ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Dans ces observations, ie fait capital pour nous, c'est la présence d’un sac anévrysmal communiquant d’une part avec l’aorte et de l’autre avec la veine cave supérieure; c’est l’interposition de ce sac entre les deux vaisseaux qui classe les faits en question parmi les anévrysmes artérioso-veineux.

La tumeur anévrysmale est intra-péricardique, située sur le bord droit de l’aorte et dans sa portion ascendante, distante des valvules sygmoïdes de 3 à 6 centimètres, et par conséquent en rapport en bas et en dehors avec l’oreillette droite; en dehors avec la veine cave supérieure, en arrière avec la bronche droite, en avant avec le sternum et les premiers cartilages costaux. D'un volume toujours assez considérable, le sac anévrysmal appartient évidemment par sa structure à un anévrysme mixte externe : il offre des parois minces, friables, érodées même eu certains points (obs. 4). Il contient des caillots rouges peu consistants, et si nous trouvons un caillot fibrineux (obs. 1), celui-ci n’existe que dans une portion du sac anévrysmal; peut-être même pourrait-on établir que ces couches fibrineuses

n’existent que partiellement ou font défaut dans le cas où les anévrysmes s’ouvrent dans les organes voisins, comme sembleraient le démontrer les observations de rupture d’anévrysme aortique dans le péricarde, publiées, l’une par Morgagni (lettre 27, § 13), l’autre parM. Raynaud ' (Journal hebdomadaire de médecine, 1829, p. 110).

Cette tumeur présente, et c’est là un caractère essentiel, deux ouvertures : l’une, dans l’aorte, et celle-ci plus ou moins régulièrement ovale, d’environ 10 centimètres de circonférence (obs. 1 et 2), doit peu nous occuper; l’autre, dans la veine cave supérieure, qui exige par son importance une élude toute spéciale. Sa situation varie avec celle de la tumeur anévrysmale; ces différences peu considérables du siège de la perforation n’offrent d’intérêt que lorsqu’elle est située au-dessus (obs. 2 et 3) ou au-dessous (obs. 1 et 4) de la veine azygos. Son diamètre présente des dimensions presque constantes; elle admet à peu près l’extrémité du doigt auriculaire; sa forme est plus ou moins régulière, ovale (obs. 1, 3 et 4) ou disposée en losange (obs. 2); sa lumière est parfaitement libre, dégagée de caillots et de débris membraneux.

Tantôt les bords de cette ouverture sont formés de petits lambeaux violacés, très-minces, et s’avançant à peine vers le milieu de l’ouverture (obs. 1); tantôt ces bords sont entourés de petits bourgeons rosés (obs. 2) ou enfin ils sont lisses et nettement limités (obs. 3 et 4), différences remarquables qui nous permettent de suivre le mode de formation de la perforation du sac anévrysmal. En effet, les bords sont minces, déchiquetés en lambeaux, violacés, et dans le même fait (obs. 1), à côté de ce point, la veine cave supérieure est ulcérée peu profondément dans une petite étendue, et cette ulcération semble être le résultat du contact de la pression du sac anévrysmal. iNe pàrait-il pas évident qu’une ulcération semblable a précédé l’ouverture, et que l’impulsion violente du sang, pendant un accès de colère ou un effort violent, a déterminé la rupture de celte partie malade et amincie de la veine, et laissé ces bords inégaux et déchi-

1855. — Goupil. 5

quelés, tels que nous les avons rencontrés? Cette explication devient plus certaine encore si nous remarquons que, dans l’observation 4, il existait dans l'oreillette, à côté de l’ouverture communiquant avec le sac anévrysmal, un point noir, aminci, qui semblait prêt à se rompre. Ces bords sont dentelés et présentent des petits bourgeons rosés (obs. 2); nous voyons là cette même surface ulcérée en voie de cicatrisation, et l'apparition de cette lésion, sans cause occasionnelle, permettait en effet à M. Cossy de supposer qu’un travail lent d’ulcération pouvait par lui-même déterminer celte perforation. Enfin ces bords lisses et bien limités (obs. 3 et 4) nous montrent le travail de cicatrisation accompli, grâce au temps assez long pendant lequel ont survécu les malades.

Les lésions qui nous restent à étudier ne sont plus pour ainsi dire que les conséquences de cette première altération , et présentent moins d’intérêt.

