OBSERVATION X

Oblitération presque complète de la veine cave supérieure, par suite de la pression exercée sur elle par un anévrysme de l’aorte; développement d’une circulation veineuse collatérale; compression de l’une des bronches; modifications particulières de la voix ; rupture de l’aorte vers sou origine ; épanchement dr sang dans le péricarde. Mort subite.

Antoine Clieminon , couché au n° 13 de la salle Saint-Louis, y mourut dans la uuit du 26 au 27 octobre 1827. C’était pour la cinquième fois, depuis quatre ans, qu’il venait chercher des secours à l’hôpital. Autrefois soldat de marine, il avait ^joui d’une bonne santé; retiré du service, il deviut commissionnaire, et trèssouvent fut obligé de porter de lourds fardeaux. Un fait qu’il importe de noter, c’est qu’il était très-porté au coït, et que pendant longtemps il s’y livrait trois fois chaque nuit. Quatre ans auparavant, il avait éprouvé d’assez violentes palpitations vers le sein droit, et ce fut une année après qu’il entra pour la première fois à l’hôpital. J’étais alors élève externe dans le service de M. Lherminier, et j’eus occasion de l’examiner avec soin : il portait une tumeur vers le haut du sternum, que l’on regarda comme un anévrysme de l’aorte. Cette tumeur était le siège de battements très-seusibles à la main; le malade ressentait de la douleur lorsqu’on la comprimait, et l’oreille, au moyen du stéthoscope, y percevait un double battement, très-distinct de celui qui avait lieu dans la région du cœur; il resta peu de temps à l’hôpital. Revenu dans le même service, vers le mois de septembre 1827, je le reconnus facilement pour le malade chez lequel

nous avions constaté autrefois l’existence d’un anévrysme de l’aorte ; mais, chose remarquable, la tumeur, loin d’avoir fait des progrès, avait au contraire beaucoup diminué, et il ne restait plus qu’une saillie régulière, qu’on aurait pu prendre pour un léger vice de conformation du sternum ; la main ne percevait aucun battement ni bruissement. Persuadé qu’il avait existé une tumeur anévrysmale, nos recherches furent dirigées dans le but d’en découvrir les signes.

Le sternum présentait une légère voussure. La percussion donnait, dans ce point, une matité ti ès-grande ; en arrière, dans le point correspondant, le son était plus obscur qu’il ne l’est d’ordinaire. Les battements du cœur s’entendaient dans le lieu accoutumé, mais faiblement; vers la partie supérieure du sternum, un double battement se faisait aussi entendre, mais plus fort et moins éloigné des parois du thorax.

Les veines du cou étaient gonflées, la jugulaire du côté gauche offrait, à sa partie inférieure, un renflement bleuâtre, dans lequel la circulation paraissait se faire très-lentement ou même nullement. Les veines des épaules, et en particulier celles du côté droit, étaient très-développées , sinueuses; elles formaient sur les parties latérales de la poitrine, des anastomoses multipliées, auxquelles se joignaient quelques veines du bas-ventre, et en particulier l’épigastrique. C^tte circonstance nous fit penser que la circulation des parties supérieures n’avait lieu que difficilement par la veiue cave supérieure, et qu’elle s’opérait surtout au moyeu de la veine cave inférieure et de l’azygos. L’anévrysme ayant cessé de faire des progrès en avant, s’était-il développé en arrière, et la tumeur exerçait-elle une compression plus ou moins forte sur les parties environnantes ? La circonstance de cette circulation veineuse collatérale tendait à le faire croire.

Il devenait important, dans cette supposition, de constater les modifications survenues dans la résonnance de la voix, par suite de la compression de la Ira-, cbée et des bronches, modifications qui étaient très-remarquables; il existait une espèce d’égophonie très-sensible; celle-ci différait de l’égophonie ordinaire, parce qu’elle était moins saccadée, et qu’elle avait lieu plus près de la surface du thorax.

11 existait d’ailleurs une bouffissure très-marquée de la face; te malade était obligé de se tenir toujours presque assis sur son lit, couché sur le côté droit et iucliné un peu en avant. Il dormait peu, son sommeil était pénible, sa respiration ronflante ; son aspect rappelait celui d'un homme dont le cou est fortement serré; la voix était modifiée d’une manière notable. La parole était difficile quand il exerçait quelques mouvements : ainsi il ne parlait qu’avec peine lorsque ses bras étaient élevés. Une légère surdité s’était manifestée, et un léger rhume donnait lieu à une toux pénible. Le jour qui précéda sa mort, il n’offrit rien de remarquable; il mourut subitement pendant la nuit.

