INDICATIONS

Quelles sont les circonstances dans lesquelles l’accoucheur doit avoir recours à l’anesthésie?

La réponse à cette question est très différente dans les dif-

férents pays, et dans chaque pays suivant les accoucheurs. En Angleterre, et particulièrement à Édimbourg, on pense avec M. Simpson qu’elle doit être employée dans tous les accouchements, simples et compliqués ; à Londres et à Dublin cependant, un certain nombre d’hommes considérables, parmi lesquels nous citerons Robert Lee et Montgomery, sont très éloignés d’accepter cette manière de voir. En Allemagne, les partisans exagérés du chloroforme sont moins nombreux que dans la Grande-Bretagne. En France, on le réserve généralement pour certains cas particuliers que nous indiquerons tout à l’heure avec soin. Je dois dire immédiatement que j’approuve complètement cette sage restriction et rejette, sans hésiter, l’emploi des anesthésiques dans les accouchements naturels, simples et tout à fait ordinaires, c’est-à-dire dans le plus grand nombre. Je n’ai pas besoin d’insister sur les motifs qui me semblent militer en faveur de cette manière de voir : les détails dans lesquels je suis entré plus haut, soit à propos des degrés de l’anesthésie, soit en parlant de ses différents effets sur l’économie, me dispensent d’insister plus longuement sur ce sujet. 11 suffit, ce me semble, de se rappeler que tout individu soumis aux inhalations anesthésiques est exposé à des dangers qu’il n'est pas possible de prévoir et même à la mort, pour ne pas mettre en balance de telles conséquences avec le petit avantage de supprimer ou même seulement d’atténuer une douleur, quelquefois presque nulle, le plus souvent très supportable et très bien supportée. C’est ici, en effet, qu’il ne faut pas oublier ce précepte fondamental de thérapeutique : primo non noce-re , et M. Danyau avait parfaitement raison en disant à la Société de chirurgie, dans la discussion qui s’est élevée à ce sujet : « L’anesthésie dans l’accouchement naturel simple, n’est admissible qu’à la condition d’une complète innocuité. » Or, comme on ne peut jamais être sûr d’avance de cette inno-

cuité, on ne doit pas faire courir à des femmes en pleine santé des dangers qui ne sont pas en rapport avec le soulagement qu’on se propose d’obtenir; car, je ne saurais trop le répéter, quoiqu’on fasse, pendant l’anesthésie, la question de vie ou de mort est toujours pendante : je crois donc avoir prouvé suffisamment que l’importance du but qu’on se proposerait d’atteindre ne serait nullement en rapport avec les dangers que l’on ferait courir.

Est-ce à dire pour cela que nous soyons de l’avis de Robert Lee etde Grenser (de Dresde), qui veulent rejeter complètement et toujours l’emploi de l’anesthésie dans l’art des accouchements? Évidemment non ; cette abstention absolue me semble une exagération analogue, en sens inverse, à celle des accoucheurs qui veulent l’employer constamment. Je n’ai produit, contre l’usage général du chloroforme dans les accouchements, que l’argument principal, parce que s’il est accepté, il dispense des autres qui sont encore assez nombreux. Ainsi donc, en résumé, l’anesthésie, suivant nous, doit être proscrite de la pratique des accouchements naturels et simples. Elle nous paraît, au contraire, rationnellement indiquée dans tous les cas où quelque complication vient rendre difficile, dangereux ou impossible, le travail de l’enfantement livré aux seules forces naturelles. Examinons donc un à un ces différents cas, afin de pouvoir apprécier plus sainement le degré d’utilité de l’anesthésie dans chacun d’eux.

L’anesthésie sera utile et indiquée :

1° Chez les femmes très nerveuses et très irritables, pour calmer l’agitation qui résulte quelquefois des douleurs de l’accouchement , et les troubles intellectuels qui peuvent en être la conséquence.

2° Toutes les fois que le travail se complique d’accidents douloureux étrangers à la souffrance résultant du travail luimême, comme les vomissements, les crampes, les coliques

intestinales vives, les maux de reins qui, dans quelques cas, mettent véritablement les femmes à la torture, la compression du nerf sciatique par la partie fœtale engagée dans le bassin. Une névralgie intercostale violenle, comme dans le fait rapporté par M. Liegard (de Caen). Toutes ces douleurs, qui reconnaissent une autre cause que le travail lui-même peuvent, en effet, si elles persistent, avoir pour conséquence un certain désordre, quelquefois même la suspension du travail. Le meilleur moyen de hâter l’accouchement dans ces circonstances est de supprimer la nouvelle cause de douleur.

o° L’anesthésie nous paraît encore indiquée contre la douleur qui dépend du travail lui-même, si cette douleur est trop vive et trop prolongée , sans résultat bien marqué pour l’avancement du travail.

