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tre de bas en haut dans la carotide externe, en même temps qu’il rentre dans celle-ci par ses propres anastomoses (1). » Dans ces cas il préconise la ligature de la carotide externe. - Or ce n’est que quinze ans plus tard, que Bruns conseilla la ligature d’une ou des deux carotides externes contre l’anévrysme cirsoide. Maisonneuve (V, 4) le premier mit en pratique les conseils de Velpeau, dans le but d’obtenir la guérison d’une tumeur cirsoïde; avant lui, il est vrai, cette ligature avait été faite par Bushe de Chatham dans un cas d’anévrysme par anastomose, mais seulement dans le but d’arrêter une hémorrhagie consécutive à l’ablation de la tumeur (V, 1). Hirtler (V, 6), en 1869, après avoir employé l’électrolyse qui détermina la rupture de la tumeur et par suite une hémorrhagie considérable, lia d’abord la carotide primitive du côté malade et réussit de la sorte à arrêter l’éconlement sanguin ; mais, les pulsations ayant reparu 8 jours après, il lia cette fois la carotide externe gauche avec succès. En outre de ces faits, nous avons pu réunir quatre autres observations dues à Sédillot (V, 3); Heine (V, 5); Busch W. (V, 8) et Mastermann (V, 7). Mentionnons encore le fait de Populus et Rétif (V, 2), contesté d’ailleurs par Dupuytren.

Il est difficile évidemment de trancher la question avec un nombre aussi restreint de faits, dont il faut défalquer encore l’observation de Sédillot, qui est muette sur le résultat, et celle de Populus et Rétif, dans laquelle, suivant Dupuytren, le fil n’a nullement porté sur la carotide externe, mais sur l’occipitale. Dans les 6 cas qui nous restent, la ligature eut un effet favorable pour le malade de Bushe de Chatham ; celui de Maisonneuve mourut d'accidents cérébraux qui se développèrent

(1) Velpeau. Médecine opératoire, t. II, p. 223. 1839, 2e édition.

DE à la suite de la ligature de la carotide primitive pratiquée pour remédier à une hémorrhagie par la plaie de ligature de la carotide externe. Chez le patient de Heine, la ligature de la carotide externe n’empêcha point un écoulement sanguin abondant au momentdel’extirpationdelatumeur;etmêmequinzejoursaprès une hémorrhagie au niveau de la plaie de ligature de la carotide externe nécessita l’oblitération de la carotide primitive. Chez la malade de Mastermann, la ligature de la carotide externe arrêta les battements de la tumeur. L’excision partielle employée immédiatement après, aurait produit une amélioration considérable. Dans le cas de Busch W., la ligature des deux carotides externes n’aurait amené qu’un léger degré d'amélioration. A ne consulter que ces faits, le rejet de ce mode de traitement dans l’anévrysme cirsoïde s’impose de lui-même.

En effet, outre que la ligature de la carotide externe n’arrête pas mieux la circulation sanguine que la ligature de la carotide primitive, le sang revenant par l’artère similaire du côté opposé, elle pourrait aussi, quoique plus rarement il est vrai, provoquer des accidents cérébraux. Nous en trouvons un cas tout récent, dù à Dubrueil (1\et communiqué à la Société de Chirurgie en 1882. Dans la même séance, Pozzi dit avoir observé un fait analogue. Cet accident tiendrait, pour Farabeuf (2:, à ce que le fil a été placé entre l’origine de la carotide externe et la thyroïdienne, autrement dit que le fil a été jeté pour ainsi dire à cheval sur la bifurcation de la carotide et a produit alors l'effet d’une ligature latérale. Il ne pouvait se former de caillot dans la carotide externe ; mais un coagulum se sera formé dans la carotide interne et aura été

(1) Bullet. de la Soc. de Chir., 1882, p. 917. (2) Ballet. de la Soc. de Chir., 1882, p. 517 et 520.

noue

le point de départ de l’embolie, qui a amené l’hémiplégie chez le malade de Dubrueil. Le lieu d’élection où l’on doit placer le fil, est cette partie de la carotide externe comprise entrelesartèresthyroïdiennne supérieure et linguale.La grande corne hyoïdienne conduit sur ce lieu d’élection mème. Ces indications de Farabeuf sont des plus judicieuses et méritent d’être suivies dans l’avenir. Néanmoins, ce qui nous semble devoir faire hésiter le chirurgien à adopter ce mode de traitement de l’anévrysme cirsoïde, ce n’est pas tant la crainte d’accidents cérébraux, très rares d’ailleurs, ou l’insuffisance notoire de la ligature d’une seule carotide pour empêcher l’apport sanguin, que la crainte où l’on est d’étreindre avec le fil une artère qui, pour peu que la lésion soit étendue, a de grandes cliances d’être malade et peut dès lors entrainer des hémorrhagies formidables. D’autre part, en admettant même l'intégrité de la paroi artérielle, la ligature de la carotide externe peut être absolument impraticable, par suite de la dilatation énorme de la jugulaire externe et des veines afférentes, ainsi que nous l’avons observée chez notre malade.

