OBSERVATION II

Anévrysme spontané de l’aorte ascendante ouvert dans la veine cave supérieure, publiée par M. Cossy ( Arch . gén. de méd. , 4e série , t. 9 , p. 34 ; 1845).

La femme M..., âgée de quarante-cinq ans, d’une taille moyenne, d’une constitution assez forte, ayant les cheveux châtain foncé, les yeux bruns, les membres assez forts et l'embonpoint habituel prononcé, entra à l’hôpital Beaujon, dans la salle de M. Louis, le 27 janvier 1854.

La malade, née à Paris, l’a toujours habité, et y exerce depuis plusieurs années l’état de marchande des quatre saisons; elle n’a pas eu d’enfants, a joui autrefois, jusqu’à l’âge de trente ans environ, d’une santé robuste: elle affirme positivement n’avoir jamais eu de douleurs articulaires à aucune époque de sa vie. Depuis quatorze ans, elle éprouve des battements de cœur et un peu d’oppression. Ces accidents ne débutèrent pas tout à coup: d’abord légers, ils prirent peu à peu une intensité plus grande, et s’accompagnèrent plus tard, à une époque qui n’a pu être fixée, de battements quelquefois douloureux et siégeant vers le haut du sternum. Ces divers symptômes ont dès lors toujours persisté, mais sans nécessiter une suspension notable du travail et sans jamais s’accompagner d’œdème ni aux bras, ni aux jambes, ni à la face; l’appétit était bon habituellement, et l’embonpoint tendait à s’accroître plutôt qu’à diminuer. Les choses étaient dans cet état le 18 janvier dernier :.la malade travailla, comme à l’ordinaire, dans la journée, mangea avec appétit et se coucha à son heure habituelle. Le 19 au matin, en se réveillant, elle avait des étourdissements, la figure un peu gonflée et violette, ainsi que le bras droit. Elle se rendit aussitôt seule et à pied chez une voisine, et là, deux heures environ après son réveil, elle éprouva un étourdissement violent, tomba par terre et perdit connaissance pendant quelques minules. Quelques heures après , on pratiqua une saignée au bras qui ne fut

suivie d’aucuu soulagement. Dans la soirée, la face était énorme, les membres supérieurs gonflés, le droit plus que le gauche; il y avait de plus, dans toute la tète et surtout dans la tempe droite, un bruissement incommode. Les jours suivants, la tuméfaction des parties indiquées s’accroît toujours, et le 27 janvier, neuvième jour à dater de l’apparition de ces nouveaux accidents, la malade est amenée à l’hôpital en voiture, et se rend à pied dans les salles. La veille de l’entrée, une seconde saignée du bras avait été pratiquée, mais saus plus d’avantage que la première fois; quelques instants après l’entrée, il survient une épistaxis médiocrement abondante, qui s’arrête spontanément et qui ne s’est pas reproduite depuis.

Le 28 janvier, au matin, le décubitus est très-élevé, l’intelligence intacte, la mémoire assez bonne, mais vite fatiguée; les forces peu déprimées. La tuméfaction considérable de la face, du cou et des membres supérieurs, contraste avec l’état des parties inférieures, qui sont parfaitement à l’état normal ; la face est énorme, tendue, d’une couleur violacée intense; la peau en est fraîche, et la pression, qui est indolente, n’y laisse qu’assez difficilement l’impression du doigt; lèvres et oreilles bleues et épaisses, paupières peu gonflées; sur le front, d’assez nombreuses veines se dessinent; fréquents étourdissements, revenant surtout lorsque la malade change de position; en outre, dans toute la tète, sentiment de lensiou douloureuse et pénible, qui s’accompagne d’un bruissement continue) et incommode, surtout marqué daus la tempe et l’oreille droites, sans surdité aucune. Le cou offre aussi une coloration violacée intense, et uu gonflemeut considérable et uniforme, lequel s’étend jusque sur le haut de la poitrine, en sorte que les creux sous et post-claviculaires sont comblés et les clavicules complètement effacées. Les veines jugulaires externes, seules veines apparentes au cou, ne sont que peu saillantes et sans reflux; entiu les membres supérieurs, dans toute leur étendue, sont aussi le siège d’un œdème ferme, plus considérable, plus prouoncé au membre droiL qu’au membre gauche. Ces membres, à la surface desquels on ne voit aucune veine, sont violacés, engourdis, lourds et froids; aux mains, il existe en outre des picotements incommodes. La poitrine, large et bien conformée eu avant, n’offrant ni tumeur ni voussure appréciables, présente à chaque contraction du cœur un ébranlement manifeste, sans soulèvement notable, sans frémissement vibratoire eb aucun poiut. A la région précordiale , son mat dans une étendue assez considérable, mais qui n’a pas été rigoureusement déterminée ; la pointe du cœur bat au niveau de la septième côte ; le rhythme des battements est parfaitement régulier, l’impulsiou médiocre. Le premier bruit est remplacé ou pluLôt masqué par un bruit de souffle râpeux, fort et assez prolongé pour occuper presque tout le petit silence; le second bruit est normal, mais

