CHAPITRE IV

Diagnostic, pronostic et traitement de l’anémie

traumatique.

Nous réunissons en un même chapitre ce qui a trait au diagnostic, au pronostic et au traitement de l’anémie traumatique. Ces trois points du sujet présentent en effet un côté commun qui les unit intimement l’un à l’autre ; c’est qu’ils doivent être examinés successivement, soit dans l’anémie aiguë, soit dans l’anémie à marche lente ou chronique.

1° Diagnostic , 'pronostic et traitement de V anémie traumatique aiguë . Ce que nous avons dit des circonstances dans lesquelles se montre la forme aiguë de l’anémie traumatique va nous guider dans les considérations diagnostiques auxquelles elle donne lieu.

Quand l’anémie aiguë survient pendant le cours d’une opération où l’on a employé le chloroforme, on

pourrait confondre les accidents auxquels elle donne naissance avec ceux qui sont produits par l’anesthésie. Déjà nous avons dit que, dans bon nombre de cas de morts pendant les opérations, il n’est pas facile de faire la part qui revient au chloroforme et celle qui est imputable à l’anémie aiguë. Toutefois cette considération que les accidents débutent brusquement sans avoir été précédés d’aucune gêne du côté de la respiration ; ce fait surtout, que le malade a perdu une grande quantité de sang, doivent faire rapporter les accidents à l’anémie.

A la suite des grands traumatismes, c’est avec le choc, et l’une de ses formes particulières, la commotion cérébrale, que l’on doit faire le diagnostic.

Nous avons déjà insisté sur la communauté des symptômes entre le choc et l’anémie aiguë, le tableau clinique est le même, et quand il y a eu perte d’une grande quantité de sang, il est véritablement impossible de distinguer ce qui appartient à l’une ou l’autre de ces deux graves complications des blessures. Toutefois on devra toujours faire jouer un rôle important à la perte sanguine, et en tenir le plus grand compte au double point de vue du pronostic et du traitement,’

Il y a la même ressemblance frappante entre les phénomènes de l’anémie aiguë et ceux de la commotion cérébrale. Quand un blessé a éprouvé en même temps un traumatisme cérébral et une hémorrhagie, il est fort malaisé de préciser ce qui appartient à la commotion et ce qui est dû à l’anémie.

Et cependant la distinction est importante, car elle

devra entrer sérieusement en ligne de compte, quand il s’anira d’établir les indications du traitement. Les évaouations sanguines qui peuvent être indiquées par le traumatisme crânien sont formellement proscrites si les accidents observés sont sous l’influence de l’anémie. On tiendra compte de la lenteur du pouls qui caractérise la commotion, de la forme particulière de la respiration qui est exclusivement diaphragmatique, enfin de l’abolition complète des fonctions intellectuelles, de la réso^ lution musculaire qui ne sont pas portées au même point dans l’anémie. Toutefois ici encore il sera sane, en cas de doute, de faire intervenir dans le traitement à instituer, la circonstance de la perte de sang.

Il n’est pas besoin d’insister longuement sur la gravité du pronostic de l’anémie aiguë, puisqu’elle peut tuer brusquement le malade par syncope, ou causer la mort en quelques heures dans un état de collapsus.

Quant au traitement, il nécessite de la part du chirurgien la plus grande justesse de coup d’œil et le plus grand sangfroid. Il importe en effet d’agir sans retard et de la décision à prendre dépend la vie du blessé.

Dans la forme brusque, comme celle qu’on observe pendant une opération ou immédiatement après un traumatisme, la première chose à faire c’est de placer immédiatement la tète du sujet dans une position déclive, et d’essayer par tous les moyens de le ranimer ; mais, avant tout, si le sang coule encore, il faut sur le champ arrêter l’hémorrhagie. Si la syncope se prolonge, il faut exciter vigoureusement la peau par la flagellation, par le froid; on pratiquera la respiration artifi-

Kirmisson. 8

cielle. Enfin, dans le cas où tous cesmoyens demeurent impuissants, on doit sans retard avoir recours à la transfusion.

