OBSERVATION VU

Oblitération complète rie la veine cave supérieure.

Ls 26 décembre 1847, entre à l’Hôlel-Dieu, salle Saiute-Auue, n° 4 , la nommée 1855. — Goupil. 7

Duché, âgée dequarante-ueuf ans, mère de deux enfants, dont la vie régulière a éléd’abord celle d’une femme d’ouvrier, et depuis son veuvage ( 17 ans), celle d’une cuisinière placée dans d’assez bonnes conditions et notamment depuis douze ans, où, dans la même maison, elle a eu une cuisine bien aérée, une chambre saine et une bonne nourriture. Aussi ne signale-t-elle pour tous antécédents étrangers aux accidents de sa maladie actuelle qu’une éruption cutanée indéterminée d’une durée de trois ou quatre mois, qui aurait eu lieu il y a quinze ans, que des rhumes légers l’hiver et que des éblouissemeuts après l'usage du vin dont elle s’est depuis longtemps abstenue complètement. Elle assure positivement n’avoir eu ni fluxion de poitrine ni rhumatisme, et n’avoir éprouvé aucun étouffement jusques il y a quatre ans.

A cette époque, sans cause connue et sans qu’elle puisse accuser de son mal l’inspiration des vapeurs de charbon , sans influence appréciable sur sa respiration, elle s’aperçut d’étouffements reparaissant chaque fois qu’elle montait l'escalier. A la même époque , sans douleur et sans dérangement de la santé , se manifestèrent des vomissements glaireux revenant sans régularité à différentes heures de la journée , qui, après trois mois de durée, pendant lesquels la malade ne pouvait supporter que du café au lait, cessèrent à l’hôpital de la Charité.

Peudant les deux hivers suivants, 1844 et 1845, bien que la malade n’ait pas remarqué qu’elle fût plus enrhumée qu’autérieurement, se produisent des vomissements de sang rouge, liquide, spumeux, sans mélange d’alimeuts , succédant à de la toux et revenant surtout la nuit, quand la malade avait bien chaud. En même temps que ces hémoptysies , surviennent des épistaxis indépendantes delà menstruation qui, aussi abondante que de coutume, reste parfaitement normale jusqu’à il y a trois mois. Disparues chaque été , ces hémorrhagies ne se sont pas reproduites l’hiver dernier pendant lequel elle a pu vaquer à ses occupations, n’éprouvant que des étouffements, eu montant les escaliers surtout, mais qui ne s’accompagnaient ni de bouffissure ni d’enflure.

C’est seulement il y a un mois que la malade remarqua que sa figure, jusque-là blanche, devenait bleuâtre et violacée en même temps qu’elle se tuméfiait ; puis bientôt elle vit l’épaule droite d’abord, le bras correspondant ensuite, enfin les doigts, et ultérieurement les seins, partager celte tuméfaction qui eu quatre jours devint considérable. Sous l’influence d’une saignée , de sangsues à l’anus et d’un purgatif, la teinte cyanique de la figure ainsique la tuméfaction restée limitée aux parties supérieures sans envahir ni les jambes ni même la partie inférieure du tronc, diminuèrent, et la malade put reprendre en partie ses occupations; malgré les règles survenues le 20, après une suspension de trois mois^ elle les continua jusque il y a deux jours. Alors, sans cause connue , la face

redevint violacée, et de nouveau se tuméfia, ainsi que le bras droit, les seins et la partie supérieure du tronc , qui prirent un volume tel , que les mouvements devinrent très-pénibles; mais ils restèrent assez, faciles dans le membre supérieur gauche, pour que la malade, alitée depuis ces deux jours, ne se soit pas aperçue de la tuméfaction qu’il présente, et ne puisse préciser l’époque où elle a débuté, pour compléter l’état actuel suivant.

État actuel. La face, volumineuse, d’une teinte rosée, présente, ainsi que le cou, la partie supérieure de la poitrine, les seins, le bras droit, une tuméfaction assez considérable qui, par sa tension élastique, sa rénitence et sa dépressibilité dans un assez grand nombre de points à la pression du doigt, offre bien dessinés les caractères de l’œdème. Le membre supérieur gauche , moins tendu, moins volumineux que le droit (1 centimètre et demi de moins de circonférence), est cependant le siège d’un œdème assez bien marqué, surtout à la partie supérieure de l’avant-bras. Mais on trouve entre cet état des parties supérieures et celui des parties inférieures une différence bieu tranchée ; ainsi le ventre, bien qu’il soit assez volumineux par l’abondance du tissu adipeux, ne présente pas trace de tension ni d’infiltration œdémateuse, et les membres abdominaux également ne sont le siège d’aucun œdème.