ne s’aperçoit nettement qu’à la base du cœur, au voisinage de la troisième côte gauche, car à 2 ou 3 centimètres plus bas il est couvert par le bruit de râpe, et ne se perçoit plus qu’avec une difficulté extrême.

En dehors de la pointe du cœur, au voisinage d’une ligne verticale abaissée de l’aisselle gauche, on entend non-seulement le second bruit, mais encore le premier, que l’on distingue du bruit de râpe, lequel est lointain et ne semble évidemment que coïncider avec lui sans le remplacer.

Sous la clavicule gauche, le bruit anormal est faible et lointain; il est intense, au contraire, sur tonte la hauteur du sternum , devient graduellement plus fort à mesure qu’on remonte, et est à son maximum immédiatement sous l’extrémité interne de la clavicule droite. Ce point , siège de battements incommodes et qui n’offre cependant ni saillie ni frémissement vibratoire même léger, est complètement mat dans l’étendue de 5 centimètres en hauteur et autant en largeur; le bruit anormal y est superficiel, non continu, médiocrement rude, plus intense et plus prolongé que partout ailleurs : comme dans les autres points, il coïncide avec la systole ventriculaire.

Le bruit de râpe s’entend distinctement dans toute la hauteur de la poitrine, en arrière, des deux côtés ; il est au maximum d’intensité dans la fosse sous-épineuse droite, contre le rachis; enfin, derrière la clavicule droite, dans sa moitié interne, il y a un frémissement bien prononcé, que l’on retrouve encore sur le trajet des gros vaisseaux du cou du même côté, jusqu’à l’angle de la mâchoire. Au-dessus de ce point, il cesse complètement; il n’existe pas non plus sur la jugulaire externe. Ce frémissement est très-prolongé , mais non continu; il se propage de bas eu haut, coïncide avec la diastole artérielle, et au moment où il se produit , on sent très-distinctement derrière la clavicule un vaisseau qui grossit, mais qui, tout en se distendant considérablement, conserve une souplesse remarquable. Au niveau du frémissement et pendant sa durée, on entend un bruit de souffle non râpeux, éclatant, très-prolongé, mais pas continu, et sans caractère musical. Sur le côté gauche du cou, nulle trace de frémissement; ou n’v aperçoit qu’un bruit de souffle très-éloigné et très-faible.

Le pouls est régulier, à 96 ; aux radiales , il est faible, étroit , et bat en même temps et avec une égale force des deux côtés; mêmes particularités pour le pouls des fémorales.

La voix est naturelle, la toux sèche et rare, la respiration légèrement accélérée; la dyspnée, qui n’offre pas de paroxysmes, est médiocre et augmente seulement un peu par les mouvements et par la parole, qui est un peu entrecoupée. Respiration fine, vésiculaire, sans râle ; sous les clavicules, en arrière à droite, inférieurement, dans la hauteur de quatre à cinq travers de doigt, sou

mal; respiration très-faible ou nulle, avec chevrotement manifeste de la voix, dans le reste du dos et des deux côtés; percussion bien sonore, respiration vésiculaire un peu faible partout, sans râle ni bronchophonie. Au niveau de la fosse épineuse droite, le murmure respiratoire est presque dominé par le bruit de râpe, qui est là plus fort que dans le reste du dos.

Langue nette, humide, un peu violacée; très-léger appétit , soif médiocre, déglutitiou facile, ventre bien conformé et indolent'; constipation; l’urine, médiocrement abondante, est orangée, limpide, et ne précipite pas par la chaleur et l’acide nitrique. — Chiendent avec 2 gr. 00 c. de nitrate de potasse, t pot; lavements purgatifs; diète.

A dater de ce premier examen jusqu’à la mort, la malade a été examinée avec soin au moins deux fois par jour, et dans ces diverses explorations, les signes fournis par l’auscultation, la percussion et la palpation n’ont pas offert la plus légère variation : il est donc inutile d’y revenir. Quant aux autres symptômes, voici, jour par jour, les variations, d’ailleurs légères, qu’ils ont présentées.