/i° Au moment où la dilatation de l’orifice utérin se complète, les douleurs deviennent quelquefois tellement intenses et surtout sont si agaçantes pour les femmes, qu’elles peuvent être la cause occasionnelle d’attaques convulsives de différente nature chez les femmes qui y sont prédisposées. Je crois qu’alors on agirait sagement en soumettant les malades à une légère anesthésie: c’est du reste l’opinion qu’a formulée notre maître, M. Danyau, dans la discussion de la Société de chirurgie. Je désirais rappeler particulièrement cette indication, parce qu’on semble croire généralement que les douleurs de la fin du travail sont plus insupportables que celles dont nous venonsde parler, et cependant je puis affirmer qu’il n’en est rien : les premières sont, à la vérité, moins intenses, mais leur caractère est tout différent, elles ont quelque chose de tout particulièrement irritable qui fait qu’elles sont moins bien supportées par les femmes.

5° Nous arrivons maintenant aux indications les plus généralement reçues de l’anesthésie, au moins en Angleterre et en Allemagne: je veux parler de l’éclampsie et de la rétraction

spasmodique de l’utérus. Occupons-nous d’abord de la première.

A. Éclampsie. — - S’il avait fallu juger, à priori , de l'opportunité de l’anesthésie dans l’éclampsie puerpérale, on aurait certainement résolu la question par la négative, et on aurait été tout disposé àcroire ce moyen dangereux dans une maladie qui se complique si souvent de congestion cérébrale, et parfois même d’apoplexie. Mais l’expérience est venue prouver ici, une fois de plus, qu’en thérapeutique comme en beaucoup d’autres choses, le vrai n’est pas toujours vraisemblable. En effet, il résulte aujourd’hui d’un assez grand nombre d’observations, que jamais il n’a été nuisible, et que, dans quelques cas, il a été d’une utilité incontestable. À l’appui de cette proposition, que je n’aurais pas osé formuler d’une manière aussi absolue il y a quelque temps, je rapporterai quelques observations, et je ferai un très court résumé des opinions des auteurs qui se sont occupés de cette importante question.

Je citerai d’abord, parmi les observations, celle qui me paraît la plus probante. Je la dois à l’obligeance de M. Àmédée Charrier, chef de clinique d’accouchements de la Faculté, qui l’a recueillie à la Maternité sous les yeux de M. Danyau, dont il était alors l’interne.

Éclampsie . — Chloroformisation. — Succès.

N° 9. Salle Sainte-Marthe.

M...,, primipare, treize ans et demi. Tempérament lymphatique; réglée à onze ans, tous les mois, huit jours, assez abondamment. Sa grossesse n’offre rien de particulier. La malade ne peut nous donner aucun renseignement précis sur sa dernière époque.

18 novembre 1855, à 5 h. du soir, la malade se plaint de

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céphalalgie sus-orbitaire; son caractère a changé; toute la journée elle a chanté, elle a été agitée; quelques éblouissements, légère anxiété épigastrique. L’urine, expérimentée par la chaleur et l’acide nitrique, donne l/5c d’albumine. ;

On la place au n° 9 de la salle Sainte-Marthe. (Bout, d’eau de Sedlitz. Potion avec poudre de digit. 0,10.)

La malade s’endort au moment de lui faire prendre son purgatif à 6 h. 1 /4.

6 h. 1/2. Au bout d’un quart d’heure elle se réveille. Embarras de la parole, puis les yeux deviennent fixes; accès d’éclampsie qui dure une minute ; la tête s’était tournée à gauche; les oscillations des yeux ont eu lieu de droite à gauche; cyanose considérable de la face ; spume sanguinolente; stertor; insensibilité complète qui dure 5 minutes; somnolence.

Au bout de 20 minutes, l’intelligence et la sensibilité reparurent ; la malade parla distinctement.

Aucune douleur de l’abdomen.

En pratiquant le toucher, on trouve que le col est ouvert, d’une consistance normale et de la longueur de la lre phalange.

7 h. du soir. (Lav. salé; ipéca 1,50, émét. 0,05.) Vomissements assez abondants mélangés de quelques aliments; garderobes.

La malade parle très distinctement; toutes les facultés intellectuelles sont rétablies.

7 h. 5/4. Nouvel accès sans prodromes. Mouvements saccadés des membres; cyanose considérable; la sensibilité revient au bout de 10 minutes; résolution complète pendant 1/4 d’heure; agitation.

