CHAPITRE HN

Considérations pathogéniques, étiologiques, anatomiques et pathologiques sur l'observation précédente et sur les embolies pulmonaires.

2 La pièce que nous venons de décrire longuement présente une te importance, qui repose sur l’ enseignement q que l’on en peut retirer, et sur sa coïncidence avec les idées toutes nouvelles qui ont transformé un un chapitre er entier de la théorie des métastases, et éclairé

d’une vive lumière, tout l'ensemble des maladies du cœur et spécialement de l’endocardite,

Avant la mort de la malade, on avait posé la question de savoir à quel genre de maladie on avait affaire, et on s'était accordé à conclure que c'était une endocardite, qui avait consécutivement déterminé des embolies pulmonaires. On pensait alors que l’on pouvait localiser la lésion dans le cœur gauche, puisque c’est plutôt là que dans le cœur droit que se fait l'irritation de l’endocarde. Seulement il était difficile alors d'y rattacher les phénomènes pulmonaires, vu qu'il fallait admettre qu'ils étaient dus à des thromboses venues de plus ou moins lom. Be sorte que, en face du cadavre, on avait légèrement modifié le siége probable de l’endocardite, en la plaçant du côté du cœur droit. En dehors de cela, 1l n'y à pas eu de modifications dans le diagnostic.

On avait pensé, puisque des douleurs rhumatismales s'étaient présentées, que l’on pouvait trouver quelque rapport entre ces douleurs et l’endocardite. On n’était pas alors renseigné sur les antécé- . dents encore incomplétement connus de cette malade : ce que l’on savait, c’est que sa maladie, non-seulement n’était pas aiguë, mais même était légèrement chronique ; enfin que, dans tous les cas, ce n'était pas une suite de rhumatisme articulaire aigu.

On a vu par l'observation précédente comment se comportait le champignon placé dans l'oreillette droite, et bouchant l'ouverture du ventricule correspondant.

Les premières divisions de l'artère pulmonaire sont vides; ce n’est que dans les dermières divisions que l’on commence à trouver les embolies dont nous avons parlé.

Le poumon présente, quand on l’examime attentivement, des noyaux fibrineux disséminés, autour desquels s’est fait un arrêt dans le cours du sang. Ces noyaux fibrineux se reconnaissent aisément, quand on fait une incision, et l’on voit très-bien qu'ils sont, jusqu'à un certain point, adhérents aux vaisseaux.

La plus remarquable de ces embolies est celle qui est arrêtée dans la cinquième ou sixième division de l'artère pulmonaire. Ce qu'elle

a de plus remarquable, c’est que l’on voit qu’elle est évidemment un morceau détaché du champignon, situé dans l'oreillette, et qui présente une espèce de surface d’arrachement.

Du reste, il y a identité complète de consistance, de forme et de couleur. Quelques-unes des divisions de l'artère pulmonaire se trouvent injectées par de la matière fibrineuse, absolument comme dans les injections cadavériques.

Donc, comme processus, rien ne fut jamais plus clair. Il y a donc là un corps fibrineux volumineux, dont quelques débris ont été lancés dans les divisions de l'artère pulmonaire pour former des embolies. Il ne faut pas se borner à ne considérer que les gros morceaux, mais 1l faut encore les supposer accompagnés d’une foule de petits débris invisibles, impalpables, mais suffisants pour arréter la circulation capillaire, pour injecter les vaisseaux et, par conséquent, produire des infarctus.

D'après la dissection délicate qu'a faite M. Ferrz, la base de l’espèce de pédicule de la tumeur est placée au-dessus d’un creux assez grand, communiquant avec l'aorte, de sorte que le centre du champignon, que l’on supposait comblé de tissu, n'est qu'une communication. Le point de départ serait la portion d’aorte accolée à la paroi auriculaire droite. |

Comment expliquer cet anévrysme de l'aorte ? Est-ce par une ulcération, une érosion endocardique, une dilatation de l’une des artères coronaires ? Dans tous les cas, les valvules sygmoides sont parfaitement saines.

Il est donc parfaitement démontré qu’une tumeur anévrysmatique s’est formée dans l'oreillette droite, a fini par se désagréger et par envoyer des embolies, qui ont pénétré jusque dans les plus petites divisions de l'artère pulmonaire.

Accessoirement, 1l nous faut rechercher s'il y a d’autres éléments . qui peuvent entrer dans le fait de la mort de la malade.