Nulle autre indication de cette opération n’est plus pressante et mieux justifiée que celle qui résulte de l’anémie aiguë et elle a donné en pareil cas les meilleurs résultats. On en trouvera des exemples dans la thèse de M. Jullien '1). Dernièrement encore un succès a été obtenu dans un cas où un suintement sanguin, se prolongeant après une opération, menaçait la vie du malade (2).

Mais à côté de la transfusion sanglante dans laquelle on emprunte à une personne étrangère le sang à injecter ; il est pour ainsi dire un autre mode de transfusion qu’on pourrait désigner sous le nom de auto-transfusion. Ici en effet il n’y a pas de sang versé, pas de sang emprunté, c'est celui qui reste encore dans les vaisseaux du malade qui sert à combattre les accidents. On peut en effet, grâce à la méthode d’Esmarcb, refouler vers le cœur le sang contenu dans les extrémités, et ranimer ainsi ses contractions.

On comprend combien ce moyen est précieux pour le chirurgien ; le même appareil qui, appliqué sur le membre malade, lui aura servi à ménager le sang pendant l’opération, pourra, transporté sur le membre sain, sauver la vie à son opéré, en cas d’accidents. Dans l’une de nos expériences, nous avons mis en usage ce pro-

(1) Jullien. De la transfusion du sang, thèse d’agrég., Paris, 1875.

(2) St-Bartholemew’s Hospital Reports, 1879, t. XV, p. 270.

cédé, et l’animal qui était sur le point de succomber a été ranimé immédiatement quand nous avons, par la compression élastique, refoulé vers le cœur le sang contenu dans l’un des membres inférieurs.

Dans le cas où l’on a triomphé du péril imminent, le malade n’est pas sauvé pour cela. Il peut tomber dans cet état de collapsus que nous avons décrit, et qui s’aggrave peu à peu jusqu’à la mort. 11 faut alors proportionner les moyens à l’intensité des phénomènes ; à ceux que nous avons déjà signalés on peut joindre les toniques et les stimulants à l’intérieur, toutes les sources de chaleur employées avec une sage précaution. Enfin il nous reste à indiquer une dernière ressource, nous voulons parler des injections d’éther. Faites dans le tissu cellulaire sous-cutané, ces injections agissent en même temps comme stimulant général, et comme révulsif local. On trouvera dans la thèse de mademoiselle Ocounkoff (1), avec l'étude physiologique de ce moyen, le récit d’un fait que j’ai pu observer moi-même dans le service de M. Verneuil, et où les injections souscutanées d’éther ont été mises à profit avec succès.

2° Diagnostic , 'pronostic et traitement de l'anémie traumatique à forme lente et chronique . — Quand le chirurgien a vu se développer sous ses yeux l’anémie à forme lente, par le fait d’hémorrhagies successives, il ne peut y avoir de doute au point de vue du diagnostic.

(I) Mlle Zénaïde Ocounkoff. Du rôle physiologique de l’éther sulfurique et de sou emploi eu injections sous-cutanées, thèse de doctora

Paris, 1877.

Mais il n’en est pas de même, s’il est mis tout à coup en présence du malade, sans connaître ses antécédents, 1 La notion d’un traumatisme avec perte de sang abondante l’éclairera, dans l’immense majorité des cas, sur la cause de l’anémie qu’il observe. Mais encore faut-il se demander si cet état anémique ne préexistait pas à la blessure, ou s’il n'est pas entretenu par quelque complication viscérale, comme celles qui résultent d’une cachexie antérieure, cancéreuse, paludéenne, etc. Toutes ces notions auront, on le comprend facilement, la plus grande importance au point de vue du pronostic et du traitement. Le chirurgien aura enfin à se demander si l’état général qu’il observe et les hémorrhagies qui surviennent chez le blessé ne sont pas déjà l’indice d’un commencement d’infection septique. j

