OBSERVATION XI

(TILLENG. — Saint-Pétersbourg Med. Wochens )

N. P., gymnasiarque, àgé de 17 ans, se tireun coup de pistolet dans la région du cœur. La balle dévie et vient se loger dans l’aisselle gauche. Amené à l’h0pital le 12 novembre 1884. Manœuvres d'extirpation de la balle sans résultat.

Le 17, nouvelle recherche du projectite. Le doigt introduit dansla plaie sent un frémissement; le bras et l'avant-bras sont cependant normaux. Immobilisation du bras au thorax jusqu'au 1er février 1885. Douleurs et crampes dans les doigts; pas d'amélioration; on décide l'extirpation.

Opération. — Dans ce but on fait une longue incision, comme pour la ligalure de laxillaire. Après avoir coupé l’aponévrose et pénétré dans la région, on constate la présence de deux veines axillaires étroitementunies à l'artère, si bien qu'on ne peut les séparer au-dessus de la fourche du médian. On commence

à les isoler au-dessus : à ce niveau on lie les branches des veines et de l'artère. Une branche, l'artère circonflexe postérieure, était excessivement élargie. A ce moment on constate encore le frémissement, le souffle et les battements. Le chirurgien se décide alors à renoncer à l'isolement des artères et des veines el à recourir à l’excision de ces vaisseaux. L'opération fut longue : on éprouva de grandes difficultés au niveau de la fourche du médian.

Suites opératoires. — Immédiatement après lopération la main était comme morte.Quatre heures après elle était encore très pâle sans être froide néanmoins. Le malade ressentait une douleur dans l’aisselle ainsi que des fourmillements dans tout le bras. Son membre lui semblait froid comme s’il était dans dé la glace. Mais il sentait encore ses doigts se mouvoir. Le calibre de la radiale se faisait sentir manifestement : naturellement pas de pouls. Enfin tous ces troubles disparurent et la guérison survint.

OBSERVATION XII (Personnelle)

(Recueillie par M. VIOLET)

Anévrysme artlérioso-veineux de l'aisselle. — Extirpation. — Guérison.

Marichy, Jean, 50 ans, entre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Joseph, le 6 août 1901. Il vient, dit-il, pour subir « l'opération de l’anévrysme » et demande à être opéré immédiatement et ce disant il montre dans son creux

Te

de l’aisselle gauche une tumeur pulsatile dont la nature ne fait aucun doute.

Interrogé sur la genèse de cette tumeur notre homme raconte qu’il ya cinq mois, au moment de partir pour le travail il avait un ciseau dans la poche intérieure de sa blouse, le tranchant tourné vers le haut. S'étant baissé pour embrasser son enfant le ciseau vint prendre point d'appui sur le gras de la cuisse et frapper par la pointe dans le creux de l’aisselle du côté gauche.

Une abondante hémorrhagie survintimmédiatement que la compression avec des linges n'arrêtait pas. Le médecin appelé appliquaune pince à forcipressure qu'il laissa à demeure pendant 48 heures. Huit jours après apparaissait exactement sous la cicatrice une tumeur animée de battements, de la grosseur d’une amande. Depuis la tumeur à constamment augmenté de volume.

Etat actuel. — On constate dans l’aisselle, fortement appliquée contre le milieu du bord inférieur du grand ‘pectoral une tumeur faisant saillie sous la peau du volume d'un œuf. On sent cette tumeur assez profondément dans l’aisselle. Ce qui frappe tout d’abord ce sont les battements dont elle est animée. Mobile partout ailleurs, la peau est adhérente à la tumeur en son pôle. À ce niveau d’ailleurs on constale une petite cicatrice rouge, trace de la blessure.

A la palpation, le bras rapproché du tronc, la tumeur présente des battements synchrones aux battements artériels, un mouvement d'expansion très net, et un frémissement vibratoire très sensible à la main y

Et

exerçant une légère pression, mais dès que la pression devient forte, ce thrill disparait.

Par une progression lente et progressive on arrive à faire disparaître plus dela moitié de la tumeur ; toutefois à mesure que la tumeur se réduit les battements sont plus énergiquement perçus et on à la sensation d'une certaine résistance.

Le bras étant élevé à plus de l'angle droit on voit la tumeur plus nettement détachée, ses battements paraissent plus forts ainsi que le mouvement d'expansion : mais dans cette position le {hrill a disparu. À ce moment là aussi l’auscultation ne permet d'entendre qu’un seul souffle systolique intense, alors que si l’on laisse retomber le bras le long du corps le souffle devient continu avec renforcement systolique.

Le pouls radial de ce même côté est petit et nettement en retard sur celui du côté droit.

Les veines superficielles du bras et du coude sont dilatées et en les regardant à jour frisant on peut les voir animées de légers battements synchrones à ceux du pouls, battements qui disparaissent dans la position horizontale du bras.

in faisant glisser la peau el l'aponévrose superficielle sur les plans profonds de manière à comprimer l'artère humérale au niveau de sa portion moyenne on remarque, le bras étant abaissé le long du corps, que les pulsations deviennent plus évidentes dans la veine céphalique et dans les veines du pli du coude, sans que la tumeur paraisse augmenter de volume, et le bras étant horizontal que ces pulsations dans les veines cessent mais que l'anévrysme augmente sensi-

Pr

blement de volume et se durcit sous le doigt de l'observateur.

Tout lavant-bras de ce côté est œdématié d'un œdème diffus, profond, résistant, ne gardant pas l'empreinte des doigts, mais contribuant à l'augmentation notable du bras. La mensuration pratiquée circulairement à 10 centimètres de l’épicondyle révèle en effet un centimètre et demi en faveur du côté gauche.

