OBSERVATION I

Adèle R..., née à Strasbourg, exerçant la profession de femme de ménage, entre à l'hôpital le 20 février 1863, et est couchée au lit n°9 de la salle 33, service de M. le professeur Hirrz.

C’est une femme de 34 ans, d'apparence forte, d'une constitution primitivement bonne, d’un tempérament lymphatico-sanguin. Peau fine, yeux bleus, cheveux blonds, tous les attributs de la diathèse rhumatismale.

Elle est affectée d’une surdité assez prononcée, et $ans qu’on puisse savoir l’étiologie de cette infirmité ; cependant, une personne de sa connaissance la fait remonter à 4 ans, lors de ses couches. Elle n’est pas mariée : il y a 4 ans, elle a eu un enfant qui est mort; elle a toujours été exactement réglée ; jamais de perte de sang, de douleurs abdominales, de crampes dans les reins.

Il y a 4 semaines, elle se refroidit, et les règles tardèrent à s’établir : elle les provoqua artificiellement par une application de ventouses scarifiées à la face interne des cuisses; néanmoins, son état de faiblesse et de prostration ne firent qu'augmenter. #

Elle dut s’aliter, et au bout de trois semaines, elle se décida à entrer au service de M. le professeur Hirrz, alors suppléé par M. le professeur agrégé Fezrz.

Etat actuel. 20 Février. — Face pâle, légèrement colorée aux pommettes : aspect fébrile ; pourtant les phénomènes actuels n’ont pas l’air de dépendre de la fièvre. D'ailleurs, la face n’est pas vultueuse, les veinules sont dilatées, ce qui tient à un état naturel constitutionnel ou à une maladie de cœur. Muqueuses assez décolorées. Toux ressemblant à la toux hystérique. Pas de crachats, ce qui confirme l’idée de toux nerveuse.

() Nous avons jugé à propos, vu l'importance, la rareté du fait et les particularités curieuses qu'il présente, de le consigner tout au long, avec les détails les plus circonstanciés. L'observation clinique de notre ami et collègue le docteur Srrauss, alors interne du service, a été, à cet effet, notablement amplifiée et complétée par nos notes personnelles.

Un signe concomitant de cette toux consiste en des douleurs, point de côté, comme le dit la malade. Elle crie quand on tâte les espaces intercostaux du côté gauche : du reste, elle pleure avec une facilité extrême. Elle est couverte d’une sueur moite; ce n’est pas une sueur fébrile, elle semble plutôt tenir à un état nerveux.

Elle se plaint d’une violente douleur abdominale : le ventre est élevé, légèrement tympanitique, mais sensible à la pression, surtout dans la région utéro-ovarique. Elle attend ses règles dans 8 jours. Les organes génitaux externes ne présentent rien de particulier à un examen superficiel.

Pas de phénomènes cachectiques. Le toucher et la palpation démontrent l’état de vacuité de l’utérus, et ne révèlent aucune tumeur péri ou rétro-utérine.

Selles quotidiennes, normales : langue blanchâtre, anorexie.

T. le 20 au soir, 370,8, p. 112.

Prescription : Cataplasme sur le ventre. Lavement émollient.

21 Février. — Le ventre est moins élevé, mais encore douloureux à la pression : on ne songe pas à faire un pli à la peau pour voir si la douleur est préabdominale.

On porte un premier diagnostic d'irritation péritonéale, suite de rétention menstruelle, de nervosisme tenant à la congestion ovarique.

La malade a dans la journée deux selles diarrhéiques : les douleurs tonnes se dissipent, et l'élévation du ventre diminue notablement.

Le soir, 369,5, p. 98.

22 Février. — T. 36°, p. 98. La malade tousse : elle ne crache rien. Quelques sibilances disséminées.

Le soir, mouvement fébrile intense, 399, p. 410. La douleur abdominale a complétement disparue, mais la malade frisonne, transpire abondamment et est trèsagitée.

23 Février. — T. 38°, p. 95. La toux continue. L’auscultation ne donne rien; on remarque, toutefois, en percutant, une hypéresthésie considérable de la paroi thoracique droite, et on détermine, en pressant le long du trajet des nerfs intercostaux, les points douloureux signalés par Vazceix. La malade avait eu, du reste, à plusieurs reprises, des douleurs aux côtes, au genou droit, au tronc, à la région précordiale.

À l’auscultation du cœur, souffle doux à la base, au premier temps, ne se propageant pas dans les carotides.

Le tracé sphygmographique donne un pouls fébrile.

M. Feurz modifie alors son diagnostic et songe à une :

Anémie caractérisée par une hypéresthésie cutanée, les troubles de la menstruation et un souffle à la base.

