HISTORIQUE

M. Simpson, professeur à l’Université d’Édimbourg, connaissait les faits que nous venons de relater, ce qui, avec son caractère éminemment chercheur, lui fit oser, le premier, l’emploi de l’anesthésie pendant le travail de l’accouchement. C’était le 19 janvier 1847, il était assisté de M. Eigg. Il s’agissait d’une femme dont le bassin vicié n’avait pas plus de 2 pouces 1/2, 67 millimètres environ ; il pratiqua la version. Tout se passa de la manière la plus satisfaisante ; malgré l’abolition complète de la sensibilité , la matrice continua de se contracter avec régularité. Encouragé par ce premier succès, M. Simpson répéta plusieurs autres fois, dans des accouchements naturels et laborieux, l’emploi de l’anesthésie,

(1) Bouisson, Traité de la méthode anesthésique , in-8, 1850; Paris, chez Baillière.

(2) Elementa physiol, corporis liumani , t. VIII, p. 620.

et le 10 février de la même année il faisait, à la Société obstétricale d’Édimbourg, une communication très intéressante sur tous ces faits. Bientôt Murphy, Protheroe Smith, Lansdowneet plusieurs autres que nous aurons l’occasion de citer dans le cours de ce travail, répétèrent les mêmes observations en Angleterre.

En France, dès le 29 janvier 1847, M. Fournier Deschamps publiait, dans la Gazette des Hôpitaux , un cas d’application de forceps chez une femme éthérisée.

M. le professeur Velpeau (1) entrevoyant tout le parti que l’art des accouchements pourrait tirer de l’anesthésie, s’exprimait ainsi dix jours avant la publication des faits observés par M. Simpson: «Si la flaccidité du système musculaire » venait à se généraliser sous l’influence des inspirations » éthérées, qui ne voit le parti qu’on pourrait tirer de ce » moyen , quand il s’agit d’aller chercher au sein de l’utérus «l’enfant qu’il faut extraire artificiellement? C’est qu’en » effet, dans cette opération, les obstacles, les difficultés, les » dangers viennent presque tous des violentes contractions » de la matrice. »

Nous verrons plus loin comment l’expérience a répondu à cet espoir.

Du 8 février au 23 du même mois, M. le professeur Paul Dubois institue à la clinique d’accouchements de la Faculté et à la Maternité, des recherches précises sur chacune des questions principales que soulevait ce grave problème, et il arrive à formuler, dans son remarquable mémoire lu à l’Académie de médecine le 23 février 1847 , les éléments les plus importants de sa solution. Aussi, grâce à ce privilège, qui n’appartient, qu’aux productions de la saine et rigoureuse observation, ces résultats, consignés il y a aujourd’hui

(1) Académie des sciences , séance du 1er février 1847.

Bl.

plus* de dix ans, n’en conservent-ils pas moins toute la valeur qu’ils avaient alors.

Au mois de mars 1847, M. Stoltz, à Strasbourg, M. Delmas, à Montpellier, faisaient de nouvelles applications de l’anesthésie. Après eux il faut citer MM. Cazeaux, Chailly (Honoré), Jules Roux, Colrat, Villeneuve et beaucoup d’autres en France. L’Allemagne ne reste pas en retard : dès février 1847, Hammer à Man hein*, Siebold à Goettingue , Grenser à Dresde , ainsi que Halla , répètent à l’envi les mêmes observations.

En Amérique, nous trouvons le travail considérable de Channing, les recherches de Clark et de Putnam, etc., etc.

. En novembre 1847, une nouvelle phase commence pour l’anesthésie, le chloroforme est substitué à l’éther, et il en résulte une vive impulsion donnée aux travaux relatifs à ce sujet, surtout à cause de la rapidité d’action de ce nouvel agent. Alors sont publiées en Angleterre les recherches de Murphy, de Stallard, de Gream, de Merriman; celles de Sacks, de Breit, d’Orlowski, de Krieger en Allemagne.