La force est diminuée surtout du côté des doigts et de la main. Tout le bras d’ailleurs du malade est comme engourdi. Les troubles trophiques y sont peu marqués. Sudation constante, sensation de froid et coloration un peu plus foncée des téguments de ce côté, en particulier au dos de la main.

Sensibilité complète.

Anésthésie le long de la face interne de l'avant-bras et de la main. Hyperesthésie au niveau des deux derniers doigts.

Le malade n’a jamais cessé de travailler. Les mouvements de son épaule sont libres. Depuis un mois seulement il est gêné par ces douleurs irradiées à la face interne du bras et jusque dans le petit doigt, et par la diminuation de la force de son pouce et de sa main gauche. Enfin on lui à expliqué que cette poche contenait du sang et pouvait se rompre d’un moment à l'autre. Toutefois on l’avertit du danger de cette intervention qu'il accepte.

Etaë général bon.

Rien au cœur.

Ni albumine, ni sucre dans les urines.

Of

On décide l’extirpation. Le 13 août, l'opération est pratiquée par MM. Albertin et Durand.

Anesthésie à l’éther.

On commence par placer sur la sous-clavière, en dehors des scalènes un fil d'attente qu’on pourra serrer en cas de besoin. On aborde ensuite la poche anévrysmale par une incision parallèle au bord inférieur du grand pectoral avec une encoche en conservant le pôle de la tumeur. La dissection est assez facile avec le doigt et les ciseaux courbes.

La face antérieure puis la face postérieure sont tour à tour désséquées. La poche apparait alors boudinée, d'environ 8 centimètres de long sur 5 de large, assez largement pédiculée. À la face antérieure et supérieure c'est-à-dire en amont, on arrive assez facilement sur l'artère qui est dénudée, liée, puis sectionnée entre deux ligatures. On fait de même pour la veine. Puis on passe à la face inférieure et postérieure et là, c’est-àdire en aval, on cherche à nouveau l’artère et la veine. Chemin faisant, on dissèque le cubital et le brachial cutané interne qui sont compris dans la gangue anévrysmale. La section des vaisseaux dévient alors facile.

Toutefois, après cette quadruple ligature, la tumeur continue à battre. Continuant à dissèquer et à libérer de près la poche, afin d'éviter toute lésion nerveuse, à la suite d'un coup de ciseau un jet de sang sort d’un côté de la section ; de l’autre le sang s'écoule en bavant: par ce dernier orifice la poche se vide.

De chaque côté une pince est placée. De ces deux pinces, l’une reste dans la plaie où elle sera remplacée

es

par un fil; l'autre vient avec la tumeur aux trois quarts distendue.

La tumeur enlevée. on se repère, on s'assure de la parfaite siccité des moignons artériels et veineux.

Drainage et suture.

Le fil d'attente au niveau de la sous-clavière est retiré et la plaie fermée.

Le malade est remporté dans son lit. Les bouillottes sont placées à la face antérieure et postérieure de lavant-bras. Le pouls n’est plus percu à la radiale ni à l’'humérale au pli du coude.

Examen de la tumeur : la poche anévrysmale n'est qu'aux trois quarts remplie. Elle est piriforme à petite extrémité vers les vaisseaux. A l’incision, il s’en écoule un bon verre à bordeaux de sang sans aucun caillot. Les parois en sont épaisses. On reconnaît à l'extrémité de la tumeur l'artère et la veine accolées en canon de fusil. Malheureusement, l'incision de la poche au lieu d'être conduite parallèlement aux vaisseaux de manière à respecter ceux-ci et à les mettre en évidence, à été conduite perpendiculairement aux vaisseaux et les a intéressés, si bien qu'il est difficile de bien repérer leurs rapports avec la poche anévrysmale.

Toutefois l'artère et la veine étant accolées en canon de fusil, on remarque sur leur paroi commune une perforation.

D’autre part, avec la sonde cannelée, on retrouve l'orifice du vaisseau artériel sectionné en dernier lieu venant s'ouvrir sur le côté interne du sac.

Suites opératoires simples. Pas de température. Réunion par première intention. Aucune complication à

signaler si ce n’est une brülure de la face interne de l'avant-bras ayant intéressé les téguments jusqu'au derme dans le territoire d'anesthésie précédemment signalé et dont la guérison retarda de quelques jours le départ du malade.

La sensibilité revient dans les territoires du brachial cutané interne et du cubital. Les phénomènes parétiques se sont amendés. Le pouls n'est toujours pas revenu à la radiale et à l'humérale.

Le 6 septembre, le malade demande à partir quoique sa brülure ne soit pas entièrement cicatrisée. La pulsation n’est toujours pas revenue dans l'humérale et la radiale. L'œdème à totalement disparu.

Le 10 février, M. le docteur Dupuy nous écrit que le malade va tres bien et a repris ses travaux des champs à l’arrivée. Le pouls radial est très faiblement perçu.

Dans Lous les cas il y à eu un traumatisme au début. Sur les 159 cas d'anévrysmes artérioso-veineux recueillis par Bramann (Archi. für Klin. Chir., 33, Bd. 1886) neuf fois la communication se fit spontanément entre laveine et un anévrysme artériel persistant.

Depuis, Pluyette (Revue de Chirurgie, 1886) en a rapporté un nouveau cas. À l’aisselle rien d’analogue à signaler pour les anévrysmes artériels de l'axillaire. Dans deux cas d'anévrysmes de l'artère axillaire que nous avons rapportés précédemment, cas de Raw et de Bardeleben, la veine était si intimement comprise dans la gangue de la poche artérielle qu'on fut obligé de la réséquer. On comprend en effet que dans un ca analogue un anévrysme arlérioso-veineux puisse se créer sans le secours d'un traumatisme. D'ordinaire