Quant à la fièvre, il l'explique par une complication d'intoxication paludéenne

gr mn attian

(la malade demeurait au rez-de-chaussée, dans une rue humide de Strasbourg), et il prescrit :

Sulfate de quinine 05,75 à prendre dans la journée. 24 Février. — T. 37°, p. 80. Le soir, 382,8, p. 98. La quinine est continuée. La douleur intercostale a complétement disparu.

25 Février. — T, 38°, p. 90. Le soir, 382,4, p. 90.

26 Février. — M. le professeur Hirrz reprend le service. Il met la malade en observation. Le matin, 39°, p. 92.

La malade se plaint de douleurs articulaires au genou droût + rougeur, nl épanchement). Le soir, 39°, p. 85.

27 Février. — T. 370,4, p. 120.

Le cœur est soumis à un examen plus approfondi. Choc renforcé. Pointe à la place normale. Pas de matité exagérée en étendue. Les pulsations, quoique d’un rhythme normal, ont une vive impulsion. Souffle rude, râpeux, aux deux temps, ne se propageant pas dans les carotides. Celles-ci battent avec une violence extrême et soulèvent toute la peau de la région sus-claviculaire simulant le pouls veineux.

Le pouls de la radiale présente, au tracé du sphygmographe, un dicrotisme très-remarquable, et qui est l’exagération de ce qu’on remarque dans la fièvre typhoïde.

La malade est dans une grande prostration : yeux fermés, décubitus dorsal, ventre boufli, anorexie. Elle a des sueurs profuses, elle gémit et se plaint d’oppression et de palpitations. Les lèvres sont légèrement cyanosées

Les douleurs abdominales, intercostales et articulaires ont disparu.

L'examen physique du cœur donne, avec la présence de cette fièvre qu'aucune autre lésion n’explique, l’idée d’une endo ou d’une péricardite.

Ces douleurs, si intenses et si fugaces dans l’abdomen, le thorax, les articulations, l’habitus de la malade, amènent M. le professeur Hrrrz à attribuer tous ces symptômes à une diathèse rhumatismale, dont la localisation se serait faite vers le cœur.

Aussi pose-t-il le diagnostic d’endo ou de péricardite rhumatismale.

L’expectation est encore continuée. Le soir, 38° de température et 128 pulsations.

28 Février. — T. 39°, p. 117. Persistance des mêmes phénomènes. Le soufile à double courant et les palpitations existent. Il y a donc évidemment un rapport entre ce bruit cardiaque, le mouvement fébrile et les troubles de circulation; en d’autres termes, c’est une endocardite rhumatismale. La cyanose est plus prononcée, et l’asystolie s’accentue.

On prescrit :

Vésicatoire volant dans la région du cœur.

Herbe deidicitale ME 05,60 Eau, AMONT ME 260 Ml OP AOC SITO DE VAS ODA SE RP nt) A prendre par cuillerées d'heure en heure.

La digitaie est administrée, tant pour combattre la fièvre que pour ralentir les mouvements du cœur. | Le soir, 370,6, p. 130.

29 Février. — 399, p. 416. Toute la potion a été prise, sans causer de vomissements. On continue la deuxième potion.

Le soir, 130 pulsations, 390.

1e Mars. — 37,8, 115. La malade prend 3 cuillerées d’une 3° potion ; elle vomit et on suspend. Le soir, la malade est en moiteur. 38°, 410.

2 Mars. — Lors de la visite, léger collapsus. 115 pulsations, 38°,2, Vin de Malaga. La réaction s'opère rapidement, et à la fin de la visite, on note 37,8 de température. d

L'auscultation du cœur dévoile des changements importants : le bruit de souffle a disparu ; les pulsations sont régulières, mais précipitées et violentes et à caractère métallique. La matité précordiale est légèrement augmentée ; on se demande si le souffle n’était pas péricardique, et s’il n’a pas disparu, grâce à une recrudescence de lépanchement. :

Le soir, 310,6, 122.

3 Mars. — 3%, 50 respirations par minute, 440 pulsations. Dyspnée, cyanose de la face ; tête brûlante, pupille non dilatée. Le tracé sphygmographique marque un dicrotisme prononcé comme dans les fièvres graves.

Facies légèrement thyphoïde. — La malade ne répond pas; coma, délire tranquille. Matité précordiale toujours augmentée. Persistance de l’absence du bruit de souffle. À la partie postérieure des 2 poumons, râles crépitants fins, secs; à gauche, un peu de souffle et de matité.

On pense, soit à une de ces pneumonies rhumatismales, récemment encore décrites par Hayem, soit encore à des embolies des artères bronchiques.

C'est une pneumonie probablement centrale. Quelle est la cause de cette aggravation ? Elle a pris 2 notions de digitale : les phénomènes n’ont pas été influencés par elle. Le pouls a monté ainsi que la température, sauf bier matin, où il y avaitun instant 350,2. La pneumonie ne peut pas être considérée comme la cause de cette aggravation. C’est probablement dans le principe rhumatismal qu’il faut la chercher. Ce n’est pas l’endocardite elle-même, cer les soufiles n’ont pas augmenté.