Et d’abord, y at-il eu péricardite? Non, d’après l’autopsie, au-

tant que l’on à pu juger. Il n'y avait pas là de rougeur sous-séreuse, de rugosités plus ou moins distinctes, de ces flocons fibrineux qui caractérisent si bien l’inflammation du péricarde, de fausses membranes, ni surtout de pus. On n’a rien trouvé d’anormal dans la substance musculaire du cœur. Cette exsudation du péricarde, relatée dans l’observation, n’était donc pas due à une inflammation, c'était une simple exsudation séreuse. Il y en avait une semblable dans le péritoine, et la quantité de liquide en peut être évaluée à deux litres et demi. Il s'était amassé en grande quantité au niveau du petit bassin. Il était citrin et ne contenait aucun élément inflammatoire.

Quant à s’en expliquer la nature, il n’y a qu'à considérer qu'il s’est fait là une gène de la circulation centrale, une stase sanguine dans le système veineux, aboutissant à l'oreillette droite, et par suite une exsudation à la surface des organes. De ce genre est l’hydropéricarde observée, et l’&dème des membres inférieurs appartient au même ordre d'idées.

Il se présente encore d’autres questions, qu'il faut essayer de résoudre : nous avons à faire quelques déductions seméiotiques.

On comprend aisément les phases de la maladie. On avait d’abord donné cette femme pour une femme chloro-anémique. Elle avait alors des palpitations, depuis longtemps jointes à de l'oppression. Elle ne présentait pas, à son entrée, de phénomènes du côté de la cireula-

tion, mais, enfin, 1l y avait des palpitations avec une fièvre alors

inexplicable.

Donc : 1° comme PREMIÈRE PHASE, palpitations assez vives. Elles étaient dues à la présence de la tumeur qui gênait considérablement la contraction de l'oreillette.

En examinant plus attentivement le cœur, on percevait du sou/fle, qui tantôt était simple et'au premier temps, et tantôt était double. Ce qui était beaucoup plus frappant, c'était une espèce de soulèvement presque total de la paroi du cœur. Il existait aussi une sorte

de pouls veineux que l’on avait attribué, dès le principe, à une pulsation exagérée des carotides.

Ce qu'il faut remarquer à cette occasion, c’est que les phénomènes d’auscultation étaient de nature intermittente et que lesouffle n'existait pas toujours. D'où cette conclusion qu’il faut se rappeler toutes les fois que l’on a affaire à une maladie du cœur un peu bizarre: c'est que, quand même il existe une cause organique, le souffle déterminé par elle peut être passager.

C'est ainsi que, dans le cas particulier de cette endocardite, on a eu des phénomènes passagers, malgré la permanence de la lésion.

C'est facile à comprendre : le souffle était dù à la présence de la tumeur dans l'orifice aur. ventric., et selon qu'elle était plus ou moins engagée dans cet orifice, 1l y avait là des conditions de gêne ou de facilité qui pouvaient en modifier le timbre, le rhythme ou même l'existence.

2 Deuxième puase. Elle date du moment où les phénomènes se sont aggravés. Lorsque cette femme fut admise dans la salle, elle n'avait pas l’air dangereusement malade. On ne pensait pas à un danger aussi imminent, malgré la présence des embolies que l’on avait diagnostiquées. C’est à cette époque, en raison de la rapidité du pouls et aussi de l’état fébrile menaçant, que l'on administra la digitale. À la fin de la deuxième potion, survint tout à coup une grande aggravation. Mais il n'y avait là aucun des phénomènes qui sont d'ordinaire la suite de l'administration de cemédicament:il n'y avait ni ralentissement du pouls, ni diminution de la température: c'étaient, au contraire, des phénomènes d’asphyrie.

Tout à coup, cette femme qui était dans un état relativement satisfaisant, fut prise d’une extrême oppression avec turgescence violacée de la face, semi-coma, accélération de la circulation, (p. 140), et palpitations énormes. Le cœur semblait se tordre sous la main, suivant l'expression de M. le professeur Hrrrz.

En même temps, en examinant le poumon, on constata, À côté

de la bronchite, les signes pathognomoniques d’une pneumonie qui avait donc marché avec une grande rapidité. Le mot embolie fut alors prononcé, et; en effet, toutes les circonstances portaient à pencher de ce côté. Cette pneumonie était caractérisée par un souffle fort peu prononcé, mais 1l y avait une foule de petites créprtations qui rappelaient d’une facon extraordinaire les fausses pneumonies ou carnifications pulmonaires.

En conséquence, il est plus que probable qu’au moment où est survenue chez cette malade cette aggravation extraordinaire des symptômes, il s'était détaché du champignon central, le gros débris que nous avons trouvé dans l’une des divisions de l'artère pulmonaire.

