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dilatation des capillaires artériels (nœvi) et celles des grosses branches artérielles (varices artérielles proprement dites) une troisième sorte d’ectasie affectant la portion du tube artériel intermédiaire, c’est-à-dire les artérioles; et il emploie, pour la désigner, le nom de tumeur cirsoïde, déjà proposé par Robin.

La distinction entre les varices artérielles des ramuscules et celles des troncs, lorsqu'elles existent concomitamment, serait, suivant lui, facile même en clinique.

« Les premières, en effet, celles que nous étudions ici spé- « cialement, offrent le caractère que les ramuscules anorma- « lement dilates sont pressés el serrés les uns contreles autres « et forment des amas ou paquets, que nous ne trouvons plus « quandu s'agil des tumeurs beaucoup plus isolées que [or- « nent les dilatations des troncs et des branches. Plus les di- « visions artérielles se rapprochent des capillaires, plus elles « sont voisines les unes des autres ; que v’ectasie les envahisse « en ce point, il en résultera forcément un amas, au lieu « d’une tumeur solitaire. Pour les dilatations veineuses, nous « faisons en clinique une distinction entre les varices pro- « prement dites el les paquels variqueux ou tumeurs vari- « queuses. Cette dishinclion doit être [aile aussi pour les dila-

« tations artrrielles.

« La distinction a, pour la pratique, cetle importance capi- « tale que les amas ou paquets soulèvent la peau, s'appliquent - contre elle, et finissent par lui adherer, d’où les hémorrha- « gies ; tandis que cela n’a pas lieu, ou est beaucoup plus lent « à se produire, pour les dilatations qui sont isolées les unes « des autres et situées un peu plus profondément sous ‘la

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« peau »,.

De cette étude il ressort qu’il faut agir sur les tumeurs cirsoïides, non en les extirpant comme le voulait Decès, mais en

Hp y provoquant la coagulation du sang à l’aide d’injections de perchlorure de fer. |

La thèse de Laburthe (1), faite sous les auspices de Gosselin, reproduit absolument les idées du maître; l’élève admet, en s'appuyant sur la tradition, l’existence des tumeurs cirsoïides de l'orbite. Le dernier mot est loin d’être dit sur cette question si controversée; et récemment encore, M. Gayet (2), communiquant à la société de médecine de Lyon une observation de tumeur pulsatile de l’orbite où les phénomènes morbides s’étaient présentés par phases successives, ajoutait : « Ce fait montre combien il est nécessaire de suivre la marche des symptômes dans une affection de cette nature, et comment les observations qui se borneraient à l’étude d’une seule phase pourraient différer de vue sur le diagnostic et le traitement. C’est peut être à cette cause qu’est due l'incertitude évidente qui règne encore dans la science à propos des tumeurs pulsatiles de l'orbite. »

En 1869, Broca, dans son Traité des tumeurs (8),envisage la varice artérielle non comme une entité morbide particulière. mais comme une tumeur érectile altérée, et cette altération se présenterait surtout dans les tumeurs érectiles artérielles. Mais sous quelle influence a lieu cette transformation ? Il en donne plusieurs explications, sur lesquelles nous reviendrons quand nous traiterons de la physiologie pathologique de l’affec tion. Disons de suite que Broca, tout en admettant comme cause la plus fréquente de la varice artérielle, un nœvus congénital ou non, ne nie pas cependant l’origine idiopathique de ce processus morbide.

(1) Des varices artérielles et des tumeurs cirsoïdes, etc., (Thèse de Paris, 1867).

(2) Lyon médical 1881. p. 234.

(8) Tome II. p. 187.

