OBSERVATION IX

Tumeur cancéreuse du poumon droit comprimant la veine cave supérieure; œdème des parties supérieures du corps et des membres thoracique. Mort.

R..., soixante-six ans, ouvrier en allumettes chimiques, demeurant à Paris , entré le 25 mai 1852 à l’Hôtel-Dieu , salle Sainte-Madeleine, n°20; mort le 5 juin.

Le 26. Cet homme, petit, d’une maigreur très-prononcée, se plaint d’une toux qui le tourmente depuis longtemps, s’accompagne d’étouffement; en outre, il a la diarrhée depuis plus d’un mois. On ne peut obtenir d’autres renseignements à cause de sa prononciation allemande et de son peu d’intelligence.

Les deux avant-bras sont le siège d’un œdème douloureux soit spontanément, soit par la pression; cet œdème a débuté par les mains et s’étend maintenant jusqu’au coude. Également intense sur les deux faces du membre, auquel il donne une forme arrondie, il garde l’impression du doigt; la peau en ces points est d’un blanc légèrement mat. Les gros vaisseaux des bras n’offrent ni rougeur, ni induration, ni gonflement; les ganglions sus-épitrochléens et axillaires ont leur volume et leur indolence ordinaire ; les articulations de la main et du poignet sont saines.

La partie inférieure du eofi est le siège d’uu œdème semblable, plus flasque, et n’existant que dans la demi-circonférence antérieure, ce qui est explicable par la différence de tissu des deux parties ; du reste, là comme sur les membres, absence y complète de cause locale. Les veines jugulaires , les ganglions sous- maxillaires , le corps thyroïde, les veines de la face, les os, etc., n’offrent aucune trace de lésion. La face n’est pas œdématiée; mais une légère suffusion séreuse des paupières supérieures et des parties latérales des joues annonce que ces parties seront prochainement le siège de l’œdème.

Le thorax tout entier, l’abdomen, la partie postérieure du tronc, les fesses, les bourses et les membres pelviens, n’offrent pas trace d'œdème. Le malade, pressé de questions, dit que ses jambes ont été enflées, mais qu’un pédiluve aurait fait disparaître cet œdème, qui n’existe plus et ne s’est pas montré un instant jusqu’à la mort.

La poitrine présente la conformation peu marquée des poitrines emphysémateuses ; une voussure notable existe en avant et à gauche depuis la clavicule jusque vers la cinquième côte, sans saillie analogue dans le meme point à droite. En arrière, les omoplates des deux côtés paraissent soulevés par une dilatation des organes thoraciques ; mais on peut attribuer cette déformation, peu marquée d’ailleurs, à l’âge du malade, qui est un peu voûté. D’ail leurs la percussion de ces parties postérieures de la poitrine donne une sonoréité beaucoup moindre que celle qu’on obtient en avant et à gauche, dans le point cité plus haut, où le son est presque tympanique. L’auscultation donne en avant à gauche un défaut complet d’expansion pulmonaire, en arrière à droite et à gauche une expansion faible, limitée, avec des râles sous-crépitauts , nombreux , quelquefois sibilants et mêlés de gros râles muqueux. Les derniers signes de l’emphysème sont plus marqués à gauche, et surtout en avant, qu’à droite ; mais l’auscultation de la partie antérieure droite du thorax appelle surtout l’attention. Cette partie, à la percussion, est légèrement malte en haut , sous la clavicule; en descendant de cette région , et se dirigeant vers un point situé à la jonction du tiers inférieur avec le tissu moyen du sternum, la matité ne fait qu’augmenter, et de même en arrivant transversalement des parties latérales droites du sternum , à trois travers de doigt à peu près audessous de la clavicule, et limitée par une ligne courbe qui irait tomber un peu en dedans du mamelon, une surface de trois ou quatre travers de doigt carrés dans laquelle ou obtient une matité complète, matité qui va se continuer en dedans et en bas avec celle du cœur.

L’auscultation donne en haut, sous la clavicule, une expansion rude, légèrement soufflée, avec quelques gros râles muqueux ; plus bas, l'expansion pulmonaire s’efface peu à peu, et disparaît complètement vers la quatrième côte, en dedans du mamelon; en dehors, elle est médiocre, comme en haut, et mêlée de râles très-humides peu significatifs.

Le cœur est petit, à faible impulsion, sans bruits anormaux d’aucune espèce, sans irrégularité ni dans le rhythme ni dans la force d’impulsion. Le pouls est médiocre, 80 à 90.

