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c’est à la suite d’une plaie de l'artère et de la veine axillaire par un instrument piquant (Larrey, Legouest, Combalat, Reclus) un couteau (Bergmann), un ciseau (obs. pers.). par un coup de feu, chevrotine(Dupuytren), balle (Tilline, Kanaak, Bardeleben).'

Ces premiers symptômes de l’'anévrysme peuvent apparaitre à une disiance variable du traumatisme, dix-neuf ans après chez le malade de Reclus, huit jours chez le nôtre. Le volume de la tumeur est variable depuis la grosseur d’une noix (Kanaak), d’un œuf de pigeon (Bardeleben, Reclus), d’un œuf de poule(Rothetansky), jusqu'à une grosse poire (obs. pers.). Dans notre cas le développement à été rapide.

Delbet insiste sur cette prompte augmentation des anévrysmes de l’aisselle, eu égard à l'abondance du tissu cellulaire à ce niveau.

Quant aux signes cliniques de l'anévrysme artériosoveineux, ils n’offrent rien ici de particulier. La lecture de nos observations est assez démonstrative à cet égard. Nous voudrions seulement insister sur trois points : l’un qui est spécial à notre cas, les deux autres, qui nous paraissent plus importants, d'où dérivent, à notre avis, l'indication thérapeutique.

Chez notre malade, le bras étant horizontal, la tumeur présentait les signes d’un anévrysme exclusivement artériel. À ce moment, la communication de la veine avec la poche devait s'oblitérer. Cliniquement, cette démonstration ne faisait aucun doute. Le thrill et le souffle continu disparaissaient; la compression de l'artère au-dessous.de la tumeur exagérait le pouls veineux d’une facon très nette, le bras retombant nalu-

rellement le long du corps; ce pouls veineux disparaissait, au contraire, dans la position horizontale du bras. Le poids de la tumeur conduit-elle la veine audessous de l'orifice supérieur de la poche? Hypothèse peu vraisemblable, puisque, cliniquement, on ne constatait pas de stase dans les veines brachiales dans cette position. S’agissait-il d’une communication longitudinale de la veine, s’oblitérant dans l'extension à la facon d'une boutonnière, par suite de la tension de ses lèvres, c’est là une hypothèse que n’a pas permis de vérifier l'examen de la pièce.

Les deux autres points sur lesquels nous insisterons sont les suivants :

1° Les connexions de la poche anévrysmale avec les perfs du plexus brachial dans le creux de laisselle, avec le médian un peu plus bas. Chez notre malade, c’est le cubital et le brachial cutané interne qui avaient été englobés par la tumeur. Il en était de même dans le cas de Bergmann, si bien que ce chirurgien, en les voyant si détériorés, crult ausssi bien faire de les reséquer que de chercher à les disséquer. Douleurs dans le bras et l’'avant-bras, crampes dans les doigts, sans paralysies musculaires, anesthésie dans le territoire correspondant. Il est certain que les parois de la poche anévrysmale, dans le second cas, ont à supporter une pression moins forte que dans le premier; que Panévrysme artériel comporte un pronostic peu grave. Aussi est-on toujours étonné de lire qu'à un moment donné on avait érigé en méthode thérapeutique la transformalion d'un anévrysme artériosoveineux en anévrysme artériel.

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Le malade de Roketansky n'aurait pas vécu trentetrois ans avec un anévrysme artériel de l’axillaire. Toutefois, Delbet à pu réunir huit cas de rupture d’anévrysme artérioso-veineux et dix-huit cas d’évolution assez rapide pour faire craindre une rupture prochaine.

Troubles trophiques concomitants, tel est le bilan de la Compression nerveuse par l'anévrysme.

Enfin, de par la seule communication artérielle et veineuse, le régime de circulation du membre est entièrement modifié. La veine, en communication directe avec l'anévrysme, s’artérialise, ainsi que tous les affluents directs de ce tronc principal. Chez notre malade, le sang pénétrait dans la basilique, où il déterminait la production d’une onde assez marquée. Le retour du sang devait se faire surtout par la veine céphalique intacte. Toutefois, au niveau du pli du coude, des anastomoses de ces deux veines cardinales du bras, l'onde artérielle arrivée par la basilique devait gêner passablement la marche du sang veineux. Il ne faut pas dire, comme Tavenard, que le membre recoit consécutivement, à l’existence de la fistule artérioso-veineuse, un mélange de sang artériel et veineux. Bramann à bien montré (loco cilato) qu'étant donné les pressions existantes dans une artère, la veine de même nom, si on faisait communiquer les deux vaisseaux, le sang ne pouvait que passer de l'artère dans la veine. Mais la résultante de ce régime circuiatoire, c’est la gêne du retour du sang veineux, la stase, l’œdème d’un côté, c'est la diminution de la ration de sang artériel des muscles dans la profon-

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deur:, la non utilisation d'une portion de sang artériel, qui doit reprendre le courant veineux avant son arrivée aux capillaires. Toute cette question du mode de circulation dans un membre portant à un de ses points une fistule artério-veineuse est très mal étudiée. Bien des recherches seraient encore à faire sur les modifications apportées à ce système vasculaire par l'existence d’une communication de ce genre artérioveineuse. Quoi qu’il en soit, cliniquement, ainsi que l'a bien montré Henry, c'est à l’affaiblissement musculaire considérable, en même temps qu'à une augmentalion dystrophique du volume des os, des muscles, de la peau et de ses annexes à l’état éléphantiasique du membre, qu'aboutit cette lésion.

Chez le malade de Bergmann la tuméfaction du bras atteint dès la quatorzième semaine des proportions énormes ; sa Circonférence à la main atteint 3 centimètres et à la partie inférieure du bras 6 de plus qu'au côté opposé. La peau est froide et quelque peu eyanosée dans la région de la main et du poignet. La sensibilité de la main et des doigts est diminuée ; dans la région du nerf cubital elle est complètement abolie. La main gauche serre avec beaucoup moins de force que la droite. Le malade se plaint d’un sentiment de grande faiblesse et de lourdeur dans le bras et est incapable de se livrer à tout travail fatiguant.

Le malade de Reclus, le notre offrent à peu près les mêmes troubles fonctionnels.

Le malade de Knaak se plaint de ce que son bras est devenu complètement inutile. Chez celui de Roke-