Est-ce une embolie ? de la myocardite ?

Le pouls est dicrote dans la myocardite comme dans les fièvres graves,

paree que la contraction est diminuée et le cœur se rattrape par Ja fréquence des battements.

2e Vésicatoire volant. On prescrit, en outre, à titre d’antirhumatismal et de médicament cardiaque: vin de colchique, 20 gouttes, à répéter toutesles3 heures. Le soir, 382,4, 116, 45 respirations. Ne se plaint pas du ventre. À eu 2 selles involontaires, diarrhéiques. Urines également involontaires. On suspend les gouttes.

4 Mars. — k4 respirations, 37°,8, 106 pulsations.

Le râle crépitant et le souffle ont disparu dans la poitrine et sont remplacés par du râle sous-crépitant de retour. On prescrit : applications répétées de ventouses sèches (toutes les 4 heures).

Vin de colchique, 15 gouttes à titre d’antiphlogistique, frictions avec 4 grammes d’onguent napolitain, 2 fois par jour, dans les aisselles et à la face interne des cuisses.

Au cœur, vers la base, on note un choc violent, et au 1% temps, bruit de souffle partiel, rude, râpeux, lié au péricarde. La main, appliquée sur la région précordiale, perçoit en quelque sorte ce frottement : c’est une espèce de frémissement cataira. Il y a, plus tard, un bruit de souffle double, facile à entendre vers la partie interne de la base du cœur. Ce souflle disparaît un instant pour reparaître ensuite : il est inconstant. 4

Le soir, 38°, 108, 48 resp.

5 Mars. — Elle a eu 6 selles involontaires. Elle a essayé de quitter le lit. La pupille est dilatée. Délire tranquille. Le poumon est libre, sauf quelques rares crépitations. Le souffle du cœur au premier temps persiste et se montre plus rude.

Dans la nuit, la malade se plaint de douleurs abdominales ; le râle trachéal s'établit, le refroidissement arrive, et elle meurt dans la somnolence à 5 heures du matin.

Autopsie faite 30 heures après la mort.

Cadavre assez infiltré ; face bouflie : l'impression des doigts au niveau des malléoles persiste.

Au niveau du pli de l’aîne droite, traces de bubons suppurés ; à ja grande lèvre droite, cicatrices de chancres simples.

À l'ouverture du thorax, on trouve le péricarde distendu par une collection liquide. Il présente la forme classique de la gibecière à base inférieure; l’extrémité gauche touche presque la paroi costale, dont elle est séparée par une lame mince du poumon; l'extrémité droite dépasse de deux travers de doigt le bord droit du sternum. Les dimensions trinsverseles sont de 2 décimètres, la hauteur de 42 centimètres.

À T'incision du péricerde, il s'écoule environ 300 grammes d’un liquide citrin, parfaitement fluide, ne renfermant aucun flocon fibrineux. La surface tant pariétale que viscérale de la séreuse est parfaitement lisse, et n’a donc pu donner naissance à un bruit de frottement.

Le cœur est notablement augmenté de volume, il est hypertrophié : les veines cardiaques, qui rampent à sa surface, sont dilatées. L’incision du ventricule droit, pratiquée par M. le professeur agrégé Aronssonn, donne des résultats inattendus.

A l’union du ventricule et de l’oreillette, immédiatement au-dessus des insertions de la valvule trieuspide, on aperçoit, sur la paroi interauriculaire, une tumeur bosselée, nettement pédiculée, un véritable chou-fleur, de coloration grisûtre et, par places, jaunûtre.

Ce polype, comme l’appelaient les anciens, fait irruption dans le ventricule droil; à la partie inféro-externe, il présente une face nettement coupée, à arêtes vives, une vraie surface d’arrachement.

Sa consistance est dure, à certains endroits comme cartilagineuse.

M. Fezrz, par une dissection fine, a trouvé un petit trajet fistuleux, commençant dans l'aorte, immédiatement au-dessus d’une des valvules sygmoïdes, et pénétrant dans l’intérieur de la tumeur. Il en conclut à un anévrysme primitif de l’aorte, ayant usé et perforé la paroi de l'oreillette droite, et devenu un mandrin, sur lequel la fibrine s’est précipitée.

L'examen histologique d’un fragment de la tumeur démontre qu’elle est formée de couches successives de fibrine, dont les centrales sont jaunes et en train de se décomposer en un détritus graisseux.

Les couches périphériques sont dans un étatregressif moins avancé; on y trouve des globules blancs et des débris de globules rouges.

Le cœur gauche est laissé intact. Nulle part d’adhérôme artériel (la malade n’a que 34 aus).