La dyspnée est intense, surtout le soir et la nuit; mais, en dehors de celte différence d’intensité habituelle , elle n’offre ni exaspération brusque, notable ,

1855. — Goupil.

ni accès ; elle durait depuis plusieurs année*, au dire du malade, ce qui, du reste , se rapporte assez bien à l’étal emphysémateux du poumou. La toux est médiocrement fréquente, sans quintes; elle détermine une expectoration catarrhale, muqueuse, parfois (liante, avec quelques crachats formés d’un muco-pus blanchâtre.

La région des reins, explorée au palper, n’est pas douloureuse. Les urines sont rares, troubles, et précipitent en blanc par l’acide nitrique. Le malade n’a jamais eu d’hématurie. Le ventre est légèrement ballonné, sans douleurs. Une diarrhée abondante, non douloureuse, sans ténesmes., sans hémorrhagies , existe depuis plus d’un mois. Inappétence , dégoûts, ni nausées, ni vomissements. Langue large et saburrale.

L’état d’atonie des fonctions digestive et circulatoire est en rapport avec la flaccidité des tissus et la pâleur de teinte générale du malade, mais il n’y a aucuue trace, dans l’état général , d’une cachexie spéciale. — Gomme sucrée, julep gommeux ; 2 demi-lavements laudanisés; une portion.

Le 28, même état; l’œdème des avant-bras offre plus de tension, il s’élève graduellement depuis l’entrée du malade et a dépassé aujourd’hui l’arliculation du coude. L’œdème du cou est aussi plus marqué; il a envahi les parties inférieures de la face, les paupières et la région antéro-supérieure du thorax. L’abdomen et les membres inférieurs continuent d’en être exempts. Les urines sont plus rares, d’un rouge foncé; elles ont déposé pendant la nuit une matière blanchâtre, floconneuse, analogue au dépôt albumineux, mais plus blanche et plus laiteuse. Les signes stéthoscopiques n’ont pas varié, un peu de matité en arrière et en bas des deux côtés. — Même traitement.

Le 29. La diarrhée est à peu près supprimée, mais l’inappétence est complète. La dyspnée et la toux sont plus intenses, l’expectoration plus abondante et présentant les mêmes caractères. La matité signalée en avant et à droite est toujours la même, et au-dessus, dans les points où elle n’était pas dès le début, elle est plus marquée ; le souffle léger qui l’accompagnait dans les premiers jours est aussi plus intense. Les parties postérieures offrent une matité notable daus la moitié inférieure , avec un râle sous-crépilant qui annonce que l’œdème envahit la partie inférieure des deux poumons. — Gomme sucrée, potion tonique: lavements opiacés; 2 bouillons, 2 potages.

Cet état persiste et ne fait qu’augmenter pendant les jours suivants. Le 2 juin, le malade est dans la prostration, la dyspnée est des plus intenses; la toux est peu abondante, passive, l’expectoraliou insignifiante; l’œdème a envahi les bras, les épaules , le cou et toute la face ; les extrémités, surtout les mains et la face, sont légèrement cyanosées; l’œdème des poumons s’élève dans toute la

partie postérieure et sur les parties latérales; la matité de ces régions est complète et s'accompagna de gros râles muqueux, avec une expansion presque nulle; pas d’œdème des parties inférieures du tronc ni des membres inférieurs ; le pouls, qui , pendant les premiers jours, était assez résistant, est aujourd’hui fébrile, misérable, à 100, 110. — Même traitement.

Le 3 juin. L’asphyxie lente qui s’est traduite les jours précédents continue; pouls petit, à 110, 120; respiration courte, saccadée, presque stertoreuse (27 à 30 par minute). Le malade n’est plus en rapport avec le monde extérieur ; cet état sans changement dans l’œdème persiste jusqu’à la mort du malade, le 5 juin.

Autopsie faite trente-huit heures après la mort.

L’œdème décrit pendant la vie sur les membres thoraciques , la partie supérieure du thorax, sur le cou et la face, contraste avec l’état de l’abdomen , du scrotum et des membres pelviens, qui n’offrent pas trace d’infiltration.

A l’ouverture de la poitrine, on trouve dans le poumon droit, dans la partie inférieure, antérieure et interne de son lobe supérieur, une tumeur arrondie, du volume d’un œuf de poule, faisant partie, par sa face externe, du tissu pulmonaire, appuyée , par sa face inférieure, sur la bronche droite , et sur sou origine, par sa face interne, sur la terminaison de la trachée, donnant en arrière, par sa face postérieure, dans le médiaslin postérieur, et eu avant par sa face autérjeure , derrière le sternum , soulevant et repoussant, en avant et en dedans, dans une éteudue de A à 5 centimètres environ , la veine cave supérieure, qui traverse en diagonale , de bas eu haut, la partie antérieure et externe de la tumeur.