Autopsie.

Une tumeur du volume des deux poings existait derrière le sternum, et était adhérente à l’aorte; cette tumeur était constituée par un énorme sac anévrysmal, situé à la partie antérieure de l’aorte ascendante, avant que celle-ci ait fourni aucune branche. Le sac se couvrait en partie du péricarde, dans la cavité duquel il faisait saillie. Cinq à six onces de sang, dont la plus grande partie formait un coagulum enveloppant le cœur de toute part, étaient épanchées dans l’intérieur du péricarde. 11 était évident qu’une rupture avait eu lieu ; elle existait sur la portion du sac qui se voyait dans l’intérieur du péricarde, elle était étroite et d’environ un demi-pouce de longueur. Le cœur était déjeté à gauche, et n’avait pas augmenté de volume; mais les parois du ventricule gauche étaient notablement hypertrophies; il n’existait aucun obstacle aux orifices. La poche anévrysmale était formée par une membrane assez mince, dout la structure avait quelque analogie avec celle des artères ; cependant on pouvait voir assez distinctement, au moins dans une assez grande étendue, une délimitation précise entre le sac et le boid de la solution de continuité de l’artère. Une grande masse de fibrine, déposée par couches concentriques , existait dans la tumeur et en oblitérait en grande partie la cavité ; le coagulum qui en résultait n’était pas très-adhérent aux parois du sac, et s’en détachait avec facilité : c’était à l’endroit où la masse fibrineuse commençait à tapisser les parois du sac, qu’existait la rupture de ce dernier.

Les rapports de la tumeur étaient les suivants : en devant, son adhérence était très-grande avec le sternum qu’elle avait déprimé; sur les côtés, les poumons le recouvraient en grande partie; en bas, elle correspondait au cœur; eu haut, elle était libre et correspondait au sternum qui s’accommodait à sa convexité; eu arrière, elle comprimait un peu les artères qui partent de la crosse de l’aorte.

État de la veine cave supérieure. Située en arrière et à droite de la tumeur, elle était aplatie, et un caillot fibrineux l’obstruait en grande partie, toutefois laissant un passage pour qu’une petite colonne de sang put encore parvenir à l’oreillette droite, là où se terminait le caillot, c’est-à-dire à 1 pouce environ de sou iusertion à l’auricule, les parois de la veine étaient tellement rapprochées, qu’elles avaient contracté des adhérences, en sorte que , si l’on cherchait à introduire le manche d’un scalpel, on était arrêté par des brides qui existaient dans la presque lotalité, excepté dans un point où une sonde de femme pouvait pénétrer; ces brides n’étaient point telles que peuvent en produire des fragments de fibrine se portant d’un poiut de la paroi à l’autre : mais elle étaient très-bien organisées

et d’une texture analogue aux brides celluleuses qui unissent dans quelques circonstances le poumon à la plèvre costale.

Étal de la veine pulmonaire. Par sa position elle échappait à la compression ; dans son intérieur on ne voyait pas de caillots propres à faire penser que le passage du sang y eût été empêché d’une manière notable.

État de la l'artère pulmonaire. Celle-ci, située entre la veine cave dans le point où elle était le plus comprimée et la bronche droite, qui était aplatie dans cet endroit, avait cependant sa cavité libre; celle circonstance est importante, et semble prouver l’incompressibilité d’un gros tronc artériel dans lequel le sang est poussé avec force.

État de ta bronche droite. Celle-ci était comprimée d’une telle manière qu’elle conservait une forme aplatie lors même qu’on soulevait la tumeur anévrysmale ; les extrémités des arceaux, au lieu de se terminer à angle droit sur le tissu membraneux qui forme le paroi postérieure du conduit bronclmjue, se déjetaient en arrière et formaient eux-mèmes une partie de cette paroi postérieure; de plus, au lieu de présenter leur convexité antérieurement, ils la présentaient en sen6 inverse, en sorte que la cavité de la bronche se trouvait diminuée d’autant ; ce vice de forme des arceaux cartilagineux était accompagné de leur élargissement à un point notable.

État de ta colonne vertébrale. Au premier aspect, on eût dit qu’à droite, elle présentait une déviation assez prononcée. Le corps des vertèbres dorsales, dans les points correspondant à la tumeur, était, du côté droit, comme enfoncé; il en résultait une courbure latérale dont la concavité regardait à droite; mais celte déviation n’était qu’apparente, elle était due uniquement au refoulement des parties qui constituent le corps des vertèbres, sans que la direction de leur axe fut changée en aucune manière.