Poumons. — Ils sont parfaitement rétractés et ne présentent aucune adhérence. Un peu de liquide dans la cavité pleurale. Quelques vésicules d’emphysème au sommet.

A leur surface extérieure, on trouve par place de petits foyers couleur hortensia, analogues à des foyers apoplectiques; pas de crépitation à ce niveau.

A l’incision, on trouve, en disséquant l'artère pulmonaire et ses branches : dans le poumon droit et au lobe supérieur, un premier caillot fibrineux, à arêtes parfaitement nettes, à cheval sur la trifurcation d’une artère. Le cône d’infarctus est très-distinct.

De pareils embolus et des foyers d'infaretus semblables se trouvent, mais plus petits, dans le lobe moyen et inférieur du même poumon, ainsi que dans le poumon gauche.

Les bouchons fibrineux présentent, à l’examen histologique, identiquement la même composition que le grand polype du cœur.

Abdomen. — Traces d’une vieille péritonite. Adhérences nombreuses. Sérosité analogue à celle du péricarde et très-abondante. Sa présence s'explique par la gêne de la circulation centrale et de la respiration. La même chose explique l'æœdème des extrémités inférieures.

Foie. — Sa surface convexe adhère complétement au diaphragme. Du reste, le foie est trouvé normal à l'examen histologique.

Rate. — Volumineuse, mais non ramollie. Elle présente quelques taches laiteuses. Sa structure a pareillement été trouvée normale.

Utérus sain, ainsi que ses annexes.

Reins normaux.

Cerveau pâle, anémique ; beaucoup de liquide dans le tissu sous-arachnoïdien et les ventricules.

Dissection de la pièce.

Un stylet introduit par l'aorte, immédiatement au-dessus des valvules sygmoïdes, pénètre dans un canal qui traverse l’axe de la tumeur. Une incision, intéressant à la fois la tumeur et l'aorte, fait voir clairement que le point de départ de cette prétendue végétation est dans la niche formée par une des valvules sygmoides, celle du côté droit. En effet, si en cet endroit de l’oreillette droite on perce la paroi, on reconnaît sa minceur et on arrive sur la valvule sygmoïde droite. C’est un doigt de gant anévrysmatique de l'aorte, ayant décollé les insertions à bords dentelés de cette artère sur le cercle fibreux du cœur (Gerpy), perforé l'oreillette, juste au-dessus de la vaivule auriculo-ventriculaire.

Ce doigt de gant, sur lequel la fibrine s’est précipitée, présente, comme nous l'avons dit, un canal lisse, persistant et présentant tout à fait le poli de la séreuse.

Les valvules aortiques sont calcifiées, dures, et probablement insuffisantes.

Le myocarde, examiné au microscope, est normal.

Les liquides péricardique et péritonéal, examinés pareillement, n’offrent ni traces de fibrine, ni globules de pus; quelques rares cellules pavimenteuses mécaniquement détachées de la séreuse.

Conclusion.

Il n’y a donc pas eu là d’endocardite végétante droite, les lésions inflammatoires du cœur droit étant extrêmement rares chez l’adulte, aussi rares qu’elles sont fréquentes chez le fœtus.

Il y a eu maladie primitive de l'aorte, dont un anévrysme, faisant irruption

dans le cœur droit, y a joué le rôle de corps étranger, sur lequel la fibrine s’est déposée mécaniquement, et non par un processus inflammatoire.

Quant à la fièvre de la malade (qui était de forme typhoïde, notons-le), elle est due, non à une endocardite, mais à un mélange avec le sang de débris fibrineux en décomposition et aux complications pulmopaires., Elle est morte de pyémie (dans le sens de Vircnow) et d’abcès métastatiques du poumon.

On comprend les phases de la maladie de cette femme. À son entrée, on avait diagnostiqué une chloro-anémie. La maladie a commencé par faiblesses, palpitations, dyspnée; alors la tumeur commençait à se former.

On a trouvé un souffle tantôt simple au premier temps, tantôt double, tantôt manquant; soulèvement du coup à chaque systole.

Le souffle n’était pas constant. On voit que cela peut arriver lors même qu’une cause organique le produit; ce qui est contraire à ce qu’on pense aujourd’hui.

Quand cette femme est entrée, elle ne paraissait pas très-malade. On avait admis une endocardite, mais avec pronostic favorable.

L'état fébrile et les palpitations ont fait administrer deux potions de digitale. Mais les symptômes se sont aggravés; on a eu ceux de l’asphyxie, oppression extrême, turgescence violacée de la face, semi-coma, accélération du pouls. Points prneumoniques.

Alors on prononça le mot d’embolies. En effet, c’est alors que se sont détachés les fragments du champignon qu’on a trouvés dans les ramifications pulmonaires, On peut dire que ce sont ces embolies qui ont amené la mort par asphyxie.