II. — PROCÉDÉS DE DESTRUCTION

a) Cautérisation. — Nous en avons recueilli quatre cas (VII, 6 — 7 — 8 -— 9). Celui de Bonnet et Gensoul (VIT, 6), où la cautérisation seule fut employée, est des plus instructifs à méditer. C’est un exemple frappant qui montre, à lui seul l'indication fondamentale du traitement dans l’anévrysme cirsoïde. On veut d’abord s’opposer à l’afflux sanguin dans la tumeur, et on applique pour cela la pâte au chlorure de zinc sur les artères afférentes ; malgré la destruction des vaisseaux, on n'obtient absolument aucune modification. On porte alors le caustique sur la tumeur même et la guérison survient. C’est d’ailleurs le seul fait où la cautérisation employée seule amena la guérison. Dans le cas de Brodie, ce mode de traitement avait été précédé de la ligature des vaisseaux afférents et de la stricture en masse de la tumeur ; dans les deux cas de Warren, les artères afférentes aussi avaient été liées auparavant.

Quoique la guérison s’ensuivit pour tous ces cas, nous ne pensons pas cependant que la cautérisation doive être recommandée comme méthode de traitement de l’angiôme rameux. En effet, outre qu’elle est très douloureuse, elle n’est applicable, comme le faitobserver Terrier, que pour des tumeurs cir conscrites d’un volume peu considérable; car, pour compter sur son efficacité, il faut détruire le plus vite possible toute

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la masse variqueuse. On pourrait encore en faire usage pour compléter une autre opération, l’ablation par exemple lorsqu’elle à été incomplète, ou encore s’en servir pour arrêter une hémorrhagie. Mais alors il faudrait recourir au fer rouge, comme cela a été fait pour une malade de Gosselin (1).

b) Galvanocaustique. — Prescott Hevett (VII 10) appliqua le premier ce procédé opératoire à la cure des anévrysmes cirsoides. La tentative n’eut aucun succès, ce dont il faut rendre responsable et l'appareil et l'emploi défectueux de la méthode. Aussi ce fait isolé n’a-t-1l aucune valeur. Les autres cas où l’on eut recours à la galvanocaustique, sont au nombre de 3. Deux appartiennent à Verneuil, (VII, 11 — 12); le troisième est de Maas de Fribourg (VII, 14 }). Chez ses deux malades, le professeur de Paris employa le couteau galvanique pour l’ablation ; mais le but qu’il se proposait, à savoir l’hémostase directe par ce moyen, ne fut pas atteint, puisque le sang jaillit sous le couteau et force fut à l’opérateur de recourir aux pinces à forcipressure. Maas fut plus heureux en employant l’anse galvanique et put sectionner la tumeur à sec. Il est vrai de dire qu’elle était peu considérable.

Néanmoins ce succès montre que cette méthode nest pas aussi inférieure que veulent bien le dire Heine et Roth. Il faut seulement savoir s’en servir. Tout d’abord une des conditions de réussite dans l’emploi de l’anse galvanique, c’est l’état pédiculé de la tumeur. Or il est beaucoup de tumeurs cirsoïdes qui par leur siège, leur forme, leur étendue, ne présentent pas cette condition. Quand la pédiculisation unique ne sera pas possible, on pourra essayer la pédiculisation multiple Pour Heine, ce n’est pas là l’obstacle. Le principal grief qu’il for-

(1) Gosselin, loc. cit. p. 668.

mule contre la galvanocaustique, est l’inégale répartition de la température dans le fil métallique. Tantôt la chaleur est trop intense et la section trop rapide ; d’où survient une hémorrhagie; tantôt, au contraire, le fil se refroidit et n’agit plus qu’à la manière de l’écraseur. Ces accusations, à l’heure actuelle, n’ont plus leurs raisons d’être. Dans ces dernières années en effet Bœckel de Strasbourg, avec l’assistance de M Redslob, a construit un appareil régulateur qu’il a présenté à la société de chirurgie (séance du 22 octobre 1873) et qui permet de donner au cautère une température voulue suivant les circonstances. Le seul inconvénient de l’appareil est son volume et son prix. Quant à la manière dont se fait l’hémostase par ce procédé, Bœckel pense que l’anse galvanocaustique agit en agelutinant par l’eschare les parois opposées des artères, et qu'ensuite, pendant le temps nécessaire à l’élimination de celleci, les parois prolifèrent et déterminent l’obturation du vaisseau. Pour obtenir cette agglutination, il est nécessaire que le vaisseau soit comprimé et aplati au point de section, soit par l’anse galvanique même, soit par un fil constricteur placé préalablement (1). Ordinairement vers le septième ou huitième jour l’eschare se détache sans hémorrhagie, mettant à nu une plaie rouge bourgeonnante.

c) Ligature en masse. — L'emploi de l’anse galvanocaustique constituait un procédé mixte de ligature et de cautérisation ignée. La ligature en masse ou par parties de la tumeur a pour but simplement de provoquer une élimination gangréneuse de la masse morbide. Dans les 13 faits sur lesquels porte notre statistique, voici quels ont été les résultats : 5 fois (VII, — 15 — 16 — 17 — 18 — 19), la ligature en masse

(1) Bœckel, De la galvanocaustie thermique, 1873,

pure et simple fut employée et suivie de guérison complète, sans hémorrhagies ni primitives ni consécutives.

Dans le cas de Prescott Hewet, on dut y recourir après Pinsuccès de la galvanocaustique ; ce qui n’enraya pas d’ailleurs l’évolution de la tumeur, puisque plus tard Travers dut lier à ce malade la carotide primitive (VII, 10); 6 fois (VII, 7 — 20 — 21 — 22 — 23 — 24), on l’employa consécutivement à la ligature des artères afférentes. Sur ces six faits, une fois (VII, 7) la guérison est douteuse, trois fois (VII, 21 — 23 — 24) la guérison est complète, sans accidents ; une fois (VIT, 20) elle survient malgré une hémorrhagie au moment de la chute de l’eschare ; une fois enfin, l’hémorrhagie entraïna la mort (VII, 22). Dans le cas de Peixoto (VII, 25, où la ligature en masse de la tumeur fut associée à la ligature de la carotide, la guérison survint malgré une forte hémorrhagie qui se déclara par la plaie faite pour arriver sur la carotide.

Le résultat, en somme, donnant un mort et deux cas douteux de guérison sur 13 malades, n’est pas trop mauvais, comparativement à la mortalité que présente la ligature des vaisseaux qui fournissent le sang à la tumeur.