8 h. Légers mouvements des yeux ; agitation des membres.

De 8 h. 1 m. à 8 h. 5 m. Inhalations de chloroforme ; réso-

lution complète ; la respiration se régularise, devient facile, régulière.

8 h. 20 m. Nouveaux prodromes; nouvelles inhalations ; l’accès manque; stertor qui dure une 1/2 minute.

Sommeil paisible.

Le chloroforme est inhalé jusqu’à 9. h. moins le 1/4.

9 h. Je suis obligé de m’absenter pour aller tamponner une femme qui avait une épistaxis considérable ; nouvel accès bien caractérisé, une minute de durée ; 1/4- de coma, la connaissance ne revient pas.

10 h. 1/4- 4-e accès. Même accès; même durée que le précédent, le col a diminué; la tête est mobile, petite, les battements du cœur à gauche en avant. On ne peut pas avoir d’urine.

10 h. 3/4. Nouvel accès; même durée.

11. h. 20 m. , 6e accès. Chloroformisation dès la trémulation de la face; l'accès avorte , stertor de 2 minutes, respiration calme , sommeil très tranquille; le pouls se relève, régulier, 80 pulsations.

11 h. 48. m. 7e accès. Mêmes prodromes, même succès.

\ 9 nov., 12 h. 20 m. 8e accès, idem .

12 h. 40 m., 9e accès. Mêmes prodromes, même chloroformisation; la sensibilité revient ; les battements du cœur fœtal sont irréguliers.

Ih. 3/4. 10e accès. Mêmes prodromes, même arrêt de l’attaque.

2 h. 11e accès. Mêmes prodromes, idem .

2 h. 15 m. 12e accès. Mêmes prodromes, idem .

2 h. 1/2. 13e accès. Idem.

2 h. 50 m., 14e accès. Nouvel accès, idem.

3 h. 3/4. 15e accès. L’orifice utérin est dilaté, la tête est basse ; on n’entend plus les battements du cœur ; dilatation de de 10 à 12 lignes; nouvel accès. Chloroformisation, idem.

4 h. 1/4. Rupture artificielle des membranes; liquide amniotique teint de méconium ; le travail avance.

4 h. 1/2. Dilatation complète; la tête franchit l’orifice.

16e accès. Nous n’avons plus de chloroforme ; pendant

qu’on est allé cherché du chloroforme à la pharmacie, attaque bien caractérisée , une minute de durée-; coma 10 minutes; agitation très grande; quelques efforts d’expulsion; la tête est à la vulve, application de forceps.

5 h. 17e accès. Chlorof.; l’accès avorte.

6 h. 1/4. 18e accès. Idem.

6 h. 3/4- 19e accès. Idem.

La malade est toujours tenue sous l’influence anesthésique; le pouls est régulier; l’urine expérimentée donne 1/5C d’albumine.

7 h. 52 m., 20e accès. Idem.

8 h. 21e accès. L’urine expérimentée donne ^ d’albumine ; nouvelle chloroformisation , l’accès avorte; le pouls baisse. On cesse les inhalations pendant dix minutes; le pouls se relève, 90 pulsations , régulier.

1 h. 54 m. Mouvements brusques des extrémités.

22e accès. Chloroformisation, l’attaque avorte; congestion de la face : sinapismes sur l’épigastre, sur les bras ; glace sur la tête.

4 h. La malade a été assez tranquille ; quelques mouvements de la tête ; chloroformisation, l’accès manque; la sensibilité est revenue; l’intelligence est nulle; le pouls est bon, à 80 ; l’urine contient encore ^ d’albumine.

4 h. 40m., 23e accès. Chloroformisation, succès.

4 h. 50 m., 24e accès. Idem ; teinte cyanique générale; frictions froides sur tout le corps de deux heures en deux heures.

20 nov., 8 h. matin. L’urine ne contient plus qu’un 1/3e d’albumine.

3 h. 1/2 soir. La peau est chaude, le pouls à 130; frictions froides d’heure en heure.

11 h. soir. La malade semble s’éveiller, elle essaie de se tourner dans son lit; elle ouvre les yeux quand on lui parle, mais ne répond pas.

21 nov., 7 h. matin. Elle entend, elle comprend ; pouls à 100 ; café 11 5 grammes ; frictions froides ; 2 bouillons froids.

22 nov. Elle reconnaît; l’infiltration a beaucoup diminué, la face est pâle , les paupières sont toujours un peu gonflées.

10 h. Grand bain ; eile dort; pouls à 100.