Dans les nombreuses publications qui parurent les années suivantes sur le même sujet , nous signalerons seulement l’excellent travail de John Denham, lu à la Société obstétricale de Dublin le Ï2 mars 18/i9 ; le traité de la méthode anesthésique , par M. Bouisson de Montpellier, qui a consacré tout un chapitre fort bien fait à l’anesthésie appliquée aux accouchements; enfin ie mémoire adressé par M. Donzelot (de Meaux) à la Société de chirurgie au mois d’avril 1853, et le rapport consciencieux de notre excellent confrère M. Laborie. L’auteur du mémoire et le rapporteur concluent tous deux à l’emploi de l’anesthésie, même dans les accouchements naturels simples. En 1855, Scanzoni a publié un travail assez étendu dont nous aurons à parler plus loin. Dans la même année. Krieger, de Berlin, a fait paraître un nouveau mémoire

dans lequel il se montre très favorable à l’emploi des anesthésiques dans la pratique obstétricale; enfin Spiegelberg a publié en mars et avril 1856, dans le Deutsche klinick , une série de leçons qui résument assez bien l’état de la science sur ce sujet.

Je n’ai pas la prétention d’avoir ainsi donné un historique complet, mais on pourra y suppléer en consultant l’index bibiographique dressé à la fin de ce travail.

Ces généralités une fois établies , cherchons maintenant dans les résultats obtenus par les différents observateurs que nous venons de citer, cherchons, dis-je, la réponse aux diverses questions qui sont liées, d’une manière si intime, à l’emploi des anesthésiques dans la pratique obstétricale.

1. — Isaflsseia^e de l’anesthésie a* la contractilité et la rétractilité de F altérais.

il semble, de prime-abord, qu’aucune question ne soit plus facile à résoudre que celle-là, et cependant la lecture des nombreux travaux où elle est traitée prouve bientôt le contraire. Je ne connais pas, en effet, de problème thérapeutique ou physiologique sur lequel il règne autant de divergences, autant d’opinions contradictoires. S’il me fallait, pour le démontrer, mettre sous les yeux du lecteur les pièces du procès, l’étendue de cette thèse ne pourrait y suffire, et j’en rendrais la lecture extrêmement fatigante; je serai donc obligé de grouper les différentes opinions, en signalant plus particulièrement celles qui me paraissent les plus importantes comme reposant sur un grand nombre de faits.

Les uns, avec MM. Simpson, P. Dubois, Danyau, Stoltz et un grand nombre d’autres pensent que les contractions utérines conservent généralement leur caractère normal, à quelques rares exceptions près ; M. Stoltz croit même qu’au début des inhalations, alors que l’anesthésie est encore incomplète,

elles sont excitées, et que par suite il peut en résulter une certaine gêne dans les cas de manœuvres obstétricales, comme dans la version. Murphy prétend n’avoir jamais rencontré autant de difficultés, quoique la femme fût complètement endormie. M. Bouisson croit aussi avoir observé un certain degré d’excitation des contractions au début de l’anesthésie. D’autres auteurs avec M. Bouvier, Siebold, Braun, Beatty, Montgomery, Houzelot, Scanzoni, Grenser, Sacks, Spiegelberg, etc., etc., admettent que très ordinairement l’anesthésie a pour résultat, au commencement de son application, de’ diminuer, de ralentir et d’affaiblir notablement les contractions utérines, quiun peu plus tard reprendraient toute leur régularité.

Quelques-uns même, parmi ces derniers, disent avoir vu le travail se suspendre complètement; cela serait arrivé plusieurs fois à Montgomery, qui rapporte l’histoire d’une dame chez laquelle l’utérus ne reprit son action que plusieurs heures après qu’on eut cessé les inhalations de chloroforme ; il ajoute que cependant la dose administrée était fort ordinaire. De son côté, Denham affirme que, dans dix cas où le chloroforme avait été administré avant de pratiquer la version, il n’a jamais rencontré de difficulté et que même dans l’un d’eux, l’introduction de la main, d’abord inutilement tentée, fut très facile après que l’anesthésie eut été produite.