Mais c’est un traitement excessivement douloureux parfois, et qui n’est applicable que dans le cas de tumeurs circonscrites et assez saillantes, et chez les malades pusillanimes. La septicémie, qui pourrait résulter de la mortification des parties liées, n’est plus guère à craindre avec les pansements actuels.

Le mode opératoire de ligature en masse le plus souvent employé a consisté, dans la plupart des cas, dans le fait de passer un fil sur des aiguilles enfoncées à la base de la tumeur, ou encore à lier la tumeur par portions comme dans

le procédé de Rigal de Gaillac.

d) Eæcision au bistouri. — Deux grands reproches ont été

faits à ce procédé opératoire : on aallégué, d’une part, les dangers de Pinstrument tranchant porté sur des tissus aussi vasculaires et pouvant entraîner une hémorrhagie mortelle ; on s’est demandé, d'autre part, si avec une dénudation portant sur une étendue plus ou moins grande du toit crânien, il n’y avait pas à craindre la nécrose ultérieure des os sous-jacents.

Consultons les faits. Sur les 17 cas d’extirpation consignés dans nos tableaux, nous avons trouvé 17 guérisons : une seule fois (VII, 28) il y eut récidive de la tumeur, qui fut guérie par le même procédé ; huit fois l’extirpation simple amena la guérison (VII, 26 — 27 — 28 — 29 — 30 — 31 — 32 — 33); sept fois on avait eu recours à une opération préalable, dont trois fois après ligature des deux carotides primitives (VII, 34 — 35 — 36); Une fois (VII, 37) on avait d’abord lié la carotide externe. Malgré l’extirpation, cette ligature fut faite consécutivement par Bushe de Chatham pour arrêter une hémorrhagie (VII, 38) ; dans trois cas l’oblitération des artères avait précédé l’excision (VII, 39 — 40 — 41); Une fois (VII, 42) elle suivit la galvano-puncture, qui n’avait amené qu’une amélioration de la tumeur.

Est-ce à dire cependant que les craintes exprimées plus haut n’aient point leur raison d’être? Non certes ; et d’abord, en ce qui touche l’hémorrhagie, il n’est que trop vrai que dans plusieurs cas le dénouement faillit être fatal et qu’on ne parvint qu’à grand’peine à oblitérer les vaisseaux qui versaient le sang à torrent, malgré la ligature préalable des vaisseaux nourriciers de la tumeur. Mussey (VII, 34), malgré la ligature antérieure des deux carotides, dut faire encore plus de 40 ligatures, et son malade tomba en syncope. Decès (VII, 27) dut étreindre 18 artères. Gibson (VII, 40) fut tellement débordé par le sang, qu’il interrompit l'opération pour ne l’achever qu’en trois séances, le malade

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étant trop faible pour supporter en une fois une aussi grande perte de sang. Dans le cas de Heine (VII, 37), où la ligature de la carotide externe avait précédé l’excision, il y eut néanmoins une hémorrhagie violente en jet; le fil fut jeté sur 13 artères et on fit l’acupressure de 7 autres vaisseaux ; malgré cela, Heine dut encore lier la carotide primitive. De même, Wutzer (VII, 29), Græfe (VII, 30), durent lier, le premier 13, le second 20 vaisseaux.

Guéniot (VII, 31) eut une hémorrhagie formidable, qu’il évalue à 1200 grammes et dont il ne put se rendre maître que par plus de 20 ligatures. Bryant (VII, 39) dut lier 20 artères, ainsi que Kraske (VII, 41).

Ces observations, qui renferment des cas avec issue favorable, montrent cependant combien cette méthode offre de dangers ; elle semble néanmoins à l’heure actuelle être en faveur auprès de la majorité des maîtres de la science : Verneuil, Trélat, Desprès, Guéniot, pour ne citer que les Français. Verneuil s'exprime ainsi : « Je me sens soutenu, dit-il, dans mon opinion par les grands progrès de la diérèse moderne. C’esten m’entourant des plus grandes précautions, et après avoir ceint la tête d’un tube de caoutchouc, c’est en procédant centimètre par centimètre, que j’ai pu triompher des difficultés spéciales des opérations de cette nature (1). » Sans doute, les pinces à forcipressure, la bande d’Esmarch, constituent un progrès immense pour Phémostasie; mais, outre que cette dernière n’est pas toujours applicable, les pinces à forcipressure ne sont pas non plus d’un usage excessivement commode au niveau du cuir chevelu ; elles glissent sur ces artères incrustées dans le tissu cellulaire, qu’elles ne peuvent mordre sou-

(1) Bulletin de la Soc. de Chir. 1881, p. 646. G 13

vent qu’à grand’peine ; de plus, elles ne sont d’aucun secours pour les vaisseaux qui émergent de la profondeur de l'os. Enfin, malgré ses avantages, l’extirpation n’est pas applicable dans tous les cas ; on ne peut guère la mettre en usage quand la tumeur cirsoïde occupe certains organes : l'oreille, les paupières notamment, ou encore la région parotidienne, comme chez notre malade. Dans ce dernier cas, l’extirpation serait excessivement dangereuse, à cause du voisinage immédiat des gros vaisseaux du cou. En outre, pour peu que l’affection occupe un espace étendu, elle laisse à sa suite une cicatrice toujours difforme, surtout quand elle siège sur la face.

Ainsi donc, malgré cette série ininterrompue de succès, malgré les moyens puissants d’hémostasie de la chirurgie moderne, cette excellente méthode nous paraît avoir une application forcément restreinte à certains cas où la tumeur n’est pas trop étendue et sièze surtout au niveau du crâne.

Il nous reste à examiner la valeur de la seconde objection. La question se pose ainsi: La nécrose de l’os sous-jacent accompagne-t-elle l’extirpation de lPanévrysme cirsoïde ? Dans tous les cas d’extirpation simple, cette terminaison ne semble jamais avoir été observée. Ainsi Mussey (VII 34, Gibson (VII, 40), Græfe (VII, 30), Kraske (VII, 41}, mirent à nu le péricrâne sur une étendue plus ou moins considérable et obtinrent cependant une guérison rapide sans exfoliation osseuse. Cela se comprend facilement en réfléchissant que le périoste crânien renferme très peu de vaisseaux et semble être en effet plutôt destiné à la protection qu’à la nutrition des os. D'ailleurs, on à pu parfaitement, dans la rhinoplastie indienne, mettre les os absolument à nu sans que la nécrose s’ensuivit. Nous trouvons cependant cet accident noté dans le cas de Maas (VIT, 14); mais ici, évidemment, il n’en faut pas rendre

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l’extirpation responsable, mais plutôt la cautérisation produite par l’anse galvanique.