La respiration, bien que la malade ne se plaigne ni de point de côté, ni de suffocation proprement dite, assez haute, quelquefois incomplète, est notablement accélérée (32 inspirations). Cependant la poitrine est assez sourde en arrière et en avant, à droite et à gauche. A l’auscultation, le bruit respiratoire en arrière est faible, mais normal, quelques râles sous -crépitants à la base. En avant, la respiration est faible, mais normale à gauche, presque insensible à droite.

A la partie supérieure du sternum, on trouve une matité assez notable depuis la partie supérieure jusqu’au milieu. L’application de la main ne fait pas découvrir de battements dans cette région; ceux du cœur s'entendent dans le lieu ordinaire, difficilement à cause du volume du sein, et avec un caractère un peu sourd; mais en remontant le long du sternum supérieurement, ces battements deviennent plus distincts , et vers les articulations choudro-eostales supérieures droites on entend les doubles battements du cœur assez superficiellement. Dans aucun point, il n’existe de bruit anormal ni voussures. 11 n’existe également aucune différence notable dans les pulsations des deux artères radiales (S4 pulsations ) , le pouls est assez petit et mou. A la partie supérieure du tronc, surtout à la partie antérieure de l’aisselle et partie supérieure de la poitrine, on trouve quelques veines superficielles assez dilatées. Les jugulaires, sans être apparentes, dessinent sous le doigt une corde un peu étendue.

Pas de céphalalgie ; intelligence nette ; ees trois derniers jours, tintements d\a-

reille, éblouissements ; intégrité des fonctions digestives . appétit. — Chiendent uitré ; saignée de 300 grammes.

Le 28 décembre. OEdème un peu diminué ; matité de la partie postérieure et supérieure droite de la poitrine; on entend un peu d’expiration dans une étendue de deux travers de doigt; les autres appareils sont dans le même état.

Le 31 . Ce matin à cinq heures, elle a eu un frisson violent d’une heure de durée, non suivi de chaleur ni de sueurs ; puis assoupissement et ronflement. On parvient cependant à fixer l’attention de la malade, mais ses réponses sont incohérentes , pas de délire ni d’exclamations ; la face, violacée, est très-gonflée, ainsi que les mains très-lumétiécs et violettes ; râles sibilants et ronflants. Pouls petit, et fréquent (150 pulsations).

Le 1er janvier. Dans la journée d’hier, accablement, délire fugace; le soir, l’œdème parait augmenté; la face plus bouffie, plus violacée encore; les extrémités ont une teinte violette. Dans la nuit, délire, agitation considérable, alternant avec de l'assoupissement.

Ce matin , la malade parait accablée , somnolente; délire tranquille pupilles également dilatées^ rien d’appréciable du côté delà motilité ; la face est toujours violacée, mais moins bouffie qu’hier ; les extrémités supérieures sont aussi moins tuméfiées, et ont une teinte moins foncée ; mains assez froides ; pouls radial insensible. Mort à trois heures du soir.

Âulopsie le 3 janvier, quarante et une heures après la mort.

Rigidité cadavérique très-prononcée; la face est d’une couleur rouge lie de vin ; vergelures à la face antérieure du troue , surtout au devant des aisselles sur le trajet des veines; il en existe également aux aines; rougeur violacée s’étendant jusqu’à la partie inferieure du cou.

Les parois pectorales, abdominales, sont recouvertes d’une couche énorme de tissu adipeux; des adhérences nombreuses et assez lâches unissent le poumon droit à la, plèvre ; dans la cavité pleurale droite, il existe environ un verre de sérosité qui refoule le poumon droit ; à la base du poumon ou trouve une adhérence intime et très-ancienne.

Le médiastin antérieur et le péricarde sont recouverts d’une grande quantité de graisse; immédiatement au-dessus du péricarde, on trouve une tumeur allongée, lobée, au milieu de laquelle passent les veines sous-clavière et jugulaire gauche; elle est immédiatement accolée à la crosse de l’aorte, et à la partie inférieure de la trachée-artère, longue de 7 centimètre, large de 5 centimètres, épaisse de f centimètre 3 millimètres. A sa droite, et au milieu d’un paquet de graisse, chemine la veine cave supérieure qui, comme à l’ordinaire, se bifurque