Braun, qui a expérimenté un grand nombre de fois les anesthésiques, dit très nettement que la diminution de fréquence et d’intensité des contractions ne s’observe guère que pendant les vingt premières minutes de leur administration, pour reprendre ensuite leur régularité, si toutefois l’anesthésie n’est pas poussée trop loin.

Ceux qui avec M. Simpson n’ont vu l’affaiblissement et la suspension des contractions ne se manifester que quand l’anesthésie était poussée un peu trop loin, conseillent comme le

meilleur moyen de rendre à l’utérus toute son énergie, de cesser momentanément les inhalations, pour les reprendre à dose plus modérée dès que la femme accuse de la douleur.

On se demande tout naturellement, après avoirlu lesnombreux mémoires que nous possédons sur cette question, à quoi peut tenir une si grande divergence entre les opinions d’hommes également dignes de créance.

Évidemment ces différences dans les résultats obtenus ne peuvent dépendre que d’un certain nombre de circonstances particulières dont tous les observateurs n’ont peut-être pas suffisamment tenu compte ; telles sont : le degré de l’anesthésie, les idiosyncrasies individuelles, le mode d’administration, la dose de l’agent anesthésique pour un temps donné. Enfin, de simples coïncidences méconnues, 1 epropter hoc mis à la place du posthoc . Pour M. Bouisson, il n’y a pas de doute, les résultats en apparence contradictoires s’expliquent très bien par le degré de l’anesthésie, et dépendent de l’action plus ou moins profonde de l’agent anesthésique. N’est-il pas rationnel, par exemple, dit-il, d’attribuer l’augmentation de contractilité remarquée par M. Stoltz à la stimulation produite par le premier degré de l’anesthésie, stimulation qui se communique même aux muscles de la vie organique, puisqu’on voit les battements du cœur s’accélérer? M. Stoltz lui-même prend soin de rappeler que l’éther n’avait pas plongé complètement la femme dans le sommeil de l’ivresse ; l’anesthésie était donc incomplète, et la contractilité utérine pouvait être accrue. Si l’anesthésie est poussée à un degré plus avancée, continue M. Bouisson, lasensibilité est entièrement engourdie, comme dans les faits de MM. Simpson et Paul Dubois ; mais la contractilité utérine s’exprime avec son caractère normal et agit efficacement pour expulser le fœtus. Que l’éthérisation devienne plus profonde, l’action stupéfiante s’étend jusque sur les organes internes et peut concourir à la paralysie tem-

poraire de l’utérus comme on le voit dans les observations de MM. Bouvier, Siebold et quelques autres.

Cette interprétation de M. Bouisson , toute satisfaisante qu’elle paraisse, me laisse encore des doutes sur sa valeur, surtout quand on veut lui donner une application aussi générale que le fait le savant professeur de Montpellier. Comment, en effet, par cette série d’hypothèses, se rendre compte de ce résultat presque constant de l’anesthésie, à son début , d’après presque tous les observateurs, à savoir: la diminution de fréquence et d’intensité des contractions, le ralentissement du travail? À moins qu’on ne veuille supposer que, d’emblée, la majorité des femmes sont arrivées au degré profond d’anesthésie dont parle M. Bouisson, ce qui n’est guère admissible si l’on ne multiplie à l'infini ces idyosyncrasiesqui, au contraire, sont fort heureusement assez rares. L’influence du degré de l’anesthésie ne suffit donc pas à expliquer, suivant nous, tous les résultats contradictoires que nous avons signalés.

Un fait sur lequel tous les observateurs paraissent d’accord, c’est que l’influence des anesthésiques sur la contractilité utérine n’est pas la même dans la première et dans la deuxième période du travail, avant ou après la dilatation du col. Us admettent presque tous que l’action stupéfiante se fait bien plus sentir pendant la première période que pendant la seconde.

En résumé, ce qui est ressorti bien clairement pour moi de# la lecture attentive des nombreux documents relatifs à cette question, c’est que de nouvelles recherches sont nécessaires pour pouvoir apprécier les différentes conditions qui font ainsi varier l’influence des anesthésiques sur la contractilité utérine.