Cette femme portait depuis longtemps déjà cette tumeur dans

l'oreillette. Elle ne déterminait alors que des phénomènes cardiaques, etpuis c’est au moment précisé tout à l'heure qu'ils se sont aggravés par le détachement du morceau migrateur qui est allé se perdre dans le poumon.

C'est pour cela que l’on jnt dire que cette femme est morte d’asphyxie et non du cœur. Et ici, il y à encore un caractère qui permet d’exclure l'atteinte du myocarde. En effet, ce cœur était dans un état de surexcitation extrême et battait vivement, violemment : de plus, un état de vibration particulier, compréhensible maintenant, s’y montrait. La myocardite, au contraire, exclut toute idée de ces divers phénomènes.

En résumé, il est facile de se rendre compte de l’ensemble de ce qui s’est passé.

D'abord, développement lent d'une tumeur, dont on ne connait pas l'étiologie : on ne peut pas non plus fixer le point d’origine des phénomènes cardiaques.

Ensuite, palpitations augmentées, peut-être sous l'influence d’une cause rhumatismale, gène dans la cireulation, retour probable du sang à travers l’orifice aur. ventric. droit, refoulement sur les veines

jugulaires, enfin, pouls veineux; voilà les phénomènes de cette époque.

Puis, oblitération et comme hépatisation du poumon, par suite de débris arrachés à la tumeur, venant former des embolies, et, par suite, des infarctus.

Voilà donc la démonstration clinique des faits observés chez cette malade ; c’est, en même temps, la démonstration des idées primitivement émises par VrrcHow, et qui sont maintenant admises par tout le monde.

$. Ainsi, cette végétation de l'oreillette droite n’est pas un fruit de l'inflammation proliférante, mais provient d’un autre ordre de lésions. Quelle pouvait être cette lésion?

En observant le point de départ d’où sortait cette végétation, et d’un autre côté le point par où elle passait dans l’aorte, on vit que ce n’était ni une lésion des artères coronaires, qui étaient intactes, ni un de ces anévrysmes partiels du cœur, qui aurait, par voisinage, entouré l'oreillette et surgi à sa surface. D'un autre côté, l'ouverture de la tumeur correspondait à un creux valvulaire, point de départ du canal que nous avons décrit, et sur lequel nous reviendrons.

M. le professeur HirTz fit préparer un cœur intact, et rappela, à cet effet, les notions d'anatomie de l’aorte ascendante, pour bien faire comprendre cette disposition.

On sait qu'à sa naissance, l'aorte présente trois ampoules ou dilatations partielles qui correspondent aux valvules : l’une, située à droite, correspond particulièrement à l'oreillette droite: l’autre est à gauche et en rapport avec l'artère pulmonaire; la troisième, en avant des deux autres, est libre de toute communication.

Ces ampoules portent le nom de Sinus de Valsalva; elles existent toujours et n’ont rien de commun avec la dilatation de la crosse, sénile (grand sinus de l'aorte), produite par l'impulsion du sang sur des parois qui ont perdu leur élasticité.

De plus, dans sa portion péricardique, l'aorte présente une partie

verticale qui est située entre l’infundibulum du ventricule droit qui se trouve en avant et la croise perpendiculairement, et les oreillettes qui lui forment une sorte d'enveloppe en arrière : à droite, elle est en rapport avec l'espèce de gouttière qui sépare l’infundibulum de l'orifice auriculo-ventriculaire droit et qui est oblique lui-même: à gauche, avec le tronc de l'artère pulmonaire qui la contourne en pas de vis.

En outre, si on ouvre l'aorte à sa naissance, on observe trois niches correspondant aux valvules sigmoides : ce sont ces sinus décrits plus haut. La niche de la partie postérieure offre une ouverture à l’état normal, c'est la coronaire droite ou postérieure; la niche du côté externe et gauche, une ouverture semblable, correspondant à la coronaire gauche ou antérieure ; la niche interne ne présente rien.

C’est à ce point que s’est établie cette ouverture de communication qui à déterminé à la surface de l'oreillette droite cette petite tumeur.

En examinant le mode d'insertion de l'aorte sur le ventricule, on voit qu'elle y adhère par un amincissement formant des arcades de tissu fibreux de telle facon que l'intersection de ces arcades est beaucoup moins pourvue de tissu fibreux que le corps de l'aorte. Cet amincissement est considérable relativement au reste de la paroi. C'est d’une de ces arcades que part cette ouverture pathologique qui communique avec l'oreillette. Done, il est infiniment probable qu'une éraillure s’est faite sur ce disque normalement affaibli : la membrane interne de l'aorte s’y est introduite sous l'influence de la pression sanguine au moment de la systole ; d’où anévrysme faux primitif qui surgit comme un doigt de gant à la surface de l’oreillette. On comprend par suite le mécanisme de la production. La tumeur a érodé les tissus, s’est soulevée à la surface de l'oreillette et puis il s’y est déposé des concrétions fibrineuses. Effet ordinaire de ‘toutes les saillies, de tous les obstacles ralentissant le cours du : sang : il s'y dépose de la fibrine.