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Tandis qu'en France ce dernier s'efforçait d’édifier sur une base scientifique la physiologie pathologique de l’anévrysme cirsoide, Heine (1) en Allemagne publiait un travail d’ensemble que nous aurons souvent à citer par la suite. Rejetant les diverses dénominations adoptées par les chirurgiens français et anglais, il préfère avec Virchow le nom d’angiome artériel rameux, qui indique bien qu’on a affaire à une tumeur, et qui au point de vue clinique également est des plus caractéristiques. Il entend sous ce nom : « wne dilatation d'un terriloire artériel déterminé, allant jusqu'aux ramifications capiilaires et se présentant avec le caractère d’une tumeur plus ou ïroins bien circonscrite » et, à la suite d’O. Weber, range dans un cadre particulier la phlébartériectasie. Comme Virchow, il tente d’établir une comparaison entre ces tumeurs artérielles et les dilatations veineuses variqueuses ; mais alors que dans ces dernières la cause de la dilatation serait mécanique et due à la stase sanguine, pour l’angiome rameux, au contraire, l’augmentation de lapport sanguin ne devrait être regardé que comme un facteur pathogéuique secondaire. Heineadmet aussi, comme Broca ,un lien de parenté entre la tumeur.érectile et la varice artérielle. Quant à l’anévrysme artério-veineux, il est en général rare à la tête et d’un diagnostic difficile.

Le travail du professeur d’Heidelberg, qui ne cemprend que les seules varices artérielles de tête, est basé sur lanalyse de 60 cas.

L’auteur appuie longuement sur létiologie’et la pathogénie de l'affection. Arrivé à l’anatomie pathologique, il apporte les

(1) Ucber Angioma arteriale racemosum (an. cirsoides) am Kopfe, ele. in Prag. Vierteljahrschrift fur praktische Heïlkande, 1869, Bd. C. IT und CIV. G 3

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résultats de ses recherches sur un cas à lui personnel ; les symptômes et ie diagnostic sont exposés plus brièvement, mais il insiste beaucoup sur le traitement et conclut à l’extirpation de la tumeur après ligature préalable du tronc principal afférent.

L’annéesuivante, Holmes publiait en Angleterre la deuxième édition de son Traité de chirurgie (À), où il étudie, dans un même chapitre, l'anévrysme cirsoïde et l’anévrysme par anastomose, qui n’est que l’extension du précédent aux capillaires et aux veines terminales. Le travail de Heine semble être complètement inconnu de l’auteur anglais, car il n’en fait mention nulle part. À l’article diagnostic, il signale la pulsation comme symptôme caractéristique séparant nettement l’anévrysme par anastomose de la tumeur érectile. Cette assertion venait cependant d’être battue vigoureusement en brèche par Broca (2).

Quant au traitement, la première idée de Holmes est de s’abstenir. Discutant néanmoins les différents moyens d’action préconisés jusqu'alors, il adopte l’extirpation après ligatures artérielles préalables.

L'article (érectiles) Tumeurs, paru à la même époque dans le Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques, renferme un passage bien court sur l’angiôme cirsoïde, dû à E. Boeckel, de Strasbourg. Le chirurgien français considère, à l’exemple de Virchow, cette affection comme une véritable néoplasie. « La dilatation n'occupe pas seulement les petites artères, mais aussi les capillaires, ce qui est prouvé par la facilité avec laquelle la matière à injection arrive dans les veines ; dans un autre sens elle gagne la carotide primitive et

(1) À system of surgery. 1870. 2e édit. t. III, p. 538. (2) Traité des tumeurs, À. IL, p. 162.

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même l'aorte, les artères malades augmentent de volume et de longueur, s'hypertrophient d'abord, puis elles s'amincissent, se couvrent de bosselures, et décrivent de nombreuses flexæuosi- Les ».

I faut extirper la tumeur ou lier la carotide externe, sinon la primitive. Il note cependant que Broca vient de guérir deux angiômes rameux par le perchlorure de fer.

En 1870 et en 1872, la question du traitement de l’anévrysme cirsoïde est encore agitée devant la société de chirursie par Verneuil (1) d’abord, puis par Labbé (2) (1, 7-VIIL, 10), mais elle ne soulève plus ces divergences d'opinion que nous avons constatées précédemment ; le perchlorure de fer est admis presque sans contestation; on ne discute que sur son mode d'emploi.

L'importante thèse d’agrégation de Terrier, soutenue en 1872, est le premier travail d'ensemble publié sur l’anévrysme cirsoide. Il comprend sous ce nom et les varices artérielles des troncs ou des branches, et les tumeurs cirsoïdes artérielles formées dans les mêmes dilatations variqueuses des rameaux et des ramuscules.