Ce que je viens de dire s’applique également à la rétractilitéau sujet de laquelle les divergences ne sont pas moindres.

II. — Influence de l’anestliéslc sue ia contraction des muselcs aJMloBitinaiBX..

Sur ce point, fort heureusement, nous ne trouvons plus la même division parmi les auteurs : tous, à très peu près, s’accordent à reconnaître que les muscles abdominaux, ces adjuvants puissants de l’utérus dans la dernière partie du travail, continuent de se contracter pendant le sommeil anesthésique. Telle est l’opinion de MM. Simpson, P. Dubois, Danyau, Houzelot, Haartman, Spiergelberg, etc., etc. Quelques-uns cependant, parmi lescjuels je citerai seulement Siebold, Grenser, Scanzoni, croient avoir observé un certain degré d’amoindrissement clans leur action ; quoi qu’il en soit, je le répète, la persistance de ces contractions abdominales est généralement admise comme un fait vrai, et pour ma part, je puis affirmer l’avoir très nettement constatée un assez grand nombre de fois.

S’il avait fallu se prononc er, à priori, sur cette question, on n’aurait pas prévu ce que montre l’observation directe. Il semble, en effet, tout d’abord, qu’étant dépendante de la vie animale, l’action de ces muscles aurait dû être suspendue par l’anesthésie. 11 n'en est pourtant rien, et ce n’est pas sans un certain étonnement que les observateurs ont constaté ce fait. La physiologie nous donne cependant une explication assez plausible de cette exception apparente, et c’est M. Longet qui nous la fournit dans le mémoire lu par lui à l’Académie de médecine, le 9 février 1847.

« Au milieu, dit-il, de l’affaissement généra], du collapsus » profond dans lequel est plongé l’organisme, du danger » prochain qui le menace, une sentinelle attentive veille en- » core et protège l’animal ou l’homme, que l’éther vient de » priver de ses plus nobles attributs. Cet agent vigilant et

» protecteur, c’est l’organe premier moteur du mécanisme » respiratoire, c’est le bulbe rachidien. De lui seul dépend » l’entretien des mouvements respiratoires, la dilatation des » narines ou de la bouche, l’ouverture de la glotte, l’éléva- »tion des côtes et des épaules, la contraction du diapha- » gme et des muscles abdominaux , mais seulement comme » muscles concourant à la respiration. Or, l’effort en général, » et celui qui accompagne l’accouchement en particulier, » n’est qu’une modification, qu’un changement passager de » l’acte respiratoire : c’est un état pendant lequel doivent » énergiquement se contracter les muscles des côtes et des » épaules, le diaphragme, les muscles des parois abdomi- » nales. Puisque dans l’éthérisation, en l’absence de la volonté, » la respiration persiste dans toute son intégrité, et que le » bulbe continue d’exciter tous les muscles qui concourent » à son accomplissement, l’effet, résultant de la contraction » de ces muscles (compris les muscles abdominaux), doit » aussi, par conséquent, pouvoir se produire encore. Car, si » le plus souvent les contractions musculaires, d’où résulte » l’effort, se produisent sous l’empire de la volonté, il est » des cas où elles semblent entièrement s’y soustraire, et » c’est précisément ce qu’on observe à une certaine période » du travail de l’accouchement, dans certaines opérations de » taille et de lithotritie, où l’on voit les contractions de l’uté- » rus ou de la vessie entraîner irrésistiblement, dans leur » action, celles des muscles des parois abdominales , du dia- » phragme, etc. »

A cette explication M. Jules Roux (de Toulon) et M. Bouisson ajoutent une autre cause de la persistance des contractions des muscles abdominaux : l’action réflexe, réveillée et mise en jeu par l’irritation partie de l’utérus et du plancher périnéal. Excitation nécessaire d’ailleurs aussi pour la production de l’effort, dont il vient d’être question; on ne

comprendrait pas sans cela pourquoi la femme anesthésiée, c’est-à-dire insensible, serait sollicitée à faire effort pour expulser le fœtus. Ce qui tendrait d’ailleurs à corroborer cette manière de voir, c’est que la contraction des muscles abdominaux cesse, et ils refusent leur contingent de force à l’acte de la parturition, si l’anesthésie est assez profonde pour abolir l’action réflexe.