Le soir du 28, anxiété et malaise prononcés et s’opposant à tout effort de mémoire; la face et le cou comme le malin; les membres supérieurs un peu plus gros, le droit toujours plus que le gauche; le pouls étroit, régulier, 104 à 112:

Le 29. Sommeil eutrecoupé, moins de malaise que la veille; la tension éprouvée daus toute la tète, et le bruissement qui l’accompagne et dont le maximum est toujours à droite, sont les symptômes les plus pénibles. L’œdème des parties supérieures comme hier; les veines du front et les jugulaires externes un peu plus apparentes, et sans pulsations appréciables. — Même prescription'; de plus, saignée du bras, 300 grammes.

La saignée, pratiquée au bras droit, coule en un jet très-grêle et non saccadé de sang noir; elle n’est arrêtée qu’avec quelque difficulté. Le sang présente, après repos, un caillot médiocrement consistant, sans couenne, et dont la volume est exactement double de celui de la sérosité.

Aucune amélioration, même momentanée, à la suite de la saignée. Le soir, pour la première fois, gémissements; pouls presque imperceptible aux radiales; respiration à 28, pas très-haute; extrémités inférieures toujours naturelles.

Le 30, à la visite du malin. Etat comateux depuis quelques heures, sans râle trachéal ; résolution incomplète des membres, les supérieurs toujours volumineux, froids et violacés, ainsi que le cou et la face; les veines du front plus apparentes que la veille; selles et urines involontaires; pouls radial imperceptible. On prescrit une saignée qui est pratiquée sur-le-champ; la ligature du bras rouvre la saignée de la veille, mais le sang n’en sortant que goutte à goutte, on ouvre sans ligature préalable l’une des veines du front, au niveau de la bosse frou-

taie gauche; le sang jaillit et coule abondamment, en formant un jet incomplet, offrant des saccades bien marquées, isochrones au pouls. Dès le premier jet, le sang est d’un rouge clair et contraste avec la couleur noire de celui qui suinte en même temps du bras. On retire en tout 75 grammes de sang, qui , après repos, offre en tous points les mêmes caractères que celui de la veille. Immédiatement après la saignée (dix heures du malin), la face est moins tendue, moins volumineuse, et la coloratiou violacée est remplacée aux joues par une teinte rosée ; le coma est moins profond ; l’aspersion d’eau fraîche à la figure fait ouvrir momentanément les yeux et provoque quelques mouvements, mais pas de paroles. Cependant la malade succombe deux heures après , sans avoir recouvré sa connaissance, et n’ayant eu un peu de râle trachéal que dans les derniers moments.

Ouverture du cadavre quarante-trois heures après la mort, par un temps neigeux.

Etat extérieur. Roideur universelle et médiocre; pas de traces de putréfaction; les membres supérieurs comme pendant la vie, la face notablement déluméfiée et conservant aux joues la coloration rosée des derniers moments; les veines du front affaissées, les membres inférieurs sans traces d'infiltration.

Tête. Le cuir chevelu , pas évidemment épaissi, contenant peu de sang^ une médiocre quautité de sang noir et liquide dans les sinus de la dure-mère, laquelle est saine, ainsi que l’arachnoïde et la pie-mère; celle-ci est mince et pâle, ses vaisseaux peu injectés. Circonvolutions fermes, un peu grêles, d’un gris pâle; à l’intérieur, les deux substances du cerveau partout bien consistantes, trèspàles, sans pointillé rouge; la substance blanche présente partout et. d’une manière uuiforme un léger reflet jaunâtre. A peine une cuillerée de sérosité limpide et incolore dans chacun des ventricules latéraux; cloison intacte, toile et plexus choroïdes pâles. Le cervelet, la protubérance, sains et sans congestion sanguine. Dans l’épaisseur de l’un des troncs de l’arbre de vie du lobe cérébelleux droit, la substance médullaire est d’un jaune foncé et molle, dans l'étendue de 5 millimètres; le rachis non ouvert.