On s'explique comment des morceaux se sont détachés à un moment donné pour former des embolies. Examinées histologiquement, elles se sont montrées être de la fibrine pure à tous les degrés d'ancienneté, les unes récentes, les autres ayant subi la dégénérescence régressive. La base de la tumeur était ouverte, d’où il suit que le sang artériel était en communication avec l'oreillette droite ; seulement peu de sang artériel y pouvait passer, parce que les parois étant obliques, la pression sanguine les accolait l’une à l’autre, par le même mécanisme absolument que pour le trou de Botal.

Embolies.

$. Cette question des embolies est assez interessante pour que nous nous y arrêtions encore un moment.

Nous n’en exposerons ni l'historique, ni la pathogénie : cela à été fait de main de maître par M. le professeur agrégé Fezrz et par M. le professeur SCHUIZENBERGER ; nous ne nous ocCcuperons que de l'explication qu’elles réclament pour le fait présent.

On sait que des poussières de charbon, des morceaux de fibrine, de moëlle de sureau, des grains de plomb, etc., introduits et poussés par une canule dans la veine jugulaire, passent dans la veine cave supérieure et parviennent ainsi dans l'oreillette droite : le passage qui leur est offert est si large que ces corps étrangers arrivent au ventricule droit. Une fois là, ils ne trouvent pour partir qu'un seul vaisseau: c’est l'artère pulmonaire, dans laquelle ils s’introduisent forcément, ainsi que dans ses grosses et petites branches.

Donc ces corps étrangers, que l’on a mis mécaniquement dans le sang du cœur droit, seront, à un moment donné, dans un vaisseau dont le diamètre sera plus étroit que le leur. Ce vaisseau sera plein, et si l’on suppose tous les vaisseaux pleins, il est évident qu'on aura

une suppression brusque de la cireulation pulmonaire, une suppression complète dans l'apport du sang. Or, toutes les fois qu’on le fait, on tue l'individu par asphyæe.

En effet, dans le poumon, il faut deux choses : l’air et le sang ; ce sont les deux facteurs qui se combinent dans la fonction vitale, qui est l’hématose. Et, toutes les fois que l’un des facteurs est supprimé, air ou sang, le résultat sera le même : au point de vue de la physiologie pathologique, l'individu périra. Notre femme n’est pas immédiatement morte asphyxiée, parce qu'il n’y avait pas assez d’artérioles oblitérées. Ce dernier effet ne s’est produit qu'au bout d’un certain temps. Il y a d’abord des lésions. Dans le cas présent, quelles sont-elles ?

Derrière les artères, où 1l y a des bouchons emboliques, on voit que l’oblitération est complète. Voilà ce qui se produit dans le poumon. |

Autour de l'endroit où se trouvent ces bouchons il y a une place rouge, une couenne plus ou moins dense qui la sépare. A la section elle est colorée, et cette couenne, qui forme l’auréole de l’embolie, c’est l’infarctus.

Cet infarctus n’est autre chose qu'une pneumonie éliminatrice, qui s'établit dans la partie, ou bien c'est le résultat de la rupture des vaisseaux : de là hémorrhagie intra-parenchymenteuse. Pour savoir comment cela se produit, il n’y a qu à se rappeler comment ces corps étrangers se comportent. Aussitôt qu'ils rencontrent une bifurcation artérielle, ils s'arrêtent: derrière eux sé fera une colonne sanguine correspondante aux collatérales voisines. Par cette colonne se feront des pressions très-fortes, à cause du sang qui afflue : on ne peut mieux comparer cette action qu'à celle du coin que la hache enfonce à coups répétés et de plus en plus profondément dans un tronc d'arbre.

Par conséquent, si les vaisseaux sont assez fins, on pense combien vite viendra la rupture, à cause de la pression qui distend les vaisseaux.

C’est ce qui arrive précisement : de là, hémorrhagie intersticielle intra-pulmonaife. C'est 1à l'explication du changement de couleur, de densité et de tout ce qui fait ressembler l’infarctus à l’hépatisation. La fin de l’embolie est celle de toutes les apoplexies ; ou bien il y a ramollissement, ou bien suppuration (abcès métastatiques). Enfin, de petites cavernes se forment, et l’on a sous les yeux des infarctus au premier degré.