M. Cazeaux élève des doutes sur la réalité du fait, et à la page 1002 de son traité (5e édition) il dit : « Peut-être eût-il » été convenable, avant de chercher à expliquer la contrac- » tion des muscles abdominaux pendant le sommeil anesthé- » sique, de s’assurer si en effet la contraction de ces muscles » s’opérait réellement. Déjà dans une communication faite » en 1848, à la Société de médecine du département de la » Seine, j’avais élevé quelques doutes, et tout en accordant »que les femmes éthérisées semblaient faire quelques efforts,

» je faisais remarquer combien il était difficile de constater » si réellement la contraction des muscles antérieurs du ven- » tre avait lieu en même temps que celle de l’utérus. Pour » ma part, les observations que j’avais faites ne m’avaient »pas permis de m’assurer du fait, et rien ne me paraissait » plus difficile dans l’état de distension et de dureté du ven- » tre, que d’isoler la contraction musculaire de la contraction » utérine, et par conséquent de constater si l’organe se con- » tractait seul, ou était aidé de l’action des muscles de l’ab- » dôme n. »

D’abord je n’accorde pas qu’il soit si difficile de constater directement, par la simple inspection, ou par l’application de la main sur le ventre, la contraction des muscles abdominaux. Mais, en supposant, pour un instant, réelle cette difficulté d’observation, il est un raisonnement bien simple, à la conséquence duquel on ne peut se soustraire : à un certain moment du travail, les femmes anesthésiées font Bl. 2

des efforts évidents d’expulsion ; elles poussent , comme on dit vulgairement. Eh bien, si l’on admet qu’il y a effort de la part de ces femmes, on ne peut pas douter un seul instant de la réalité des contractions des muscles qui concourent à produire l’effort; or, les muscles abdominaux sont de ce nombre.

Mais un dernier doute s’est élevé dans l’esprit de M. Cazeaux, et il se demande, avec M Channing, si l’effort est réel ou seulement apparent. Pour M. Channing, l’opinion de MM. Simpson, P. Dubois et beaucoup d’autres, résulte, au moins dans un grand nombre de cas, d’une interprétation erronée des phénomènes de l’éthérisation pendant le travail. Les femmes semblent alors faire un effort, mais cette expression symptomatique résulte de l’embarras et de la gêne de la respiration au moment de la contraction.

Nous ne saurions pas plus accepter ce deuxième doute que le premier. Pourquoi donc cette gêne respiratoire au moment de la contraction utérine, si cette contraction n’est pas accompagnée d’un effort, c’est-à-dire d’une contraction des muscles abdominaux. En effet, la contraction utérine seule, et complètement isolée de l’effort, aurait plutôt pour résultat mécanique, surtout quand elle n’est pas douloureuse, de rendre la respiration plus facile, puisqu’en ce moment le globe utérin diminue de volume et occupe par conséquent moins de place dans la cavité abdominale.

Ainsi donc, en dernière analyse, il reste bien établi, et par l’observation directe, et par le raisonnement, que la contraction des muscles abdominaux persiste pendant le sommeil anesthésique, à la condition toutefois qu’il ne soit pas assez profond pour abolir l’action réflexe.

III. — Influence «3 e Fanestiiésic sur la résistance «Sia périnée.

Si déjà, relativement à la réalité de la contraction des muscles abdominaux, nous avons rencontré peu de dissidence* ici l’unanimité est parfaite. Chacun s’accorde à reconnaître que les tissus contractiles, du périnée sont relâchés par l’anesthésie. Beaucoup d’observateurs ajoutent même que cette influence, impossible à nier pour le périnée, s’étend aussi aux parties musculaires du conduit vulvo-vaginal : telle est en particulier l’opinion exprimée formellement par Spiegelberg, en Allemagne, Denham et Thomson en Angleterre ; on sait d’ailleurs que les résultats fournis par ces observateurs ne sont que la confirmation de ce qu’avaient annoncé MM. Simpson et P. Dubois, en février 1847.