Une dernière question se pose encore: l’ablation doit-elle englober toute la tumeur, ou porter seulement sur la partie centrale qui est son foyer vital, suivant Decès ? Malgré la récidive survenue dans le cas de Wagner, nous croyons qu’on peut se limiter parfaitement à l’extirpation du noyau central.

Des observations nombreuses montrent que les artères afférentes dilatées ne tardent pas à revenir à leur état normal : preuve évidente que le processus morbide n’est pas celui d’un néoplasme, mais est absolument sous la dépendance d’un changement, d’une modification locale du régime physiologique circulatoire.

III. — PROCÉDÉS AYANT POUR BUT DE PROVOQUER LA COAGULATION DU SANG DANS LA TUMEUR.

a) Applications extérieures de perchlorure de fer. — Cetraitement, employé parfois avec un certain succès chez les enfants atteints de tumeurs érectiles, a été essayé une fois par Broca sur une infirmière de l’hôpital Saint-Antoine (VIIE. 1) Quoique la guérison soit survenue, cetle méthode ne peut guère avoir son indication que pour des tumeurs petites et superficielles et chez les enfants dont tes téguments minces permettent une action presque directe du sel ferrique sur l’anévrysme. Dans le cas qu’il rapporte, Broca attribue la guérison à l’inflammation provoquée par le contact irritant du perchlorure de fer.

b) {njections de perchlorure de fer. — Vivement préconisées par Broca, les injections de perchlorure de fer ont constitué jusque dans ces dernières années, et surtout en France, letraitement le plus en faveur contre les anévrysmes cirsoï-

des. De fait, sur les 15 cas d’angiômes rameux que nous rapportons et où ce traitement fut mis en pratique, nous trouvons 14 guérisons, et une seule terminaison funeste à la suite d'infection purulente (VIII, 10). Des résultats aussi probants méritent que nous nous arrêtions quelques instants à l’étude de ce mode opératoire.

Nous examinerons successivement: le liquide à employer, le mode opératoire à mettre en usage et enfin les avantages et les inconvénients qui peuvent en résulter.

En ce qui concerne la solution ferrique elle-même, il est nécessaire de savoir quel titre d’acidité et de concentration elle doit posséder. Les expériences de Goubaux et de Giraldès (1) ne laissent aucun doute à cet écard. Après avoir isolé par deux ligatures un segment d’artère, ils injectaient dans ce tronçon artériel une solution de perchlorure de fer à 4%. Immédiatement la paroi prenait une teinte jaunâtre et semblait désorganisée. Avec une solution à 30°, l’action désorganisatrice du liquide ferrique semblait limitée à la tunique interne et à la tunique moyenne. La solution à 15° bornait son action modificatrice à la membrane interne seule. Quant au sang, il était transformé au bout de 30 à 40 secondes en un caillot noirâtre, grenu, comparable à du marc de café. Ce caillot dû à la coagulation de l’albumine par le perchlorure, est désigné par Goubaux et Giraldès sous le nom de caillot primitif, pour le distinguer du caillot secondaire de nature fibrineuse qui se dépose ultérieurement autour du premier et qui est de consistance plus solide. Suivant ces auteurs, le caillot primitif persisterait indéfiniment sans se résorber ; Debout admet, au contraire, qu’il peut se fondre tout comme le caillot fibrineux

(1) Gazette hebdom. t. I. p. 478.

périphérique, à condition toutefois que le liquide coagulant ne dépasse point 20°. En ce qui concerne la quantité de perchlorure nécessaire pour coaguler un volume de sang donné, Giraldès estime qu’il faut cinq gouttes de solution à 30’ ou dix gouttes à 15°, pour solidifier trois centimètres cubes de sang. D’après Verneuil, il faudrait employer trois gouttes de perchlorure à 30° pour chaque gramme de sang. Il faut remarquer toutefois que, dans l’anévrysme cirsoïde, il est assez difficile d'apprécier la quantité de sang contenu dans la région où l’on veut faire l'injection, et qu’il est en outre fort difficile d'arrêter complètement la circulation. En raison de ce renouvellement du sang, quelque minime qu’il soit, une quantité un peu plus considérable de solution ferrique sera nécessaire pour obtenir une coagulation parfaite.

Quoi qu'il en soit, ces données de l’expérience montrent déjà que le titre de la solution ferrique ne doit pas dépasser 30°. Trop concentrée, elle détermine la destruction des éléments anatomiques du sang, la cautérisation des vaisseaux qui se nécrosent, s’éliminent et donnent lieu à des hémorrhagies. Mais il ne faut pas non plus se servir d’une solution trop faible ; le caillot trop mou risquerait de se désagréger et de produire des embolies.

Voyons maintenant le manuel opératoire. L’injection de perchlorure a pour but de solidifier le sang dans la tumeur même. Si la coagulation était instantanée, l’injection pure et simple dans la cavité du vaisseau suffirait, sans autres précautions. Mais, en général, il faut plusieurs minutes pour la formation du caillot. Aussi est-il de toute nécessité de prendre certaines mesures, destinées à empêcher la migration du perchlorure dans le torrent circulatoire, migration dont on devine les accidents. On emploiera surtout la compression digitale ou la compression à l’aide d’instruments. La tumeur

est-elle considérable, ce moyen pourra être limité au point même où l’on fait l’injection. Voici, d’ailleurs, les régles de Popération, d’après le professeur Gosselin (1):

« La solution de perchlorure de fer a été préparée à 15° ou à 20°; la seringne dont on a constaté le fonctionnement régulier est chargé de cette solution, et l’on y adapte ou la canule qui doit remplir en la doublant la canule du trois-quarts, ou mieux lorsqu'on l’a à sa disposition, la canule trois-quarts de Lüer. Les aides placent leurs doigts de façon à arrêter la circulation dans la tumeur et sont prévenus qu’ils devront continuer la compression dix minutes au moins. Le chirurgien a soin d’ailleurs de ne pas comprimer, ni faire comprimer la tumeur elle-même, afin qu’elle reste pleine de sang. Il plonge alors le petit trois-quarts sur un des points de la périphérie de la tumeur, l’enfonce de 5 à 6 millimètres au moins, et fait exécuter au piston autant de demi-tours qu’il veut faire entrer de gouttes dans la tumeur, la précaution ayant été prise de remplir préalablement la canule avecla solution en chassant l'air. Le chirurgien, après s’être assuré que le liquide n’est pas passé au-dessus du piston et ne s’est pas échappé au niveau de la jonction de la canule avec la seringue, exerce avec un doigt quelques pressions sur la tumeur pour disséminer le perchlorure; puis il y a à choisir entre deux manœuvres : ou bien retirer tout de suite la canule, ou la laisser jusqu’à ce que les dix minutes :montre en main) d’arrêt de la circulation soient écoulées. S'il la retire tout de suite, il faut qu’il place un doigt sur la petite plaie pour empêcher l’écoulement du sang et celui d’une certaine quantité de perchlorure, qui aurait été dès lors injectée en pure perte. Je préfère, pour éviter cet inconvénient