sous la clavicule; elle descend à la partie interne du poumon, entre celui-ci et l’aorte, et avant d’arriver dans l’oreillette droite, elle traverse une masse de tissu cellulaire dense , résistant , criant sous le scalpel, et intimement adhérent à la tunique externe de la veine. Après .avoir détaché le poumon, on trouve l’aorte et l’œsophage accolés ensemble et cheminant, comme dans l’état normal, à gauche de la trachée; celle-ci se bifurque comme à l’ordinaire, et dans l’angle de bifurcation, ou trouve un ganglion bronchique noirâtre, de la longueur de 4 centimètres, situé immédiatement dans l’angle de bifurcation, et accolé à la paroi inférieure de la bronche gauche; ce ganglion est mou, renferme une grande quantité de matière noire, et est très-adhérent à la bronche. La face externe de la bronche gauche, le bord externe de ce ganglion, et le point d’origine de la veine cave supérieure, sont contenus dans une masse de tissu cellulaire dense, résistant, qui fait adhérer intimement ces trois parties entre elles, de façon qu’on ne peut les détacher qu’à l’aide du scalpel. Cette masse, qui a à peu près le volume d’une uoix , est exclusivement formée de tissu cellulaire et de masse plastique.

En ouvrant la veine cave supérieure, on trouve les particularités suivantes: Du point de bifurcation de la veine cave supérieure, à son embouchure dans l’oreillette, il y a 10 centimètres ; au confluent des veines innommées, le vaisseau mesure de 4 à 5 centimètres de largeur; plus bas, il n’a que 3 centimètres, et enfin , à son embouchure dans l’oreillette, 1 centimètre l/2 ; la partie supérieure, de la veine cave, dans une étendue de 7 centimètres, est encore perméable, mais ses parois sont revêtues d’une fausse membrane dense, épaisse, intimement adhérente à la paroi veineuse, à laquelle elle donne une épaisseur de 3 à 4 millimètres ; toute cette surface interne offre une couleur rouge très-foncée. A 4 centimètres du point où la veine s’abouche dans l’oreillette, elle est complètement oblitérée par un caillot noirâtre demi-organisé, offrant encore dans sou épaisseur quelques noyaux noirâtres; ce caillot rougeâtre existe dans l’étendue de 1 ceulimètre */2; plus bas, il devient d’un blanc jaunâtre, d’une couleur analogue à celle du pus, mais avec beaucoup plus de consistance. Tous ces caillots, rouges et jaunes, sont intimement adhérents à la paroi de la veine qu’ils oblitèrent complètement jusqu’à son embouchure daus l’oreillette, ouverture qui est remplacée par un cul-de-sac. L’oreillette droite est revenue sur elle-même; elle contiendrait à peine une noix; ses parois ont une épaisseur de 3 millimètres; les origines des veines qui s’y abouchent ont les dimensions de l’état normal; le ventricule droit est contracté , ses parois ont un peu plus d’épaisseur qu’à l’état normal. Rieu de notable dans le cœur gauche.

La veine azygos chemine en sa place habituelle; elle est très-volumineuse;

dans le milieu de sou tvajet, uous trouvons qu’elle a 4 centimètres de circonférence ; à son extrémité supérieure, elle a été ouverte, et je ne puis prendre sa mesure.

Les poumons sout assez volumineux; à l’incision ils donnent issue à uue assez grande quantité de sérosité spumeuse, et légèrement sanguinoleute à la base des deux côtés. La muqueuse bronchique est uniformément rouge ; son épaisseur est en quelques points de 1 millimètre.

Cerceau. Le cuir chevelu est infiltré d’une assez grande quantité de sérosité transparente qui s’écoule à l’incision. A l’examen de la dure-mère, il s’écoule une assez grande quantité de sérosité, un verre environ; celle sérosité est assez transparente. Le cerveau est mou à l’incision, piqueté assez abondant; les ventricules sont médiocrement dilatées , et contiennent deux cuillerée de sérosité.

Abdomen. L’estomac elles intestins sont médiocrement remplis par du gaz. La muqueuse stomacale et intestinale est dans une parfaite intégrité; quelques matières fécales existent dans le gros intestin.

Dans ce fait, l'oedème, comme dans nos observations, est considérable, plus iutense au bras droit qu’au bras gauche, accompagné d’une coloration violacée, remarquable, également’ bornée à la moitié supérieure du corps, et contrastant avec l’intégrité du membre inférieur. A la fin de la vie, mêmes symptômes cérébraux; mais aussi nous ne trouvons là ni cette subite apparition de l’œdème ni ces remarquables phénomènes d’auscultation sur lesquels nous avons tant insisté. Au contraire, les battements du cœur sont réguliers, normaux, et l’observation montre, d’une manière toute particulière, que, pendant la vie, le médecin était convaincu de la non-existence d’un anévrysme ; c’est, en effet, par ces deux caractères spéciaux : apparition lente de l’œdème, absence complète des signes d’un anévrysme, que nous arrivons facilement au diagnostic de ces deux affections. Nous les retrouvons, en effet, dans la note suivante, que M. Barth présentait à la Société anatomique, en même temps qu’une oblitération de la veine cave supérieure (janvier 1853),