Ce qui constitue cliniquement l’anévrysme cirsoïde, c’est la réunion de ces deux lésions anatomiques ; la tumeur pulsatile, dite cirsoïde, et la dilatation des artères afférentes .

L'auteur termine un historique des plus complets en faisant remarquer que, s’il a omis de parler des tumeurs cirsoides de l'orbite, ce n’est certes pas par oubli; mais parce qu’il les croit fort rares, si tant est qu’elles existent (3).

(1) Gazette des hôpitaux, 1870.

(2) Bullet. de la sociité de chirurgie 1872.

(3) Terrier, Revue critique sur les tumeurs pulsatiles ou anévrysmoides de l'orbite (Arch.,gén. de méd., 1871, t. II, p. 174.

Passant à l'étude de l’étiologie, il rejette toutes les doctrines pathogéniques émises par les auteurs, pour s'arrêter aux deux seules causes connues : le traumatisme et la tumeur érectile primitive.

L’anatomie pathologique est fondée sur les autopsies de Breschet, Robin, Broca et Heine. Mais que de lacunes encore à combler, soit au point de vue des modifications de structure des parois artérielles, soit au point de vue du mode de continuité entre les artères et les veines? La communication se fait-elle comme à l’état normal, par l’intermédiaire des capillaires ? Ceux-ci se transforment-ils en artères pour s’aboucher directement dans les veines ? N’y a-t-1l pas dans certains cas un véritable anévrysme artério-veineux ? Que sont, en outre, ces lacs sanguins signalés par Broca,et qu’il faudrait au moins prouver anatomiquement? L’auteur étudie ensuite, dans deux paragraphes distincts, l’anévrysme cirsoïde de la tète et l’anévrysme cirsoïde des membres, séparation nécessitée par l’aspect spécial que la maladie affecte dans ce dernier cas; mais il n’admet pas, comme O. Weber, que cesoit une affection distincte, une phlébartériectasie. Nous ne nous arrêterons pas à décrire ces caractères, que nous avons exposés plus haut.

Avant Terrier, l’anévrysme cirsoïde des membres avait déjà fait l’objet de travaux particuliers dus à Cocteau (1)et à Posillon (2). Depuis 1872, ce même sujet a été étudié encore par Gozzoli (Thèse de Paris 1875) et Montignac (Thèse de Paris 1876); et dans les publications médicales ont paru plusieurs

(4) Cocteau, Mémoire sur les varices arlérielles des membres. Arch. de médecine, t. IL, p. 666, 1865.

(2) Polaillon, Dict. encyclopédique des se. méd. 1870, 2e série, GI V,pAAA

observations remarquables, parmi lesquelles nous mentionnerons surtout celles de Nicoladoni (1) et d’Israel (2).

Quant au mode de genèse des altérations constatées, Terrier semble admettre avec Broca que la dilatation artérielle est due à la circulation plus facile du sang (au niveau de la tumeur érectile), d’où diminution de la tension des artères et atrophie de leur tunique moyenne devenue inactive, Le chapitre V est consacré à la symptomatologie eï a ia marche de l’anévrysme cirsoïde.

Dans le chapitre suivant, l’auteur traite surtout du diagnostic différentiel avec l’anévrysme artério-veineux, qui reste souvent incertain; et cela non seulement aux membres, mais encore à la tête, où cependant les phénomènes morbides sont plus faciles à analyser.

La dernière partiede l’ouvrage, consacrée au traitement, est un travail des plus complets. Puisqu’il est prouvé que la suppression dela tumeur cirsoïde ou bien une modification profonde de sa structure par la coagulation du sang et l’inflammation de ses vaisseaux, arrête l’évolution du processus pathologique, il est donc indiqué de diriger l’action thérapeutique de ce côté, plutôt que de s’adresser aux moyens qui ne font qu’interrompre la circulation dans Panévrysme et qui tous se sont montrés impuissants dans tous les cas. Mais il serait meilleur encore de recourir à une méthode mixte, en combinant l’arrêt de la circulation avec la destruction de la tumeur ou son oblitération à l’aide des injections coagulantes. Ce mode de traitement par le perchlorure de fer, que vientde vanter Terrier est prôné encore la même année par Onfray (3), et l’année suivante

(1) Arch. f. Klin. chirurg., t. XX, p. 146, 1876. () Arch. f. Klin. chirurg., t. XXI, p. 109, 1877. (3) Des injections au perchlorure de {er dans le traitement des lumeurs

cirsoides artérielles. (Thèse de Paris 1872).

par Morel (1). Nous ne nous arrêterons pas sur ces deux thèses, dans lesquelles il n’est guère question que du manuel opératoire et des suites des injections ferriques.