Gosselin. Arch. gén. med, 1867, ti. X, p. 659.

laisser la canule et la seringue en place jusqu’à l'expiration des dix minutes. Quand on les retire, la coagulation est faite et il n’y a rien de perdu. »

En général, l’injection s'accompagne d’une douleur vive; puis, quelques minutes après, survient une coagulation plus ou moins étendue ; enfin, quelques heures plus tard, apparait un léver gonflement de la tumeur. Tout se limite à ces inconvénients, dans les cas les plus heureux; et au bout de 10 jours environ, la masse morbide est redevenue absolument indolente ; on peut alors recommencer l'injection. Mais souvent des complications surviennent, qui peuvent compromettre la guérison. L'accident le plus fréquent est l’inflammation de la tumeur et la formation d’abcès et de petites eschares (VIII, D—7 - 8 —10—]1I1 — 13 — 15) entraînant parfois à leur suite soit des hémorrhagies (VIII, 10 — 13 , soit des ulcérations bourgeonnantes qu’il est parfois difficile de guérir.

D’après Onfray (1), cette inflammation du caïllot et son élimination sous forme d’abcès ne doit pas faire naître dans l'esprit du chirurgien, la crainte de voir nécessairement une hémorrhagie formidable se produire. De fait, dans notre tableau nous trouvons l’hémorrhagie notée deux fois seulement, alors qu’on eut dans 7 cas, soit des abcès, soit des eschares. L’explieation, d’après lui, serait des plus simples. « Le caillot chimique détermine à sa périphérie un travail phleemasique.

Cette inflammation s'accompagne d’une exsudation plastique. L’exsudation s’épanche dans les artérioles dilatées et les oblitère, fait augmenter le volume du stroma cellulo-fibreux qui sépare les vaisseaux, et constitue au coagulum une enveloppe indurée d’une épaisseur de quelques millimètres. En un

(1) Onfray, Thèse de Paris, 1872.

mot, cette exsudation plastique isole le caillot suppuré, forme les parois du foyer et offre souvent au sang une digue infranchissable. »

Le même auteur estime, en outre, que ces abcès ont certains avantages que le chirurgien ne peut pas rechercher, mais dont le malade bénéficie. En effet, quand le caillot chimique ne suppure pas, il resteun noyau qui peut persister intléfiniment ; tandis que si la suppuration a lieu, on voit la tumeur s’affaisser à mesure que le caillot s’élimine ; de plus le stroma cellulofibreux qui sous l'influence de l’inflammation s’est hypertrophié, peut se rétracter, étreindre les artères interposées et contribuer ainsi à leur oblitération. Nous ne discuterons pas ici la valeur de l’explication d’Onfray. Bornons-nous à dire qu’on devra combattre l’hémorrhagie, soit par des tampons imbibés de perchlorure de fer (VIII, 13), soit par la cautérisation ignée. Dans un certain cas, on pourra renforcer l’action de ces moyens par la compression.

Dans le seul cas de Labbé, la mort survint du fait de l’infection purulente.

Malgré des résultats aussi remarquables, la méthode des injections coagulantes n’en offre pas moins des dangers. Outre la formation d’abcès, chose toujours sérieuse, quoi qu’en dise Onfray, abcès pouvant entraîner des hémorrhagies graves, nous le répétons, un autre genre de péril menace encore l'opéré, je veux parler des embolies. Nous savons, en effet, que la tumeur est formée par des artères et des veines communiquant à plein canal, et que d'autre part le caillot chimique dû au perchlorure de fer a une grande tendance à se désagréger; toutes conditions favorables à la production de l’accident en question, accident qui pourra survenir malgré la compression peudant et après l’injection. Nous citerons le cas de Verneuil

(VIT, 13), où des accidents pulmonaires s’ensuivirent, et celui de James West (VIII, 16).

Pour être complet, nous ajouterons qu’après le traitement, par le fait du peu de tendance du caillot à se résorber, on pourra constater, au lieu et place de l’anévrysme guéri, une tumeur dure, saillante quelquefois ; qui au point de vue de la difformité ne diffère pas de la première tumeur, ce qui est à considérer surtout à la tête.

c) Electrolyse. — Nélaton le premier en 1852, employa l’électrolyse comme moyen curatif de lanévrysme cirsoïde (IX, 1). Quoique le succès eût couronné la tentative du chirurgien français, il n’eut point d’imitateur dans l’emploi de cette méthode. Depuis une dizaine d’années, les succès obtenus par la galvanopuncture dans le traitement des tumeurs érectiles ont attiré l’attention des chirurgiens. Ils ont été conduits de cette facon à appliquer ce mode opératoire à l’angiome rameux. Sur 12 faits où le traitement électrolytique fut mis en usage, nous trouvons six cas de guérison complète (IX, 1, 8, 5, 6,8, 10) ; trois fois une amélioration fut obtenue (IX, 2-9 et notre malade); mais il faut remarquer que dans ces cas, le nombre des séances fut insuffisant. Dans un fait de Duncan, où l’on eut recours à ce moyen, la tumeur récidiva un an après et nécessita une nouvelle tentative qui amena la guérison. Une fois, la tumeur se rompit et l’on dut lier la carotide primitive droite et la carotide externe gauche pour arrêter l’hémorrhagie ; accident qui n’empêcha cependant point la guérison (IX, 4). Une fois enfin, la mort survint ; mais ce fut à la suite d’une hémorrhagie consécutive à la ligature en masse de la tumeur (VII, 22). Avant de recourir à ce procédé, Chélius avait fait sept séances d’électropuncture, et n’avait obtenu qu’un durcissement partiel de la tumeur, probablement dû

comme le dit Kœærte (1), à un mauvais emploi de l'électricité, Chélius s'étant servi d’un courant induit.