Poitrine. 60 grammes environ de sérosité limpide et citrine dans le péricarde; le cœur, bien que gros, a conservé sa forme naturelle, ce qui tient à ce que l’augmentation de volume a porté également sur toutes ses parties; son tissu est rouge et ferme, et sa surface n’est recouverte que d’une mince couche de graisse sur le ventricule droit seulement; la mensuration du cœur démontre (2) que, outre une augmentation notable de la capacité de ses quatre cavités, les parois «le ces dernières sont en même temps hypertrophiées ; l’hypertrophie est médiocre aux oreillettes, plus marquée aux ventricules; au ventricule droit, elle porte spé- 1855. — Goupil. 4

cialemeut sur les colonnes charnues , au gauche, sur les parois proprement dites; les deux orifices auriculo-ventriculaires, ceux de l’aorte et de l’artère pulmonaire un peu grands, mais d’ailleurs parfaitement sains; les valvules sont toutes, sans exception, minces, transparentes, souples et suffisantes ; le trou de Botal et le canal artériel fermés; orifices des veines cave et pulmonaire parfaitement libres.

L’endocarde, mince, libre, transparent dans les ventricules, et un peu plus épais, blanchâtre et opaque dans les oreillettes; dans celles-ci, ainsi que dans le ventricule droit, quantité notable de sang noir, liquide ou en caillots, peu consistants et non adhérents; le ventricule gauche complètement vide.

Artères et veines coronaires saines et peu distendues ; un caillot noir et grêle dans l’artère pulmonaire, laquelle ne s’éloigne de l’état normal que par une trèslégère augmentation de calibre (0,n, 072 de circonférence).

La crosse de l’aorte, qui est considérablement dilatée à partir de son origine jusqu’à la naissance de la sous - clavière gauche , est un peu affaissée et comme busselée sur son bord convexe, où se voit aussi une tumeur anévrysmale, qui sera décrke tout à l’heure; à l’intérieur, la crosse aortique, à peu près vide et d’une couleur jaunâtre, est remarquable par son aspect inégal dû à de nombreuses dépressions superficielles, séparées entre elles par des espèces de crêtes ou par des îlots jaunâtres peu proéminents; on remarque encore sur cette face interne cinq ou six enfoncements larges et peu profonds, correspondant aux bosselures de la face externe, et au centre desquels les parois artérielles, amincies au point d’être demi-transparentes, u’ont que deux tiers de millimètre d’épaisseur. A ce niveau, la membrane moyenne est réduite à une lame excessivement mince ; elle est également très-mince et réduite à ses couches les plus externes, dans le reste de la crosse, où l’épaisseur, d’ailleurs très-variable, des parois (1 à 2 millim. ‘/j) est due, en très grande partie, au dépôt d’une matière jaune et friable entre les deux membranes les plus internes. Deux petites plaques osseifses se voient à la partie interne de la crosse de l’aorte où elles sont à nu par une de leurs faces au dessous de la sous clavière: l’aorte, lisse à l’intérieur, ne présente de remarquable que des points et des plaques jaunes, ces dernières légèrement saillantes, mais d’autant moins nombreuses qu’on s’approche davantage de sa bifurcation.

L’artère innomiuée, les sous-clavières et carotides primitives des deux côtés, ont un calibre régulier, des parois saines, non-amincies , et une surface interne lisse avec quelques points jaunes non saillants.

La tumeur auévrysmale, située sur le bord convexe de la portion ascendante de la crosse aortique, au-dessous de l’artère innominée , par conséquent avant l'origine de cette artère , a la forme et le volume d’un œuf de poule , et tient à

