soins à la malade. Il ne se formait pas, dit Magendie, de ces lames albumineuses, de ces bourgeons charnus qui finissent par se recouvrir d’épiderme.

M. Gueneau de Mussy (1) signale, dans ses leçons cliniques, qu’au temps où l’on pratiquait d’abondantes saignées, sous l’influence de ce traitement dépressif, la maladie prenait souvent une marche subaiguë, la suppuration était fréquente , et l’anémie aggravait la convalescence.

(I) Noël Gueneau de Mussy. Clinique médicale, t. II, 1875.

Pour nous faire une opinion sur l’influence exercée par l’anémie sur la marche des blessures, nous devons l’étudier successivement : l°dans les blessures fermées, 2° dans les blessures ouvertes.

1° Influence de F anémie sur les blessures fermées et sur la réunion par première intention . — Nous savons que, dans les contusions, à part les circonstances locales particulières, c’est l’état général du sujet qui domine la marche du foyer traumatique. Trop souvent l’affaiblissement, la cachexie existant antérieurement, viennent amener la suppuration, qui est le point de départ des plus redoutables accidents. Il est donc permis de croire que l’anémie dans laquelle se trouvera plongé le blessé par le fait d’une hémorrhagie grave agira dans le même sens. Mais, dans les cas de plaies, quand le chirurgien s’est efforcé de transformer une blessure ouverte en blessure fermée, quand, en un mot, il a tenté la réunion par première intention, quelle sera l’influence de l’anémie traumatique sur la marche du phénomène ?

Nous avons institué sur ce point quelques expériences. Deux fois, sur des animaux anémiés, la réunion a fait totalement défaut, tous les points de suture ont coupé la peau, et la plaie est restée largement ouverte; dans un troisième cas, il y a eu une réunion partielle, mais audessous d’elle s’est produite une abondante suppuration (1). Chez les animaux qui étaient amputés en môme

(I) Voyez le délai! des faits dans les expériences I, II, XII, XIII, XIV

temps, mais non anémiés, la réunion par première intention a toujours été partiellement obtenue. Dans un fait observé, la réunion a paru totale à un moment donné ; les jours suivants, la plaie s’est désunie, mais elle est restée linéaire et a marché rapidement vers la cicatrisation.

Nous pouvons donc dire que l’anémie retarde, ou même empêche complètement la réunion immédiate, et cela n’aura pas lieu de nous surprendre quand nous aurons vu qu'elle favorise en même temps la suppuration.

2° Influence de l'anémie sur les blessures ouvertes , et sur la production de la suppuration. — Les résultats de nos expériences sont des plus nets à cet égard. On sait que, chez le chien, la plasticité des tissus est considérable; aussi suppurent-ils peu, et ont-ils une grande tendance à la réunion immédiate. De plus, nos animaux étaient placés, au laboratoire d’anatomie comparée du Muséum, dans d’excellentes conditions hygiéniques. Aussi n’avons-nous vu, chez ceux qui n’étaient pas soumis à des pertes sanguines, que des traces de suppuration. Au contraire, chez tous ceux qui avaient été anémiés, la suppuration a été très abondante, particulièrement chez le chien qui fait le sujet de l’expérience XV, au point que pendant quelques jours, ranimai eu a été extrêmement affaibli (J). Si nous rappro-

(l) Voyez encore à cet égard les expériences I, II, XII, XIII, XIV et XV déjà signalées à propos do la réunion immédiate.

clions ces faits cle celui que nous avons déjà signalé, savoir l’abondance énorme de leucocytes dans le sang de nos animaux amputés et anémiés, nous arrivons à une interprétation très satisfaisante des phénomènes. Sans doute l’existence seule d’une plaie, avec un minimum de suppuration, suffit pour amener une leucocytose. En eflet, comme l’ont montré MM. Brouardel et Malassez (1), il y a augmentation des globules blancs dans le sang toutes les fois qu’il y a suppuration. Mais le phénomène était infiniment plus marqué chez les animaux qui avaient subi de grandes pertes de sang. Il est donc bien certain que l’anémie traumatique augmente, dans une proportion très considérable, laleucocytose, et, par suite, la tendance à la suppuration (2).

Si maintenant nous cherchons à nous rendre compte de l’influence de l’anémie traumatique sur la marche même du processus réparateur de la plaie, nous voyons que son premier effet est de retarder notablement le début des phénomènes. Ce fait est noté dans une observation de M. Verneuil, intitulée: Ecrasement du pied; hémorrhagie considérable: amputation de la jambe au tiers inférieur; pansement ouaté; mort dix heures après (3).