Ce sont là évidemment de beaux succès ; et l’application de l’électrolyse à la cure des anévrysmes cirsoïdes mérite de nous arrêter un instant. Nous allons étudier successivement le mode d’action de la méthode électrolytique, le procédé opératoire à mettre en usage, les suites de l’opération ; nous examinerons enfin sa valeur et ses indications.

Mode d'action. — L'action coagulante de la galvanopuncture sur le sang ne peut être actuellement révoquée en doute : Les résultats des expériences faites par Strambio (2), confirmées et complétées par Ciniselli (3), Broca et Regnauld (4), et plus récemment par Teissier et Franck (5), sont des plus probants. Si en effet, on fait agir un courant électrique sur le sang qui circule dans un vaisseau, par l’intermédiaire de deux aiguilles implantées dans les parois, on observe d’après Strambio, un ralentissement des pulsations et une diminution de l’élasticité artérielle. Cela est dû à l’accumulation de granulations fibrineuses d’abord sur l'aiguille positive ; puis peu à peu le noyau ainsi formé augmente de volume et s’étend jusqu’à l’aiguille négative, remplissant tout l’espace compris entre les deux aiguilles. Ce caillot, peu résistant au début, adhère déjà fortement aux parois après quarante heures. Au moment de l’extraction des aiguilles, on observe parfois un écoulement plus

(1) Loco citato, p. 32.

(2) Sperimenti di galvano ago punctura instituti sulle arterie et sulle vene (Milan, 1847).

(3) Sulla elettro-punctura nella cura degli aneurismi (Cremone, 1856).

(4) Broca. — Des anévrysmes, Paris, 1856.

(5) De la valeur thérapeutique des courants eontinus, par J. Teissier (Paris 1878).

où moins abondant de sang, le plus souvent au niveau du pôle négatif. Cela tiendrait d’après Teissier, à l’action altérante qu’exerceraient sur les tissus voisins les alcalis qui se portent vers le pôle négatif et y déterminent, outre l’ulcération des parois artérielles, la formation d’un caillot mou, noir, consistant, absolument incapable de résister à l’effort de l’ondée sanguine.

Au pôle positif, il se forme bien aussi une eschare, mais elle est dure, sèche et se détache au bout de quelques jours en laissant une cicatrice fibreuse et rétractile.

Outre cette action funeste des alcalis, on à encore attribué au dégagement d'hydrogène par le pôle négatif la production d’embolies gazeuses. Cette crainte n’est basée sur aucun fait certain : elle n’a pas sa raison d’être depuis les expériences faites par Bacchi et Bochefontaine (1), dans le laboratoire de M. Vulpian. Ces expérimentateurs ont prouvé, en effet, que la quantité d'hydrogène qui se dégage au pôle négatif est de beaucoup inférieure à la quantité maxima que le sang peut tenir en dissolution ; de plus, en injectant directement ce gaz dans le sang, en quantité égale et avec la même lenteur qu’il se dégage dans l’électrolyse, ils n’ont jamais déterminé d’accidents.

Des dangers imputables au pôle négatif, il ne reste donc que l’hémorrhagie ; aussi pour éviter cet accident, les électriciens ont-ils modifié ce procédé primitif. Ciniselli met d’abord lPaiguille en communication avec le pôle positif, ensuite avec le pôle négatif ; il éviterait de cette façon les inconvénients de l'influence immédiate du pôle négatif, Hamilton en 1846, Tri-

(1) Revue critique sur le traitement des anévrysmes de l'aorte, (Bull, de

thérap., 1878, t. IX, p. 119).

pier en 1861, Monoyer en 1863, et plus tard Anderson en 1870 ont conseillé l'emploi unique de l’électrode positive, le pôle négatif restant appliqué à l'extérieur. Cette pratique est aujourd’hui adoptée par la majorité des chirurgiens français et anglais; et l’on ne varie plus guère que sur le nombre des aiguilles à employer et le métal dont elles sont faites, les uns se servant de platine qui est inoxydable, les autres préférant lacier, parce que, disent-ils, la formation des sels métalliques par l’oxydation de ce métal contribue à précipiter l’albumine du sang.

Relativement à l’appareil qui fournit le courant, on emploie en France les piles à courants constants de Gaiïffe, de Trouvé, d’Onimus, de Leclanché, ou de Foucher, pour la description desquelles nous renvoyons à l’ouvrage récent d’Onimus (1). Dans notre cas, on eut recours à l’appareiïl de Stœhrer, qui se trouvait alors à l'hôpital et dont notre maître, M. le professeur Gross se sert depuis longtemps dans le traitement des tumeurs érectiles. Nous l’avons vu également employer des aiguilles de platine, en nombre plus ou moins considérable, suivant le volume de la tumeur. Quant à l’application pratique, elle est absolument semblable à celle usitée dans les nœvi. Aussi nous ne pouvons mieux faire que d'emprunter Ia description du procédé opératoire à l’article publié sur cette question par notre collègue le D' Stœber, chef de clinique ophthalmologique de la Faculté, dans la Revue médicale de l'Est (1878) (2).

« L’électrode négative, recouverte d’une rondelle d’amadou

(1) Guide pratique d'électrothérapie. Paris, 2 édition, 1882. (2) De la galvanocaustique chimique positive, dans ses applications au

traitement des lumeurs érectiles, p. 53 et 74.

imbibée d’eau salée, afin d'éviter l’action caustique des alcalis qui se portent au pôle négatif, étant appliquée sur la peau saine avoisinant le siège de la lésion, on voit dès que le circuit est fermé et que les aiguilles sont en place, la peau se rétracter autour de la piqûre des aiguilles; ce phénomène indique le passage du courant; puis survient l’anémie de l’angiome ; la peau qui le recouvre perd de plus en plus sa couleur, pour finir par prendre la teinte parcheminée; ce phénomène est dû à la rétraction du tissu conjonctif qui entoure et pénètre dans la tumeur, retrait produisant le reflux du sang vers le centre. On peut alors suivre la marche de la cautérisation, en observant l’auréole rougeâtre qui ne tarde pas à se développer autour de chaque aiguille, et à s’étendre cireulairement au fur et à mesure que l’action caustique gagne en étendue. En général, on arrête l’opération quand lauréole atteint un rayon de un millimètre ou un demi-millimètre; il arrive souvent que la cautérisation est incomplète et que lorsqu'on retire aiguille de l’angiôme, quelques gouttes de sang se rencontrent à l’orifice ; il suffit alors de replacer l'aiguille dans la même position qu'auparavant, et de faire passer le courant; immédiatement il y a dégagement de gaz, et quelques secondes suffisent pour oblitérer complétement la fistule. »

En général, l’opération dure de 15 à 20 minutes; mais c’est la forme, la grandeur et la couleur de l’auréole qui doivent toujours servir de guide. Le plus souvent c’est pendant le passage même du courant que l’on sent la tumeur durcir par places et des coagulums se former ; d’autres fois, ce n’est que quelques heures après, que l’on remarque de l’empâtement.