Il semble que là doivent se borner nos considérations sur le diagnostic et que nous n’ayons pas à signaler la possibilité de confondre l’anémie avec un état tout à fait opposé, comme la pléthore. Et cependant la chose est arrivée. De Haen rapporte à ce propos l’observation suivante (1) : Une femme, opérée pour un anévrysme, avait le pouls vif, fort, dur, phlogistique. Pour calmer les accidents et obéir à l’indication qui semblait résulter de l’état du pouLs, on lui fit une petite saignée et le pouls n’en devint que plus fort. La malade succomba une demi- heure après sans nouvelle perte de sang; on fit l’ouverture, et tous les vaisseaux petits et grands, artériels et veineux, se trouvèrent si complètement vides

(I) Potain. Art. Anémie, du Dict. encyctop., p. 390.

que jamais, dit de Haen, il ne s’était vu d’autopsie plus sèche.

Moins imbu, aujourd’hui de la théorie du plilogistique, et mieux éclairé parla physiologie, le chirurgien ne confondra pas avec la pléthore cet état particulier qui n’est autre chose que cet éréthisme observé dans quelques formes d’anémie.

De ces notions sur le diagnostic, découle tout naturellement ce qui a trait au pronostic de l’anémie à forme lente. La terminaison habituelle de cet état, nous l’avons déjà maintes fois répété, c’est la guérison vers laquelle il tend naturellement. Le pronostic dépend donc en pareil cas de la présence ou de l’absence de complications. Celles-ci peuvent venir de l’état général du malade ou de la plaie. Les états constitutionnels qui l’opposent à la réparation du sang sont surtout à craindre en pareil cas. Si, par exemple, le chirurgien constate, avant d’opérer, l’existence d’une chlorose, ce sera une raison pour lui de porter un pronostic plus sévère, et surtout d’économiser par tous les moyens possibles l’écoulement du sang.

Quant aux complications qui naissent de la plaie, nous devons mentionner tout d’abord les hémorrhagies successives dont nous avons déjà, à plusieurs reprises, indiqué l’effet funeste. Sous leur influence, l’état d’anémie à forme lente va s’aggravant sans cesse, et finit par acquérir le même danger pour les jours du malade que la forme aiguë.

Nous avons également insisté sur les complications infectieuses qui tiennent à la fois à l’état de la plaie, à

l'état général du malade et au milieu dans lequel il est placé. Nous avons vu combien l’état anémique était sous ce rapport défavorable.

Dans le but de nous rendre compte de cette facilité plus grande à l'absorption chez les individus affaiblis par les hémorrhagies graves, nous avons fait chez les chiens un assez grand nombre d’expériences. On sait combien ces animaux sont réfractaires à l’infection purulente. Bien que nous leur ayons injecté dans les veines du pus provenant d’un malade mort d’infection purulente, cultivé dans un liquide approprié d’après la méthode de M. Pasteur; bien que ce liquide renfermât eu très grand nombre des bactéries animées de mouvements, nous n’avons pu réussir à développer chez eux l’infection purulente. Les résultats ont été les mêmes, c’est-à-dire absolument négatifs, que l’animal eut été préalablement anémié ou non. En revanche, en employant des injections faites avec du sang putréfié, nous sommes arrivés à développer chez eux des septicémies extrêmement intenses, et même à forme foudroyante auxquelles les animaux succombaient en quelques heures. Nous avons fait un grand nombre d’expériences, nous avons varié de plusieurs manières les procédés opératoires, faisant nos injections, tantôt dans le canal médullaire de l’os sectionné, tantôt dans une veine, tantôt dans le tissu cellulaire.

Dans tous les cas, les résultats ont été les mêmes, absolument conformes à nos prévisions, c’est-à-dire que les phénomènes septicémiques ont été beaucoup plus intenses et la mort beaucoup plus prompte chez les ani*

maux préalablement affaiblis par de grandes pertes de sang.