Nous arrivons au mémoire de Roth (2), inspiré par! autopsie du malade auquel Bunger, de Marburg, avait pratiqué en 1819 et 1824 la ligature des deux carotides primitives (IV, 1).

La définition de l’angiome rameux est empruntée à Heine, ainsi que l’étude des causes, qu’il groupe également sous deux chefs : traumatisme ei télangiectasie primitive.

Mais comment le traumatisme engendre-t-1il l’affection ? Il rappelle à ce propos les hypothèses émises par Rokitansky, Billroth, Virchow et Heine, hypothèses sur la valeur desquelles nous discuterons à notre tour. Dans les cas où langiome a succédé à une télangiectasie, n’y a-t-il pas lieu d'admettre avec Heine que des influences telles que des lésions mécaniques répétées au niveau du nœvus, ou la puberté, ou un état de pléthore générale, ou enfin des hypérémies fluxionnaires intenses, peuvent parfaitement déterminer cette transformation? L’auteur se contente d’esquisser à grands traits l’histologie pathologique, les symptômes et le diagnostic, mais consacre une bonne partie de son travail au traitement.

Les moyens de traitement doivent viser à :

1° Supprimer la circulation sanguine dans la tumeur.

2° Déterminer la coagulation du sang dans les vaisseaux et l’affaissement de la tumeur.

3° Détruire la tumeur.

De l'examen sèvère auquel le chirurgien allemand soumet les méthodes curatives, au point de vue du résultat final, il

(1) Etude sur un point de traitement des anévrysmes cirsoïdes. (Thèse de Paris, 1873).

(2) Ein Beitrag zur Lehre von den Cefæssyeschwülsten, 1873.

arrive à conclure que l’excision est cellequi compte le plus de succès à son actif. Sil’angiomerameux est de peu d’étendue, l’excision seule suffit; dans le cas où ilest volumineux, on pourrait au préalable recourir à la ligature des artères afférentes. L’article cirsoïdes (anévrysmes), paru en 1875 dans le Dictionnaire encyclopédique, est une étude des plus judicieuses de cette maladie, due à la plume si autorisée du professeur Lefort. Dans ce travail, il n'a en vue que l’anévrysme cirsoïde de la tête; les particularités que cette même affection présente aux extrémités l’ont engagé à reporter au mot Varice ce qui a trait aux varices artérielles des membres. L'historique de la question est brièvement exposé. Passant ensuite à l’anatomie pathologique, il étudie successivement la masse centrale {tnmeur cirsoide) et les vaisseaux qui y aboutissent; mais le nombre restreint des autopsies que renferme la science nelui permet pas d’élucider bien des points encore obscurs, notamment en ce qui touche la constitution de la tumeur cirsoïde. Existe-t-il en ce point une sorte de lac central comme dans Pangiome caverneux, ou un véritable anévrysme artériel, ou bien une communication entre l’artère et la veine, un anévrysme par anastomose, un véritable anévrysme artério-veineux? Les faits manquent; aussi admet-il, avec la plupart des observateurs, que la partie centrale est constituée par un amas de petites artères dilatées, entrelacées et ressemblant aux paquets variqueux qu’on trouve si souvent sur les veines. Mettant en parallèle la rareté de l’anévrysme cirsoïde avec la fréquence des traumatismes et des nœvus préexistants, M. Lefort n’accorde aucune importance à leur rôle étiologique admis par la généralité des auteurs; il préfère avouer son ignorance sur ce point.

Les symptômes, le diagnostic, la marche de la maladie sont étudiés succinctement.