La veine cave supérieure, ainsi repoussée en avant et eu dedans, est comprimée de manière à n’offrir, à partir de 2 centimètres environ de son insertion au cœur, qu’un calibr# moitié moindre à peu près de celui qu elle offre ordinairement. Ce rétrécissement, commençant au point que je viens de dire, n’est pas tout d’abord à son maximum; il augmente peu à peu, et le calibre de la veine se rétrécit peu a peu en entonnoir jusqu’à 5 centimètres à peu près de l’origine du vaisseau où il offre à peine le calibre d’une petite plume d’oie; plus haut, audessus de la tumeur, la veine reprend son calibre normal, et reçoit les insertions des veines qui la constituent; le calibre de la veine n’est donc que rétréci ; il n’y a pas d’oblitération complète, et dans ce point rétréci elle ne contient même pas de caillots, la lumière du vaisseau est parfaitement conservée ; ses parois lisses , sans altération , à l’exception de la paroi externe qui paraît amincie et ramollie , mais sans solution de continuité, sont plissées en long par la compression et offrent la même largeur, lorsqu’on les déploie, la veine étant ouverte , que sî ce

vaisseau n’était pas comprimé ; les parois sont libres de la tumeur, qui, du reste, est très-peu consistante, et n’y adhèrent nullement, excepté en dedans.

L’insertiou de la grande veine azygos, située au-dessous du point de compression de la veine cave par la tumeur, est parfaitement libre et perméable, ce qui explique l’absence d’œdème des parties inférieures.

La tumeur est diffluente, blanchâtre, et présente tous les caractères de l’encéphaloïde ramolli; ses couches extérieures, plus deuses que les couches profondes, tranchent parfaitement avec le tissu pulmonaire environnant. Ce tissu, condensé , d’un rouge noirâtre, forme autour de la tumeur une couche de 1 centimètre environ; au delà, le tissu pulmonaire , flasque, spumeux, infiltré d’une assez grande quantité de sérosité , présente tous les caractères de l’œdème pulmonaire.

Un autre foyer cancéreux, du volume d’une grosse noix, existe en dehors, dans la partie supérieure du lobe inférieur. Ce foyer, encore consistant, homogène, d’un blanc pâle, n’offre pas le même degré de développement que le foyer précédent. Plusieurs autres petites masses cancéreuses, au nombre de sept ou huit, parsemées dans la substance du poumon gauche, présentent le volume d’une noisette pour la plupart. I n œdème considérable occupe le reste du tissu pulmonaire des deux côtés.

Les cavités pleurales des deux côtés renferment une grande quantité de sérosité cilrine, sans fausses membranes, sans traces d’inflammation de la séreuse.

Le foie présente le long de sou bord tranchant trois masses encéphaloïdes ; le tissu hépatique est réduit en un pulrilage rougeâtre, saignant, très-friable.

Les deux reins sont parsemés chacun de sept ou huit petites masses cancéreuses du volume d’un pois, quelques-unes un peu plus grosses, placées les unes dans la substance corticale ou entre cette substance et les bases des pyramides de Malpighi, les autres dans la substance tuberculeuse, entre les faisceaux des pyramides. Ces petites masses offrent divers degrés de ramollissement. Les calices des deux côtés, les deux bassinets, les uretères, la vessie, n’offrent pas de substance cancéreuse. La rate est réduite en une boue noirâtre, coulante, sans foyers cancéreux isolés.

Le cœur, petit, à parois minces et pâles, à orifices sains, est normal. L'estomac, le tube intestinal , le cerveau, ne présentent aucune lésion.

Dans ces deux faits, l’œdème s’établit lentement, peu à peu, les veines sont peu dilatées; la teinte violacée ne survient qu’après quelques jours, elle est très-faible; l’œdème à la vérité n’occupe que la

partie supérieure du corps; la percussion permet de constater une matité sous la clavicule droite au bord du sternum, mais là aucun signe stéthoscopique d’une lésion artérielle, les bruits du cœur et des gros vaisseaux complètement normaux. Nous trouvons donc encore dans ces faits un critérium sûr dans nos deux symptômes réunis : apparition brusque et rapide de l’œdème borné à la moitié supérieure du corps, et signes stéthoscopiques.

Ces derniers nous font malheureusement défaut, au moins partiellement lorsqu’un sac anévrysmal comprime la veine cave supérieure, et détermine un œdème de la partie supérieure du tronc, comme dans l’observation suivante , publiée par M. le Dr Reynaud (, Journal hebdomadaire de médecine, 1829, p. 110).