Du moment où la gravité du pronostic dans l’anémie à forme lente dépend absolument des complications, ce sont ces dernières que nous devons avoir constamment en vue dans le traitement.

L’anémie simple à marche lente ne réclame pas autre chose qu’un traitement hygiénique. Placer le blessé dans un milieu aussi sain que possible, éviter par des pansements convenables toutes les causes de complications du côté de la plaie, fournir au malade par une alimentation réparatrice tous les matériaux nécessaires à la sanguification, telles doivent être dans ce cas les seules préoccupations du chirurgien. Nous voilà bien loin sans doute des saignées, de la diète et de la méthode de Broussais. Dieu merci, la chirurgie ne s’en porte pas plus mal; bien au contraire, et tous les chirurgiens ont remarqué avec plaisir quelle heureuse transformation s’est opérée dans les résultats opératoires, depuis que nous avons appris à économiser le sang, depuis que nous nous efforçons de nourrir et de panser convenablement nos blessés. Grâce à cela nous avons vu disparaître cette inégalité fâcheuse que signalaient, il n’y a pas bien longtemps encore, MM. Lefort et Yerneuil, entre la pratique chirurgicale en France et celle des autres pays (1).

(1) Voyez sur ce sujet, Verneuil, Régime des opérés, Gazette hebdomadaire, 1858, t. V, p. 529.

Et aussi

Bodereau. Essai sur l’alimentation des blessés et des opérés, thèse de doot., Paris, 1859.

Par là se trouve résolue la question que nous nous posions, au début de ce travail, de savoir qui, de nous ou des anciens chirurgiens, avait raison ; et l’on peut dire qu’en chirurgie, aussi bien qu’en médecine, la méthode antiphlogistique a vécu !

Lorsqu’au contraire nous voyons l’état d’anémie s’aggraver du fait des complications, nous devons intervenir plus activement. S’agit-il d’hémorrhagies successives, c’est à la cause de la perte sanguine qu’il faut immédiatement s’adresser.

Si une artère est ouverte, il faut la lier sans retard, dut-on la chercher même dans l’épaisseur de la plaie. Mais à propos des hémorrhagies répétées, il faut bien savoir que ce qui domine leur pathogénie, c’est bien souvent l'état général. C’est ainsi qu’on a vu, par exem- ,| pie, chez un malade atteint d’impaludisme, la cause en apparence la plus insignifiante, telle que l’extraction d’une dent, amener une anémie des plus graves. Dans ces cas, c’est à l’état général qu’il faut s’adresser, et dans le cas particulier que nous venons de citer, il faut administrer au malade le sulfate de quinine à haute dose.

Il est, à propos des hémorrhagies secondaires, une réflexion qui trouve ici sa place. L’effet de ces pertes sanguines est doublement funeste ; en même temps, en effet, qu’elles affaiblissent le blessé, elles déposent dans les anfractuosités de la plaie des caillots sanguins qui subissent là une décomposition putride, et élaborent ce poison terrible dont nos expériences nous ont démontré une fois de plus les. funestes effets.

Il faudra donc, en même temps qu’on s’efforcera de tarir soigneusement l'hémorrhagie, débarrasser la plaie de tous les caillots quelle renferme, la laver avec des solutions antiseptiques, telles que les solutions phénii quées fortes d’après la méthode de Lister, en un mot s’opposer par tous les moyens possibles au développement de la septicémie.

En effet, quand cette épouvantable complication s’est développée dans l’organisme, nous sommes presque réduits à l’impuissance; c’est donc ici le jcas de faire avant tout un traitement prophylactique.

Enfin, quand l’anémie lente tend à passer à l’état chronique, quand de transitoire qu’il était, cet état général tend à devenir permanent, son traitement se confond alors avec celui de toutes les autres variétés d’anémie. Nous devrons employer, en pareil cas, tous les médicaments toniques et reconstituants, et, en particulier, ces deux précieuses ressources que nous offre la thérapeutique médicale, savoir les préparations ferrugineuses et l’hydrothérapie.