23 nov. Grand bain qu’on lui donne trop chaud ; la malade se plaint de céphalalgie, tintement d’oreilles; on la recouche; accès d’éclampsie , 1/2 minute de durée ; coma de 5 minutes; l/7e d’albumine; la parole revient 20 minutes après (purgatifs).

21 nov., 10 h. matin. L’urine ne contient plus de traces d’albumine.

La malade a été de mieux en mieux et sortît très bien portante le 10 décembre 1855.

220 grammes de chloroforme ont été employés.

Rien ne manque à ce fait pour être probant; on y trouve lapreuve et la contre-épreuve de l’influence heureuse des inhalations de chloroforme pour faire avorter les accès. En effet, comme on a pu le remarquer, M. Charrier étant empêché pour un certain temps de rester auprès de la malade, on suspend les inhalations, et alors les accès convulsifs se reproduisent complets, longs et intenses, laissant entre eux un coma complet avec perte de connaissance et stertor, tandis que rien de semblable ne se produit, quand on peut faire inhaler le chloroforme dès qu’apparaissent les prodromes de l’accès. Si nous avions un grand nombre de faits de cette nature, le doute ne serait plus permis. Malheureusement, il n’en est

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pas ainsi, et ceux qu’il me reste à rappeler sont loin d’avoir la même valeur ; cependant, rapprochés de l’observation de M. Charrier, ils me paraissent avoir beaucoup plus de signification que si aucun fait de guérison bien évidemment due au chloroforme n’avait encore été observé. *

M. Danyau a obtenu un autre succès analogue au premier; les détails n’en ont malheureusement pas été recueillis. Dans deux autres cas, cette médication, qui avait été précédée de plusieurs autres, ne fut pas suivie de succès.

A côté de ces observations, il faut citer ce que dit Braun, de Vienne : « Dans le traitement médical de l’éclampsie, la » narcose chloroformique nous a donné des résultats qui dé- » passent tout ce qu'on pouvait en attendre. En effet, dans » une série de seize cas d’éclampsie traitée par chloroforme » et les acides, j’ai toujours obtenu une guérison complète.» Il est vraiment bien regrettable que l’auteur ne nous ait pas donné d’observations détaillées à la place de ce simple résumé. Voici les conseils qu’on trouve dans son livre sur le mode d’administration dans ces cas spéciaux. On fait faire les inhalations au moment où les prodromes débutent, tels que : trémulation des muscles de la face, roideur des bras. On maintient l’anesthésie jusqu’à ce que les prodromes aient disparu pour faire place à un sommeil tranquille, ce qui arrive habituellement au bout d’une minute.

S’il n’a pas été possible de couper un accès, on suspend l’administration du chloroforme pendant les convulsions et pendant le coma, afin de permettre à l’air pur de pénétrer dans les poumons.

M. Richet et M. Gros (de Sainte-Marie-aux-Mines) ont aussi eu chacun un succès dans des cas où les autres médications semblaient avoir échoué.

Dans beaucoup d’autres faits, dont le nombre ne s’élève pas à moins de quarante , les convulsions puerpérales sem-

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blent avoir été heureusement modifiées par les inhalations de chloroforme ; mais dans presque toutes ces observations on trouve que la médication a été complexe, c’est-à-dire que les saignées, les purgatifs, les révulsifs, puis le chloroforme, ont successivement été mis en usage ; aussi est-il très difficile de faire exactement la part de chacun des moyens employés.

Ces réflexions sont plus ou moins applicables aux faits de MM. Elliot, Liégard (de Caen), Macario, Sedgwick, Frémineau, Meisinger, Beatty, Dowler, Cottman, Bessems, Ilanne, Norris, Denham, Kiwisch, Scanzoni, Bonnet, Sprengler, Bouchacourt et Valleix.

Quoi qu’il en soit, je crois que toutes ces observations ont du moins le mérite de prouver que ces inhalations, loin d’être nuisibles comme on aurait pu le croire à priori , ont toujours eu un certain degré d’utilité et ont pu même, dans quelques cas, produire la guérison. Tout en reconnaissant que ces résultats, pour inspirer une pleine et entière confiance, ont besoin d’être suivis de nouvelles recherches, je crois qu’on devra dorénavant ne jamais négliger ce moyen au début des convulsions puerpérales, en lui associant, bien entendu, ceux que des circonstances particulières pouvaient indiquer,