Consécutivement à l'emploi de l’électrolyse, on constate habituellement quelques phénomènes inflammatoiresauniveau de la tumeur. Celle-ci subit une tension marquée, elle devient douloureuse et détermine parfois un peu de céphalalgie avec

un léger état fébrile. Au bout de 2 ou 3 jours, d’ailleurs, ces symptômes disparaissent et on trouve, aux points correspondants aux piqûres des aiguilles, une consistance, une induration plus ou moins considérable. Cette induration s’étend peu à peu; mais le plus souvent on est obligé de revenir à l’électropuncture, pour peu surtout que la tumeur ait un certain volume ; et ce n’est qu’au bout d’un certain nombre de séances, que la guérison peut être regardée comme définitive. Le coagulum se résorbe peu à peu, les vaisseaux se transforment en cordons de tissu conjonctif, et il ne reste bientôt plus de la tumeur primitive qu’une surface de peu d’étendue et légèrement pigmentée. C’est là un résultat que ne nous donne aucun autre procédé et qui a certainement sa valeur, quand on songe que les anévrysmes cirsoïdes siègent surtout à la tête.

Les accidents qui peuvent se déclarer après cette opération sont : les légères hémorrhagies consécutives à la piqûre des aiguilles, et qu’il est aisé d’arrêter, la rupture de l’angiôme, accident grave observé dans le cas de Hirtler, conséquence de l’éréthisme qui s’est développé au niveau de la tumeur après l’électropuncture. Quoique ce fait soit unique jusqu'ici, il importe d’en tenir compte et de ne pas trop rapprocher les séances, non plus que larder en quelque sorte la tumeur d’aiguilles, surtout si en un point la peau se trouve amineie.

Contrairement à ce que nous savons pour le perchlorure de fer, jamais dans le traitement des anévrysmes cirsoïdes par la galvanopuncture, on n’a signalé la formation d’embolies.

Cela tient à la consistance toute particulière du caillot électrolytique dense et de nature fibrineuse absolument comparable aux caillots actifs des anévrysmes. Nous venons de voir aussi qu’il avait sur le caillot ferrique l’avantage de se résorber facilement. En somme, de toutes les méthodes de traitement que nous avons jusqu'ici examinées, la galvanopuncture

offre certainement le plus d'avantages et le moins d’inconvénients. Avec elle, point de ces craintes d’embolies ou de Suppuration suivie d'hémorrhagie que nous avons vu survenir après les injections de perchlorure ; point de ces pertes formidables de sang comme cela arrive dans l’extirpation ; pas de ces cicatrices indélébiles, si désagréables à la tête, comme avec les caustiques ; le traitement est long sans doute, pour peu que la tumeur soit volumineuse; mais lennui qu’il entraine est largement compensé par la sécurité qu’il fournit et les excellents résultats qu’il donne.

TROISIÈME CLASSE. — Des méthodes mixtes.

Nous venons de voir précédemment que les succès thérapeuthiques étaient dus le plus souvent aux modes de traitetement qui avaient pour but d'agir directement sur la tumeur cirsoide elle-même. Il est juste, néanmoins, de dire que ces procédés rencontrent dans leur application de grandes difficultés, tenant précisément à la constitution de la masse morbide formée, ainsi que nous l’avons vu, de vaisseaux dilatés et gorgés de sang. En effet, ces moyens directs peuvent être ou bien dangereux par l’hémorrhagie qu’ils provoquent, ou bien inefficaces, en raison de l’afflux sanguin qui compromet le résultat désiré, c’est à-dire l1 formation du caillot qu’on recherche quelquefois ans ce genre d’intervention.

On a donc été conduit, sans s’en rendre compte d’abord, puis plus tard avec intention, à tarir autant que possible cet apport du sang ; en un mot, à unir l’action directe sur la tumeur à l’action indirecte, c’est-à-dire la suppression de latflux sanguin.

Cette idée appartient à Malgaigne (1), qui avant 1851, conseillait déjà d'interrompre le cours du sang par laligature de la carotide, et cela fait, d’agir alors sur la tumeur par des incisions ou des cautérisations de manière à diviser en travérs toutes les artères dilatées. Il est bon, dit Terrier (2), « de rappeler ces faits en présence des prétentions des chirurgiens allemands, qui croient avoir inventé de toutes pièces cette excellente méthode que je qualifie du nom de mixte ».

En passant en revue les nombreux procédés opératoires institués pour agir sur la masse cirsoïde et la faire disparaitre, nous avons vu que deux moyens surtout amenaient d’excellents résultats : l’extirpation et la coagulation du sang dans la tumeur par le perchlorure de fer ou par l’électrolyse.

Le principal danger de lextirpation est comme nous l’avons dit, l’hémorrhagie parfois formidable qui Paccompagne. Il était donc naturel de chercher le moyen de prévenir cette éventualité, c’est-à-dire qu’il fallait s'adresser aux procédés qui constituent notre première classe, et qui ont précisément pour but de s'opposer à l’afflux sanguin dans la tumeur.

Deux cas peuvent se présenter : ou la tumeur est pédiculisée et alors jetant un fil sur le pédicule, on est absolument maître de l’hémorrhagie pendant l’opération, ou bien ce qui est le cas le plus fréquent, la tumeur ne peut être pédiculisée, et l’on ne peut alors songer à la constriction ; il faut dans ces cas recourir soit à la compression des vaisseaux qui amènent le sang dans l’anévrysme, soit à leur ligature. |

Verneuil, dans deux faits qui lui sont personnels, eut recours à la bande d’Esmarch, mais outre qu’elle n’est pas

(1) Revue médico-chirurgicale, t. IX, p. 237.