l’aorte par une espèce de collet à peine un peu rétréci , situé sur l’un des côtés de l’ovoïde qu’elle représente; elle a 55 millimètres dans son plus grand diamètre, qui est vertical , et 40 millimètres seulement dans les autres sens. Coiffée en quelque sorte par le feuillet droit du médiaslin , celte tumeur fait saillie dans la plèvre droite, et déprime, sans adhérer, la face interne du lobe supérieur du poumon. En avant, une couche mince de tissu adipeux jaunâtre la sépare de la partie supérieure du bord droit du sternum et des cartilages des deuxième et troisième côtes droites, tandis qu'en arrière elle adhère, saus intermédiaire, à la partie supérieure de la veine cave descendante Enfiu le tronc veineux brachiocéphalique gauche passe sur son extrémité supérieure, la sépare ainsi de l’artère inuominée, et vient , en arrière de celte extrémité supérieure, se réunir à celui du côté opposé. La trachée, la bronche droite, le pneumogastrique, sont à distance de la tumeur; le nerf phrénique droit, accolé à sa face externe, en suit le contour, mais n’est pas altéré. L’intérieur du sac anévrysmal est lisse, un peu ridé, d’une couleur rosée en haut, eu bas d’un rouge foncé, qui semble un résultat d’imbibilion ; on n’y trouve qu’une médiocre quantité de sang noir, liquide ou en caillots peu consistants, gelée de groseille, non fibrineux. Ce sac a deux ouvertures: l’une, très-large, à peine un peu moins grande que la circonférence maxima du sac lui-même , communique avec l’aorte à 2 centimètres de l’origine de l’artère innommée; elle est irrégulièrement ovalaire ; son grand diamètre est vertical, et sou contour, qui a t décimètre de développement, présente un bourrelet lisse et souple, rappelant assez bien le repli cutané qui borde l’hélix ; la seconde ouverture se voit vers le haut de la paroi postérieure du sac, et traverse la cloison souple et mince (0,002) formée par l’adossement et l’adhérence intime et déjà ancienne de ce sac avec la veine cave supérieure. Cette perforation, qui s’ouvre dans cette dernière veine, à 15 millimètres au-dessous de la jonction des veines inuominées, ne contient pas de sang dans sa lumière; elle est béante, irrégulièrement losangique ; elle a 9 millimètres de hauteur sur 5 de largeur; son pourtour non frangé est bordé de dentelures très-fines, formées par de très-petits bourgeons rosés; son axe est dirigé en arrière et eu haut. Au voisinage de celle ouverture, du côté de la veine comme du côté du sac, il n’existe ni érosion ni coloration anormales. Les parois du sac se composent de la membrane interne, intimement adhérente à une couche mince et souple de tissu cellulaire condensé; de plus, en avant et en dehors , ces parois sont en outre renforcées par un prolongement de la portion fibreuse du péricarde, et par la plèvre médiastine, séparés par une couche de graisse de 1 à 2 millimètres d’épaisseur. La membrane moyenne de l’aorte se termine brusquement au niveau du collet du sac ; mais ce n’est que par une dissection très-attentive, que l’on parvient à reconnaître que la membrane

interne du sac n’est que la continuation apparente et non réelle de celle de l'aorte. La veine cave supérieure 11e coutienl qu’un caillot noir, peu consistant et non adhérent; cette veine, large de 33 millimètres à l’embouchure de la grande azygos, u’eu a que 26 plus haut, au niveau de sa perforation; partout sa surface interne est lusse et pâle.

Les veines suivantes , tronc veineux innomiué droit, sous-clavière et jugulaire interne du même côté, sont très dilatées et présentent un épaississement léger, mais rendu bieu évident par la comparaison avec les veiues correspondantes du côté gauche, lesquelles 11e s’éloignent pas de l’état normal.

Les veines dilatées sont lisses et pâles à l’intérieur, à l’exception de la veine innommée droite, qui est finement chagrinée dans l’étendue de 1 centimètre carré; on dirait des grains d’un sable fin brillant et transparent, adhérent à la membrane interne qui, à ce niveau , a sa coloration naturelle.

Les principales veines superficielles et profondes des membres supérieurs sont à l’état naturel, souples, non épaissies, pas très-distendues; sang noir et liquide assez abondant dans la veine cave supérieure , qui est saine , ainsi que les veines principales des membres inférieurs.

Organes respiratoires. 500 grammes environ de sérosité citrine et limpide dans la plèvre droite, moitié moins dans la gauche; ponctué rouge ecchymotique sous la plèvre médiastine des deux côtés; les deux poumons, libres d’adhérences , souples et grisâtres en avant, sont lourds en arrière, où ils sont infiltrés d’une sérosité limpide et citrine â peine sanguinolente , qui coule avec abondance de la surface des coupes. Ni épanchement sanguin, ni tubercules, ni pneumouie.

Très-légère infiltration séreuse des replis aryténo-épiglotlique , sans rougeur, sans obstacle au libr e passage de l’air dans le larynx. La muqueuse de la trachée est d’un rose vif, sans autre altération.

Abdomen. Environ 120 grammes de sérosité claire dans le péritoine; l’œsophage sain.

L’estomac assez volumineux, contenant des gaz et une petite quantité de mucus visqueux brun rougeâtre; la muqueuse, molle au voisinage du pylore, plus molle encore dans la partie moyenne, est réduite, au grand cul-de-sac, à une sorte de mucus.

La membrane muqueuse de l’intestin grêle est mince, un peu molle, d’un blanc rougeâtre uniforme, sans ulcération; le gros intesliu à l’état normal; le foie un peu gros , sou tissu un peu friable, très-grenu, un peu congestionné; vésicule biliaire remplie de bile épaisse et brunâtre.

La rate très-petite et ferme; les deux reins à l’état normal , à part une pâleur

jaunâtre de leur substance corticale; la vessie saine ainsi que l’utérus, dont la oavité contient un peu de mucus aux trois quarts transparent.