B. — Rétraction spasmodique ou tétanos de F utérus. — De nombreux accoucheurs de tous les pays ont vanté l’heureux effet du chloroforme dans cette complication, les uns contre la rétraction spasmodique du col, comme Harnier etM. Laborie; d’autres, bien plus nombreux, contre celle du corps qui survient plus ou moins longtemps après l’écoulement du liquide amniotique, dans les présentations de l’épaule méconnues. Parmi ces derniers, il faut citer : Braun, qui dit en avoir obtenu d’excellents effets dans 11 cas de version, dont 2 n’avaient pu être opérées auparavant malgré des tentatives Bl. h %

réitérées; Meisinger, qui relate 2 cas analogues; Rawitz, qui dit l’avoir employé avec grand succès dans 30 cas, Scanzoni, Konitz, Millet et Villeneuve (de Marseille). M. Stoltz dit, au contraire, que l’anesthésie ne fait pas cesser la résistance que la matrice oppose à l’introduction de la main dans sa cavité, et ne facilite ni la version, ni l’extraction du fœtus : il rapporte à l’appui de celle opinion une observation très détaillée et très probante [Arch. àe sér., t. XIV, p. 106), Si je m’en rapportais à ce que j’ai pu voir dans la pratique de mes maîtres et dans la mienne, je formulerais une opinion identique avec celle du savant professeur de Strasbourg. Fin effet, dans tous les cas de cette espèce que j’ai pu observer à la Clinique de la Faculté, dans le service de M, P. Dubois, je n’ai jamais remarqué de modification notable imprimée à la rétraction spasmodique et tétanique de l’utérus par l’anesthésie poussée jusqu’à l’insensibilité complète ; et, dans plusieurs de ces circonstances, l’enfant étant mort depuis plus ou moins longtemps, il a fallu recourir à l’embryotomie pour pouvoir débarrasser les pauvres patientes.

La folie existant antérieurement à l’accouchement, ou se développant à ce moment, me semble encore indiquer l’emploi des anesthésiques, afin de placer les malades dans un calme qu'il serait peut-être difficile d’obtenir au moment des douleurs un peu vives. Le fait rapporté par Channing, et que nous avons relaté plus haut, vient confirmer cette manière de voir.

Enfin il y aura lieu d’administrer le chloroforme dans tous les cas où une opération notablement douloureuse deviendra nécessaire. Je dis notablement , car très fréquemment on a occasion de faire des applications de forceps, tellement simples en elles-mêmes, comme opération, qu’on peut dire qu’elles n’ajoutent absolument rien à la douleur qu’aurait éprouvée la femme si elle était accouchée spontanément. Eh bien, je crois

que pour ces cas si simples, il est à peu près inutile de soumettre la femme à l’anesthésie.

Elle sera, au contraire, très bien indiquée dans les circonstances opposées, ainsi que dans la version, l’opération césarienne, la céphalotripsie, l’embryotomie et la délivrance artificielle, qui est ordinairement une opération très douloureuse.

Dans toutes ces opérations, il ne faut guère demander au chloroforme autre chose que de plonger les femmes dans un calme et une immobilité qui rendent les manœuvres moins difficiles. J’ai suffisamment exposé les effets de l’anesthésie sur les contractions utérines physiologiques et morbides, pour ne pas revenir sur ce sujet à propos des opérations, et en particulier à propos de la version.

On a conseillé dans les applications de forceps de n’administrer le chloroforme qu’après l’introduction de l’instrument, afin que la femme puisse avertir, par ses plaintes, dans le cas où l’on aurait compris quelque partie maternelle (col, vagin) dans les cuillères de l’instrument. Je crois cette précaution inutile, quand on a celle de bien guider chaque branche sur la main opposée à celle qui l’introduit.

L’anesthésie a également été préconisée contre les tranchées utérines par MM. Houzelot etScanzoni. Pour ma part, je lui préfère infiniment le laudanum en petits lavements. Les motifs de ma préférence sont bien simples : le laudanum agit très bien, très sûrement et ne présente aucun danger ; ajoutez à cela qu’il est d’une administration bien plus facile ei qui, par cela même, peut être confiée au premier venu. Il n’en est pas de même du chloroforme ; ce dernier peut d’ailleurs, comme nous l’avons montré plus haut, exercer une certaine influence sur l’enfant, en modifiant momentanément la composition du lait.

Je ne ferai que signaler, pour être complet, l’opinion de

Scanzoni, adoptée par Spiegelberg, qui croit avoir pu prévenir, dans trois cas, des avortements et des accouchements prématurés par les inhalations anesthésiques. Je ferai, à propos de ces faits, les mêmes réflexions que pour le traitement des tranchées, et je conseillerai aussi de préférence le repos absolu et l’opium en lavement.