Rien d’étonnant du reste dans cette résolution des muscles du périnée ; car, comme le fait très bien remarquer M. Longet, ils ne font pas partie de l’appareil musculaire respiratoire, comme les muscles abdominaux. Dans l’effort involontaire, comme celui qui a lieu pendant le sommeil anesthésique, le plancher musculaire du périnée se déprime sous le poids des viscères abdominaux, en ne lui opposant, surtout à l’aide de ses plans aponévrotiques, qu’une force d’inertie.

Faut-il conclure de là, comme on l’a fait trop rapidement, que les déchirures du périnée seront pour cela facilement et presque toujours évitées; je n’en crois rien, et ceux qui partageraient encore une pareille opinion, n’auraient, pour s’édifier à ce sujet, qu a lire la relation des faits déjà assez nombreux de déchirures du périnée survenues pendant l’accouchement, spontané ou artificiel, chez des femmes soumises à l’anesthésie : tel est, par exemple, le cas publié par M. Villeneuve (de Marseille). Gela se comprend, au reste, sans peine, quand on réfléchit à la constitution du plancher péri-

néal : les muscles en sonl bien un élément important, au point de vue de Paccouchement, mais pas à beaucoup près autant qu’on le croit généralement; car ces muscles, à la fin du travail, alors que le périnée est fortement tendu, et pour ainsi dire développé, ces muscles, dis-je, sont très mal disposés, précisément à cause de leur distension, pour sc contracter énergiquement. Mais outre les muscles, il entre dans la composition du périnée des plans fibreux, celluleux, adipeux, muqueux et cutané, qui, dans leur ensemble, offrent à chaque instant, et particulièrement aux derniers moments du travail, une résistance que ne saurait amoindrir les agents anesthésiques, à moins qu’on ne veuille admettre qu’ils en augmentent l’élasticité, ce qui est loin d’être démontré.

Outre les phénomènes physiologiques qui viennent de nous occuper et qui rentrent plus particulièrement dans l’étude de l’anesthésie obstétricale, il en est quelques autres que nous ne ferons que signaler rapidement, parce qu’ils trouvent plus naturellement leur place dans l’histoire de l’anesthésie considérée au point de vue de la physiologie générale : je veux parler des effets des agents anesthésiques, et surtout du chloroforme sur la respiration, la circulation, la température, l’action du cerveau, celle de la moelle et des centres nerveux ganglionnaires.

Au dire de M. Simpson, la respiration devient de plus en plus profonde; la circulation, au début des inhalations, s’accélère légèrement, de manière que le nombre des battements du cœur dépasse de dix à vingt le chiffre normal. Puis, si le chloroforme est continué longtemps et à large dose, il tombe de plus en plus. Dans vingt-cinq cas, Haartman a vu, sans qu’il en résultât aucun accident, le pouls tomber à quarante pulsations par minute. Dans un autre cas, Denharn observa l’intermittence des battements du cœur ; on cessa les inhalations, et tout rentra dans l’ordre. M. Simpson a vu latempé-

rature baisser quand l’anesthésie est maintenue pendant longtemps. Denham a presque toujours remarqué la dilatation des pupilles pendant la période de stupeur.

D’après Murphy, l’ordre dans lequel se manifeste l’action du chloroforme sur les fonctions vitales semble être le suivant :

1° Perte de sentiment;

2° Perte partielle du mouvement volontaire ;

3° Perte de la connaissance ;

4° Perte complète du mouvement volontaire ;

5° Piespi ration stertoreuse ;

6° Cessation des mouvements involontaires ;

7° Cessation d’action de l’utérus ;

Idem des poumons ;

Idem du cœur.