Structure du sac anévrysmal. Une coupe perpendiculaire ayaut été faite sur la tumeur, jusque dans l’intérieur du sac, on vit les objets suivants : l’aorte dilatée contribuait à former le commencement du sac; mais, à la hauteur de quelques lignes, il n’était plus possible de suivre ces tuniques dans les parois de la poche; la tunique moyenne cessait brusquement, et se continuait avec une autre membrane qui avait bien quelque apparence d’une texture semblable à la sienne, mais qui en différait cependant, et qu’il était aisé de reconnaître pour une membrane d’une nature tout à fait accidentelle. Celle-ci existait dans toute l’étendue de la poche; sa texture était fibreuse, d’un jaune grisâtre, parsemée de points d’un jaune plus prononcé, dans lesquels la structure de la membrane moyenne des artères était un peu plus marquée. En dehors, elle était doublée par du tissu cellulaire épaissi et dense, faisant suite à la gaine celluleuse de l’aorte; sa

lace interne paraissait tapissée par une membrane lisse dans tous ses points, excepté dans ceux où elle adhérait assez fortement aux couches fibrineuses contenues dans la tumeur anévrysmale.

La disposition du coagulum présentait plusieurs circonstances importantes à noter; sa quantité était telle, que le sac en était presque entièrement rempli ; il formait une espèce de demi-sphère un peu concave du côté de l’aorte, et dont les bords venaient se terminer vers le pourtour du col du sac, sans y adhérer d’une manière très-intime. Les couches de fibrine qui entraient dans sa composition étaient en moins grand nombre et beaucoup moins épaisses; leur disposition est très-remarquable ; elles formaient une série de couches concentriques, distinctes les unes des autres; non -seulement ces couches étaient ainsi disposées, mais encore leur épaisseur était à peu près la même partout; et, dans chacune, on pouvait distinguer une partie d’un blanc jaunâtre, de texture sèche, un peu filamenteuse, et rappelant, mais d’une manière éloignée, celle de la membrane moyenne des artères; l’autre, plus humide, de couleur rougeâtre; cette dernière était en même temps plus épaisse. Celle qui était la plus voisine du vaisseau était tapissée par de la fibrine à demi coagulée et encore rouge.

Les autres organes n’offrirent rien qui nous ait paru alors digne d’être noté.

Dans ce fait, les symptômes stéthoscopiques ont malheureusement été négligés ; mais quand même ils eussent été bien observés, il eut été sans doute difficile de s’appuyer sur cette distinction pour établir le diagnostic. L’existence d’un anévrysme était certaine. Comprimait-il seulement ou avait-il perforé la veine cave supérieure? La gêne de la circulation dans la partie supérieure du corps était évidente; la bouffissure toutefois n’existait qu’à la face: les veines étaient dilatées, formaient de gros cordons bleuâtres; la circulation s’y faisait très-difficilement. Ces phénomènes indiquent bien que l’obstacle à la circulation était venu lentement, peu à peu, et avait donné le temps aux vaisseaux de se distendre , et cette lenteur dans l’apparition des phénomènes, et leur intensité médiocre, opposées à leur manifestation brusque portée au maximum dès le début, semblent être les meilleurs éléments du diagnostic. De plus, si l’anévrysme se fût ouvert dans la veine cave, on aurait constaté facilement, dans ce cas, le gonflement manifeste des jugulaires à chaque 1855. — Goupil. 3

pulsation , accompagné de frémissement le long de ces vaisseaux , ce qui n’a pas eu lieu. Mais il faut bien reconnaître que ce signe n’a pas toute la valeur qu’on serait tenté de lui attribuer, car, d’un côté , l’œdème peut être assez prononcé pour empêcher de le percevoir, et, de l’autre, le rétrécissement de l’orifice auriculo-venlriculaire droit avec inocclusion de la valvule triglochine le produit presque constamment. Cette lésion à elle seule ne saurait être une cause d’erreur, puisqu’elle produit un œdème général; mais si elle venait compliquer quelque affection entraînant la compression de le veine cave supérieure, le diagnostic pourrait alors devenir extrêmement difficile, et la brusque apparition des symptômes en serait peut-être alors la seule base.

Ces pulsations des veines peuvent en effet facilement induire en erreur, et nous ne saurions en donner de meilleure preuve que l’observation suivante :