Quant à la Zigature des deux carotides externes, elle n’a été pratiquée jusqu’à ce jour qu’une seule fois et avec un succès peu brillant (V, 8). Cependant à part le danger de porter le fil sur des artères malades, on comprend, en théorie du moins, l'efficacité de cette double ligature, attendu qu’elle supprime à peu près toute la circulation périphérique du crâne, permettant ainsi au département circulatoire malade de revenir à un état anatomique à peu près normal. Avant de nous prononcer sur ce mode opératoire qui nous paraît rationnel pour les cas de tumeur volumineuse, lorsqu'il estassocié à un procédé de la seconde méthode, on nous permettra d'attendre de nouvelles observations.

B. Ligature des branches adhérentes à 1n tumeur cirsoïde,

La lgature des artères afférentes à la tumeur cirsoïde ne parait pas avoir eu des résultats plus heureux que celle des troncs principaux. Il semblait naturel cependant, en oblitérant l’artère qui nourrit immédiatement la tumeur, de voir celle-ci s’affaisser et disparaitre à la longue. Malheureusement ici encore les anastomoses si multipliées qui existent entre les artères périphériques du crâne annihilent bientôt, sinon de suite, les effets de la ligature de l’artère.

Sur les 14 observations contenues dans notre deuxième groupe, nous n’avons en somme que deux faits de guérison dus à Billroth (VI, 12) et à Jobert de Lamballe (VI, 9). Dans un cas de Decès (VI, 10), il nous semble y avoir eu une amélioration considérable mais non une guérison complète. Encore est-il bon de remarquer que dans ces trois faits, ce n’est pas à la ligature pure et simple qu’on a eu recours, mais à l’acupressure des artères. Le séjour des épingles n’a-t-il pas déterminé, ainsi que le pense Lefort, une inflammation qui à pu joindre son action à celle de l'interruption simple du sang ? Chez le malade de Decès, il faut faire intervenir aussi l'effet de l’incision circulaire autour de la tumeur. Sur les autres faits qui nous restent, nous comptons une seule amélioration bien transitoire (Warren, VI, 8), 2 morts, dont l’une due à la pyohémie (Pelletan, VI,5); la cause de l’autre (VI, 7) n’est pas suffisamment indiquée. Dans les 8 autres cas, insuccès complet ; le plus souvent les battements ne cessaient même point. C’est qu’en effet on ne peut lier que les vaisseaux les plus visibles, et la tumeur reçoit toujours du sang soit par les artérioles périphériques, soit même à sa partie profonde par les vaisseaux ostéo-périostiques du crâne. Ce dernier fait explique comment l’incision circulaire faite autour de Ja

OU

tumeur et qu’on laisse suppurer, comme cela est noté dans le cas de Decès (VI, 10) ne suffit point encore à arrêter l’afflux du sang dans l’anévrysme. ‘

De plus, et surtout ici, les vaisseaux plus rapprochés de la tumeur centrale peuvent avoir subi une altération dans leurs parois, qui les rendra susceptibles d’être sectionnées par le fil, avant la formation d’un caillot assez solide pour résister à l’ondée sanguine. Il en résulte que des hémorrhagies sont à craindre (VI, 5, 7).

En résumé, cette première classe renferme des moyens d'intervention qui ont pour but de supprimer la circulation dans la tumeur par des ligatures faites sur les troncs principaux ou sur des rameaux artériels aboutissant à l’anévrysme cirsoïde ; mais ces opérations, outre qu’elles n’atteignent point le but qu’on se propose, sont dangereuses par ellesmêmes. Aussi sommes-nous porté, d’après les considérations auxquelles l’étude de ces différents modes de traitement nous a conduit, à repousser absolument l’emploi exclusif de ces moyens qui encore une fois sont inefficaces, quand ils ne sont pas dangereux.

DEUXIÈME CLASSE. — Des méthodes qui agissent sur la tumeur soit pour la détruire ou la modifier, soit pour y provoquer la coagulation du sang.