La veine cave supérieure, dans sa partie inférieure, est fortement comprimée parla tumeur anévrysmale; elle offre un calibre notablement diminué, tant par la saillie du sac que par un effet de la rétraction naturelle aux vaisseaux traversés par une circulation moins active. La partie supérieure de la même veine est., au contraire, dilatée et par la stase du sang veineux et par le choc du sang artériel qui y pénétrait ; ses parois lisses, polies, épaissies dans la portion supérieure , sont, près de l’embouchure dans l’oreillette, le siège des trois ulcérations (obs. 1) superficielles dont nous avons déjà parlé, et qui paraissent dues à cette propriété spéciale que possèdent les anévrysmes de déterminer sur les tissus qui les environnent une inflammation ulcéreuse, produisant une sorte d’usure lente et progressive.

Les veines afférentes à la veine cave supérieure sont gorgées de sang, dilatées et épaissies, quelquefois un peu plus sensiblement du côté droit (obs. 2). La paroi interne des veines jugulaires peut être légèrement injectée, comme chagrinée (obs. 1 et 2), et la présence en ces mêmes points de caillots denses, rouges, adhérents, îndiquet ait sans doute un commencement de phlébite adhésive. La veine

azygos est également notablement épaissie et dilatée. De même , de l’autre côté du sac anévrysmal , l’aorte , brusquement élargie à son origine, reprend son calibre normal après la bronche gauche et présente à sa face interne des plaques stéalomateuses (obs. 1) ou ossifiées (obs. 2), et quelques bosselures formées par des dilatations partielles de l’aorte (obs. 1 et 2), lésions qui accompagnent presque toujours les anévrysmes de celte artère.

Le péricarde contient une certaine quantité de sérosité sans trace de péricardite ; une fois cependant (obs. 4) une péricardite ancienne l’avait rendu adhérent au cœur.

Cet organe est volumineux ; mais l’augmentation de volume est aussi bien due à l’agrandissement des cavités qu’à l’hypertrophie des parois^(obs. 3), et cette altération porte tantôt spécialement sur le ventricule gauche (obs. 1), tantôt sur les deux ventricules (obs. 2 et 4). Les valvules sont saines, le trou de Botal est fermé; l’oreillette gauche est normale.

L’oreillette droite, quand la tumeur située assez bas s’ouvrait audessous de la veine azygos (obs. 1 et 4), a perdu de sa capacité, par suite de la saillie de la tumeur anévrysmale dans son intérieur, et peut présenter soit des points amincis, ulcérés , près de se rompre (obs. 1 et 4), soit même une ouverture qui la fasse communiquer avec le sac anévrysmal (obs. 4).

La trachée et les bronches n’étaient pas notablement comprimées. Lorsque les cavités pleurales n’étaient pas oblitérées par d’anciennes adhérences (obs. 3), elles contenaient une notable quantité de sérosité limpide, et les poumons étaient par conséquent légèrement comprimés (obs. 1 , 2, 4).

Les organes contenus dans l’abdomen ont présenté des altérations variables qui n’ont rien eu de constant : tantôt le foie était volumineux (obs. 2), tantôt la rate était diffluente (obs. 1), tantôt enfin les reins étaient fortement congestionnés (obs. 1 et 4).

Le cerveau était pâle , sans piqueté , d’une consistance normale (obs. 1 et 2) ; les ventricules contenaient à peu près une cuillerée

de sérosité limpide ; les plexus choroïdes et la pie-mère étaient pâles et peu injectés. Cependant les symptômes observés pendant la vie , délire , coma , la congestion des veines du cou et de la face , tout enfin devait faire supposer une congestion veineuse du cerveau et des méninges. A la vérité , l’inextensibilité des sinus cérébraux , les anastomoses des plexus rachidiens antérieurs et postérieurs , et enfin les expériences de M. Cruveilhier sur des animaux ( Anatomie descriptive, 2e édit. , t. 3, p. 218), expliquent jusqu’à un certain point cette intégrité de la circulation cérébrale ; toutefois nous devons noter que cette absence de congestion ne s’est pas reproduite dans d’autres cas d’arrêt de la circulation de la veine cave supérieure. Ainsi Corvisarl rapporte [Essai sur les maladies du cœur , Encyclopédie des sciences médicales , 7e division, p. 129) «qu'il connaît une mort, pour ainsi dire apoplectique , causée par la compression qu’une tumeur anévrysmaea ortique exerçait sur la fin de la veine cave supérieure, dont la lumière était réduite à des dimensions extrêmement peu considérables. » Mais n’empiétons pas sur l’étude que nous allons faire des symptômes.