Le point de départ ne pouvait donc être que du côté du cœur droit : c’est ainsi qu'à la clinique on chercha de ce côté, à cause de la cyanose, de l'oppression, etc... Si cela füt venu du cœur gauche, les symptômes eussent été bien différents.

Ainsi, M. Fecrz n’a jamais pu produire d’abcès, en injectant des poussières aussi tenues que possible dans le cœur gauche, par les carotides. Quand il y en a, ils proviennent du cœur droit.

On a trouvé un champignon très-gros dans l'oreillette droite : il mettait sa tête dans le ventricule, gênant ainsi la fonction de la valvule. Donc, toutes les fois qu’elle fonctionnait, elle ne se fermait pas, mais restait entr'ouverte: on le voyait facilement en mettant les choses dans leur état normal. Ainsi, 1l devait y avoir des lésions considérables du cœur droit: le sang ne pouvait en sortir à cause du bouchon. Ce corps était stratifié : or, qu'est-ce qui peut se détacher ainsi par couches, si ce n’est la fibrine ?

La couleur le faisait bien prévoir, mais le signe de stratification est encore meilleur. Ce champignon est plus ou moins vieux, car il est friable.

Une autre preuve, c’est la preuve parfaite des morceaux trouvés dans le poumon. A la surface du champignon sont des fragments semblables aux embolies.

Donc la source des embolies est le es on le comprend parfaitement. Toutes les fois qu'il se dépose de la fibrine, il y a obstacle dans le vaisseau, ou bien le sang est altéré, comme cela arrive dans certains cas, les cachexies par exemple. Ici, la lé-

sion du sang n’était pas admissible, vu la marche de la maladie, car la femme se portait très-bien un mois auparavant. Dans ce cas, il y eùt eu des coagulums autre part qu'au cœur.

Donc, le champignon était dû à une cause locale qui était un arrêt de circulation.

Toutes les fois, en effet, que l’on place dans le sang, d’une façon ou d’une autre, quelque chose (athérome, fil, bout d’une épingle, etc.) qui l'empêche de cireuler librement, il s’y dépose de la fibrine.

Il se passe là l’analogue de ce qui advient quand une sonde reste longtemps dans la vessie : les sels calcaires de l'urine s’y concrétionnent.

Donc, l'idée à élucider était celle-ci : Quel était le corps étranger qui avait produit ce dépôt sur un point si localisé ?

Il pouvait y avoir eu endocardite, qui aurait produit des aspérités sur certains points de la surface interne de l'endocarde, et ces aspérités ‘auraient déterminé la précipitation de la fibrine, en agissant comme corps étranger, d'où tumeur, etc.

Pour vérifier cette opinion, il n’y avait qu’à chercher le pédicule ; or, en soulevant en masse la tumeur, on vit qu'elle tenait quelque part. Le pédicule était gros et il fut fendu. Il y avait là une petite excavation de la paroi; cette excavation n’était pas semblable à la tumeur; elle allait d’un côté dans le polype et le sac était vide. Or, un champignon creux comme celui-ci devait avoir des parois : la première peut être l'aorte; on la fendit, et en mettant dans le canal une sonde cannelée, on vit qu’il y avait un passage entre elle et le pédicule ; d’où, anévrysme de l'aorte. On pouvait cependant croire que c'était une coronaire dilatée; or, l’orifice des deux coronaires était normal et ce fut derrière la valvule médiane qu’on trouva celui du petit anévrysme.

Donc, c'est la paroi artérielle elle-même qui est refoulée; l’anévrysme est venu bomber contre l'oreillette droite; la fibrine s'y est précipitée pour produire le polype.

le

On ne peut savoir comment l'affection s’est produite. Si nous avions trouvé des athéromes, il nous serait facile d'imaginer que sur un point la dépression s’est faite et que l’ondée sanguine l’a augmentée. Mais l'aorte était intacte, il faut donc croire à la possibilité d’une production anévrysmatique par un effort. Nous avons d'autant plus raison de le croire, que notre femme travaillait comme une sourde, très-ardente à la tâche, avec l'énergie que l’on sait particulière aux personnes frappées de cette infirmité. On peut croire que la pression interne sur un point normalement affecté a pu déterminer cette bizarre lésion.

Quant aux signes propres à établir le diagnostic, il est presque inutile de dire que la lésion ne pouvait jamais être reconnue ou soupconnée. Chez notre malade, M. le professeur Hrrrz avait diagnostiqué une endocardite et des embolies, et nous croyons qu’il s’est rapproché autant que possible du diagnostic réel.