(1) Voyez Patrigeon et Meunier, thèses de doctorat. Paris, 1877.

(2) Les examens histologiques du sang faits par nous-mêmes et par plusieurs personnes, vérifiés par M. Pouchet, et contrôlés par la numération des globules, ne nous laissent aucun doute à cet égard; on peut du reste en voir les résultats dans les tableaux où sont relatées les numérations de globules, et qui se trouvent annexés à nos expériences.

(3) Verneuil. Mémoires de chirurgie, t. II, p. 21G.

Dans ce cas, la réaction ne s’établit pas et la température continua à baisser après l’amputation; dans l’après-midi l’opéré tomba dans une sorte de somnolence. A 9 heures du soir, il appela l’infirmier, poussa un faible cri et mourut.

A l’autopsie tous les organes furent trouvés sains, mais exsangues au plus haut degré. La plaie sous le coton était aussi fraîche que si elle venait d'être pratiquée.

Cette absence de réaction immédiate du côté de la plaie dans l’anémie traumatique a sans doute frappé l’auteur d’une thèse sur l’enkystement des projectiles dans les plaies par armes à feu, M. le Dr Chesney (1). Il soutient en effet que, dans les cas où l’hémorrhagie a été abondante, la réaction locale est moins vive, et que, par suite, l’enkystement du projectile est rendu plus facile; il y a moins de tendance à la formation d’un abcès. II en conclut, au point de vue thérapeutique, que la diète, les saignées, les émollients à l’inlérieur et à l’extérieur, en un mot le traitement préconisé au [x VIe siècle, sont encore recommandables. Pour notre part, nous n’adoptons en aucune manière les opinions de l’auteur. Nous croyons avoir démontré, au contraire, que Panémie favorise puissamment la suppuration; quant à la thérapeutique qu’il conseille, nous ne saurions trop nous élever contre elle.

Dans le but d’étudier la marche de l’inflammation chez un animal anémié, nous avons tenté, avecM. Charles Richet, l’expérience suivante : nous avons instillé

(1) Chesney. Etude sur l’enkystement des projectiles dans les plaies par armes à feu, thèse de doctorat. Paris, 1874.

dans l’œil de deux lapins, dont l’un avait subi une hémorrhagie, une solution concentrée de nitrate d’argent. Malheureusement, nous n’avons pu suivre assez longtemps l’expérience, l’animal anémié ayant succombé; mais nous avons été frappés de voir le peu de réaction locale chez celui-ci, tandis que l’autre présentait déjà beaucoup de gonflement et de suppuration.

Une fois l’inflammation développée, les différences entre l’individu sain et celui qui a subi une grande perte de sang portent surtout sur l’aspect extérieur de la plaie. Sur nos chiens en expérience, tandis que ceux qui n’avaient pas éprouvé d’hémorrhagie présentaient peu ou point de gonflement du moignon, les animaux anémiés avaient toujours un gonflement plus ou moins considérable. Chez eux, les bourgeons charnus sont grisâtres, tuméfiés, mollasses, comme œdémateux, et cet état persiste tant que dure l’influence générale qui l’entretient, c’est-à-dire jusqu’à ce que la réparation du sang ait lieu. A partir de ce moment, il n’y a plus de différence notable dans les phénomènes locaux des plaies, suivant qu’il y a eu ou non perte de sang au début. Dans les deux cas, les plaies prennent l’aspect rosé et granuleux, les bourgeons charnus prolifèrent activement, et en dernier lieu, la cicatrisation arrive aussi rapidement dans les deux cas. Ces faits reproduisent exactement ce que l’on a l’habitude d’observer en clinique; car si l’anémie est fâcheuse en ce qu'elle retarde le début des phénomènes réparateurs, nous n’en voyons pas moins tous les jours des blessés qui avaient subi des

hémorrhagies considérables arriver très heureusement et vite, à la cicatrisation (1).

En résumé, l’anémie traumatique fait surtout sentir son influence dans les premiers moments de la réparation des plaies. Son action paraît être en rapport exact avec les phénomènes d’altération et de régénération du sang. Mais si elle retarde le début des phénomènes réparateurs, si elle rend plus lente la détersion des blessures et augmente la tendance à la suppuration, elle ne paraît pas avoir d’influence bien nette au point de vue de la fin de la cicatrisation. Ce qu’elle a de grave, et c’est là le point important, c’est qu 'elle prédispose singulièrement les blessés à de redoutables complications.