(2) Des anévrysmes cirsoïdes, p. 144.

applicable dans tous les cas, elle ne semble pas avoir rempli efficacement le but que se proposait cet illustre chirurgien, car, chaque fois, l’hémorrhagie fut considérable. Nous pouvons en dire autant de la compression digitale ou faite à l’aide d’anneaux en caoutchouc, compression qui gène, sans doute, l’arrivée du sang, mais dans une bien petite mesure. Toutefois, si cette méthode dirigée contre l’hémorrhagie n’arrive pas complètement au but désiré, elle n’entraine d’ailleurs aucun danger et doit être employée de préférence à la ligature lcrsque l’étendue de la tumeur n’est pas trop considérable, et que les artères afférentes, peu dilatées, peuvent être facilement comprimées contre un plan résistant, au crâne par exemple. Si au contraire, l’angiôme présente un grand développement, si la dilatation des artères afférentes à la masse morbide est très-marquée, si enfin la tumeur occupe la face où par suite des inégalités des plans osseux sous-jacents, la compression ne peut atteindre aussi facilement qu’au crâne, les artères qui se rendent à la masse centrale ; il sera préférable, pour éviter ou du moins pour modérer l’hémorrhagie, de recourir à la ligature, soit des artères afférentes, soit des troncs principaux. Toutefois, le chirurgien ne devra jeter le fil sur les gros vaisseaux, que s’il juge la ligature des branches secondaires ou inutile, c’est-à-dire n’entravant nullement l’arrivée du sang dans la tumeur ; ou impossible à cause de leur situation, ou même dangereuse, la dilatation vasculaire étant portée à un tel degré qu’elle doit faire craindre la section prématurée des parois.

Néanmoins, il faut être bien persuadé que, malgré les ligatures, on doit s'attendre encore à une perte de sang assez considérable. Le cas de Heine (VII, 37) est probant à cet égard. Après avoir lié les artères afférentes, la carotide externe et la

thyroïdienne du côté malade ; après avoir constaté la dispari- G 15

tion des pulsations dans la tumeur, il eut cependant une hémorrhagie en jet excessivement violente, et il dut faire nombre de ligatures dans la plaie.

Dans la méthode électrolytique et dans celle des injections de perchlorure de fer, qui agissent toutes deux à peu près de la même manière en provoquant la coagulation du sang et une modification de la tumeur, ce qui préoccupe le plus les chirurgiens, ce n’est pas tant l’éventualité d’une hémorrhagie que la crainte du déplacement et de la migration des caillots formés dans les vaisseaux. Or cette migration est d’autant plus à redouter, que les communications entre les artères et les veines sont plus larges et l’afflux sanguin plus intense; aussi la prudence la plus élémentaire commande-t-elle d’opposer autant que possible une digue au flot sanguin et cela pendant un temps assez long, pour permettre au coagulum de prendre une certaine consistance.

La compression ou la ligature s’impose donc encore plus ici, comme adjuvant de la méthode, que lorsqu'on a recours à l’extirpation.

Lequel de ces procédés doit-on choisir? En consultant notre tableau qui à trait aux injections de perchlorure, on voit que c’est à la compression sur les artères afférentes que se sont arrêtés le plus grand nombre des chirurgiens, en ayant soin toutefois de la continuer un certain temps après l’opération, pour permettre au coagulum de prendre une consistance plus ferme. Il n’en est pas moins vrai que, dans certains cas où les communications artério-veineuses étaient considérables, ce moyen n’a procuré qu’une sécurité trompeuse: témoin le fait de Verneuil, où survinrent des embolies.

Nous croyons donc, pour peu que la tumeur soit étendue, qu’il sera plus prudent de recourir à la ligature ou plutôt à l'acupressure des artères périphériques. En même temps

qu'elle diminuera Pafflux sanguin, cette ligature affaiblira le choc du sang contre le caillot et permettra à la guérison de se faire. Que si les artères afférentes étaient elles-mêmes altérées, nous porterions alors la ligature sur la carotide externe, en appliquant les préceptes de Farabœuf.

Nous sommes persuadé, en effet, que par l’oblitération de cette artère, on obtient tous les bénéfices de la ligature de la carotide primitive, sans en avoir les graves inconvénients. Si la stricture de ce vaisseau ne remplissait pas son but, nous porterions le fil sur artère similaire du côté opposé, avant de songer à la ligature de la carotide primitive, opération que nous ne ferions que si nous jugions laltération angiomateuse assez étendue pour avoir gagné la carotide externe, ou si, comme nous l’avons observé chez notre malade, par suite de l’ectasie énorme de la jugulaire externe et de ses veines tributaires, le vaisseau carotidien externe était devenu difficile à découvrir, ou du moins dangereux à aborder.

Avec l’emploi de la galvanopuncture, nous hésiterions beaucoup à recourir aux ligatures ; en effet, elles constituent toujours un certain danger par elles-mêmes et, par conséquent, elles ne doivent être employées à titre préventif que pour conjurer un danger plus grand. Or la crainte de l’embolie est beaucoup moindre avec l’électrolyse qu'avec le perchlorure de fer ; et quand on songe qu’on a employé la galvanopuncture dans de larges poches anévrysmales comme par exemple dans les anévrysmes de Paorte, sans qu’il en soit résulté d’accidents de cette nature, il est juste de penser que la compression suffira ici pour conjurer le péril de l’embolie et favoriser la coagulation.

Nous ne rejetons pas cependant absolument la ligature, soit des artères afférentes, soit des troncs carotidiens, ligature associée à l’emploi de lélectricité ; mais nous ne la pratique-

rions qu'après avoir constaté l’insuccès de la compression employée pour favoriser la coagulation, et lorsque les craintes d’embolie seraient trop fondées.

Et maintenant, que nous avons étudié successivement la valeur des méthodes et des procédés employés dans lacure de l’anévrysme cirsoïde, quelles conclusions pratiques allonsnous en tirer ?

Un premier point sur lequel, depuis Decès, presque tous les auteurs ont insisté, c’est l’inutilité, ou même le danger des méthodes qui forment notre première classe de moyens thérapeutiques, celles qui ont pour but de s’opposer simplement à l’arrivée du sang dans l’'anévrysme cirsoïde.

La compression n’a jamais donné le moindre résultat favorable ; parfois même, elle a été funeste.

La ligature des artères afférentes ne compte que deux succès ; encore faut-il dire que dans ces deux cas on eut recours, non à la lisgature, mais à l’acupressure des artères périphériques ; et même, dans le cas de Billroth (VI, 12), on y joignit acupuncture. La ligature seule n’a donné aucun résultat

La ligature de la carotide externe n’a jamais été suivie de succès ; elle est actuellement rejetée par tous les auteurs, dans le traitement de l’anévrysme cirsoïde. Nous ne croyons pas cependant qu’elle mérite cette réprobation générale, quand elle est associée à un procédé de la seconde classe.

La ligature des deux carotides externes a amené une amélioration dans le cas de Busch W. (V, 8).

La lig'ature de la carotide primitive ne nous présente, sur 33 faits, que 5 guérisons ; encore, sont-elles des plus douteuses : dans les autres cas, insuccès ou mort.

La ligature des deux carotides offre deux succès sur 10 observations. C’est un résultat trop aléatoire, pour qu’on puisse

s'engager avec aussi peu de certitude dans une opération aussi grave.

On le voit, la règle dans ce premier groupe, est Pinsuccès. « Ce résultat tient surtout à l’ectasie vasculaire qui ne faisant que s’effacer, reste très longtemps perméable au sang, revenant par ‘les anastomoses. L’intégrité de la tunique interne des vaisseaux dilatés rend facilement compte de cette récidive fréquente, et de la difficulté de la formation des caillots dans la masse morbide (1). »

C’est parmi les méthodes qui agissent directement sur la tumeur, et qui toutes ont donné de bons résultats, qu’il faut aller chercher les véritables moyens curatifs de l’anévrysme cirsoide ; mais, parmi celles-ci, il reste encore un choix à faire.

Le séton, la transfixion de la tumeur, la circonvallation de l’anévrysme par une incision linéaire avec le bistouri, Pacupuncture, sont des procédés incertains dans leurs résultats, exposant aux hémorrhagies et à l’infection purulente, et ne méritent pas d’être utilisés.

La cautérisation ne présente pas une sécurité absolue contre l’hémorrhagie : de plus, elle est très douloureuse, et peut amener à sa suite l’exfoliation de la superficie des os du crâne. L’extirpation par le bistouri est de toutes les méthodes, celle qui donne le plus de sécurité contre toute récidive et procure

le plus rapidement la guérison. Elle a contre elle, pour peu | que la tumeur soit considérable, les dangers d’une hémorrhagie parfois excessive, malgré les puissants moyens hémostatiques de la diérèse moderne ; elle laisse en outre, à sa suite, une cicatrice plus ou moins étendue, toujours désagréable à la face ; enfin, elle n’est pas applicable lorsque laffection oc-

(1) Terrier, loc. cit., p. 148.

cupe, par exemple, l'oreille ou la paupière. Dans certains cas, elle pourrait être remplacée, croyons-nous, par la galvanocaustique, qui joint aux mêmes avantages une action hémostatique propre.

L'injection de perchlorure de fer, malgré ses succès, offre des périls réels: l’embolie, les abcès et à leur suite, une hémorrhagie possible. Elle a encore l'inconvénient de produire un coagulum qui parfois ne se résorbe point facilement et qui, s’il amène la guérison de l’anévrysme, laisse alors subsister la difformité. L’avantage de ce procédé est de présenter un matériel peu encombrant et à la portée de tout médecin.

L’électrolyse agit lentement mais sûrement; elle ne détermine ni embolie, ni abcès, ni hémorrhagie ; le caiïllot auquel elle donne lieu se résorbe facilement, et la tumeur disparaît sans presque laisser de traces. Elle est applicable à tous les cas sans exception, et surtout aux tumeurs volumineuses, pour lesquelles les autres métliodes ne sont pas sans danger.

En résumé, de tous ces procédés, les meilleurs à notre sens sont l’excision par le bistouri et l’électrolyse. Nous venons d'examiner leur valeur, il nous reste à établir maintenant leurs indications. À notre avis, ces indications sont surtout subordonnées à deux facteurs principaux : le siège et le volume de la tumeur. En effet, l’anévrysme cirsoïde de la tête, le seul que nous ayons en vue dans cette étude, peut siéger sur le crane seulement, ou sur la face, ou encore il peut empiéter à la fois sur ces deux territoires. Dans ces divers cas, la tumeur peut présenter tous les degrés de développement depuis les dimensions les plus exiguës, jusqu’à envahir toute la région où elle a pris naissance.

Au niveau du crâne et lorsque la tumeur est peu développée, il n’y a pas à hésiter ; l’extirpation, associée à la compression des artères afférentes, est le procédé le

plus rapide et le plus sûr. Nous agirions encore de même dans les cas de tumeurs assez volumineuses, si nous pensions pouvoir être maître de l’hémorrhagie. Mais si la tumeur avait envahi presque toute la superficie du crâne, nous croyons que l’électrolyse aidée soit de la compression, soit de la ligature des branches afférentes à la tumeur centrale, devrait être utilisée avant tout autre traitement.

À la face, l’extirpation n’est plus le procédé de choix quoique cependant encore utilisable. Il s’agit en effet, à ce niveau, de guérir l’anévrysme, en laissant toutefois le moins de traces possibles de lintervention; or, l’extirpation laisse toujours une cicatrice plus ou moins difforme. Néanmoins, on pourra encore y recourir pour les cas de tumeurs peu volumineuses, si l’on peut espérer cacher la difformité produite, par une opération autoplastique consécutive. Lorsque la tumeur présente une certaine étendue et qu’elle occupe soit la paupière, soit l’oreille, il est préférable de recourir à la galvanopuncture, dont l’action curative est lente sans doute à se montrer, mais enfin qui n’occasionne pas de pertes de substance toujours difficiles, pour ne pas dire impossibles, à combler en ces points. De même, lorsque la tumeur occupe la loge parotidienne, l’extirpation de7ient très dangereuse. Cette région est en effet richement vasculaire, et l’hémostase difficile à obtenir à ce niveau, d'autant plus encore qu’on à souvent affaire à des artères malades.

Si la tumeur s’étend à la fois et sur le crâne et sur la face, on devra agir comme si l’anévrysme occupait la face seule, et recourir alors plutôt à l’électrolyse qu’à l’extirpation, en y associant bien entendu suivant les cas, la compression ou la ligature des artères qui alimentent la tumeur. Nous ne reviendrons pas sur cette question, que nous avons agitée pré-

cédemment.

Nous n’avons pas fait entrer dans les motifs qui doivent guider dans le choix d’un procédé opératoire le degré de lectasie vasculaire ; car en général, il est en raison directe du développement de la tumeur et c’est encore là une des raisons qui doivent faire adopter le traitement électrolytique dans les tumeurs volumineuses.

Un dernier mot à ajouter, c’est qu’il faut encore tenir compte de l’état de faiblesse ou de force du malade. En effet, si le patient est déjà épuisé par des pertes sanguines et qu’on prévoie ne pas être absolument maître de l’hémorrhagie dans le cours de l'opération, il y aurait imprudence à recourir à l’extirpation, qui pourrait amener alors une syncope mortelle.