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Il rapporte, à la fin de sonétude, un résumé de 26 observatons où furent employés des traitements variés. A propos d’un rapport de M. Terrillon sur un travailde M. Richelot intitulé : De l’extirpation des angiomes pulsatiles. (1) et qui fut lu à la sociéte de chirurgie en 1881, il s’éleva dans cette assemblée une courte discussion à laquelle prirent part Verneuil, Després, Guéniot, Tillaux et Trélat. M. Richelot, s’appuyant dans son travail sur les perfectionnements apportés par les découvertes récentes aux modes de pansement et aux procédés d’'hémostase qui permettent d’une part d'éviter l’érésypèle ou l'infection purulente et de se rendre maître du sang, adopte l’extirpation au bistouri comme le procédé le plus avantageux. Son opinion est partagée par Verneuil et les autres chirurgiens à l’exception de Tillaux, qui n’adopte en principe l’ablation que pour les tumeurs ulcérées et préfère alors l’anse galvanique au bistouri. Dans les cas de tumeurs encore intactes, il préconise les cautérisations interstitielles. La thèse de Kretschmann (2), qui fut soutenue la même année à Halle, apporte de nouveaux éléments à l’anatomie patholosique. Dans tous les cas observés jusqu’à ce jour, la tunique interne des artères était absolument indemne de toutes lésions Dans le fait qu’il rapporte, l’altération principale porte au contraire sur cette membrane interne, qui est notablement épaissie et forme des bosselures à l’intérieur du vaisseau. De suite, il juge à propos de donner de l’affection une théorie nouvelle, que nous exposérons plus tard, et termine en se ralliant avec Heine àl’extirpation de l’angiome. Enfin, pour clore

(1) Bulletin et Mémoires de la Société de chirurgie, t. VI, p. 634, 1861. (2) Ueber das Angioma arteriale racemosum. Halle à. $. 1881.

os —

ce long historique, notons un article de Heinecke (1) publié en 1882 dans la Deutsche Chirurgie. Le professeur d’Erlangen substitue à la dénomination d’angioma arteriale racemosum, donnée par Wirchow, le nom de Rankenangiom (angiome plexiforme), adopté depuis quelque temps déjà par ses compatriotes. Se préoccupant peu des doctrines pathogéniques émises par ses prédécesseurs et qu’il passe sous silence, il note que la maladie succède le plus souvent à une télangiec tasie primitive ou à un traumatisme; parfois cependant, elle naît spontanément. L’anatomie pathologique mentionne les résultats des dernières autopsies dues à Wernher et à Kretschmann. Quant au traitement, il se ressent du travail de Koœrte, et comme leprivat docent de Berlin, Heinecke, tout en admettant l’extirpation comme une excellente méthode de traitement, préfère cependant la galvanopuncture, qui est moins dangereuse.

En somme, ce résumé historique peut se diviser en deux périodes : l’une antérieure à Decès, et pendant laquelle les chirurgiens, ne considérant que la dilatation artérielle, s’efforcent sans succès de l’arrêter dans sa marche en s’opposant à l’apport sanguin, soit au moyen de la compression, soit à l’aide de la ligature. Dans une deuxième période, dont Decès eut l'honneur d’être le promoteur, on se préoccupe surtout de l’ectasie des ramuscules artériels, qui forment comme une sorte de foyer d’où rayonnent les artères dilatées. La ligature des artères est alors totalement abandonnée; car l’expérience

a montré que la tumeur centrale doit être considérée comme

(1) Deutsche Chirurgie herausgegeben von Billroth und Luecke. Die chirurgischen Krankheïten des Kopfes. Lieferung 31, p. 128.

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le siège de la maladie. Comme conséquence thérapeutique s’en déduit un précepte exprimé ainsi par Verneuil : « Ztant donné un anéorysme cirsoïide du cuir chevelu, il suffit de dé- {ruire la portion érectile centrale, sans se préoccuper des branches serpentines périphériques » (1).

(1) Gazette hebd.. 1858, p, 101.

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Anatomie Pathologique.

Avant d'entreprendre l’étude des causes auxquelles il convient de rapporter la formation de l’angiôme rameux, il nous semble rationnel d’exposer les connaissances acquises touchant les altérations vasculaires qui caractérisent cette maladie. Une semblable dérogation à l’ordre généralement suivi par les écrivains classiques a l’avantage, selon nous, en face d’un processus dont la pathogénie est encore obscure, de jeter un certain jour sur le mode d’action de causes dont nous aurons appris déjà à connaître les effets.

Jusqu’à Robin et Gosselin, ce qui attira surtout l’attention des chirurgiens dans les rares autopsies d’anévrysme cirsoïde que possédait la science, ce furent les altérations portant sur les artères d’un certain volume. Dans leurs recherches, ces deux auteurs s’occupèrent plus spécialement de la texture des derniers ramuscules artériels, qui pressés, tassés, forment la tumeur cirsoide.

Mais le scalpel était incapable de fournir des données précises sur la structure intime de la tumeur. Cette lacune ne pouvait être comblée que par l’emploi des instruments grossissants ; malheureusement les examens microscopiques, opérés seulement dans ces dernières années par divers observateurs sont encore trop rares pour que l’on puisse regarder la question comme résolue.

Nous allons résumer l’état actuel de nos connaissances sur les modifications macroscopiques des troncs vasculaires, de leurs branches, de leurs dernières ramifications; nous exposerons ensuite les résultats fournis par le microscope.

Etat des artères. — Les altérations portant sur des artères d’un certain calibre, comme la temporale et l’occipitale qui sont le plus fréquemment atteintes, ont reçu de Dupuytren le nom de varices artérielles, Aénomination qui est en effet des plus caractéristiques.

Comme dans les veines variqueuses, nous trouvons deux éléments constants : d’une part la dilatation, d'autre part l'allongement avec fleæuosités.

Dilatation. — Elle est souvent remarquable, et l’on voit les vaisseaux présenter un voiume deux, trois et même dix à douze fois plus considérable que dans l’état normal ; mais elle n’est pas proportionnelle au calibre de lartère à l’état sain. Cette ectasie, en effet, est relativement plus accentuée sur les branches que sur les troncs. En général, l’ampliation est régulière et uniforme par rapport au grand axe de l'artère; il n’est pas rare cependant de trouver de distance en distance des bosselures, des saillies ampullaires que Breschet envisage comme des anévrysmes vrais sacciformes, ou même des anévrysmes mixtes internes. Parfois, entre ces saillies se trouvent des rétrécissements, des étranglements, donnant au vaisseau un aspect moniliforme. Il faut néanmoins éviter, dit Cruveil. hier, de prendre pour une dilatation ampullaire la proéminence ou bosselure qui résulte, dans le sens de laconvexité, de l’inflexion brusquedes deux moitiés contiguës d’une flexuosité.

Allongement. — L'allongement des troncs et des branches artérielles se traduit par des sinuosités en S italique, en zigzag, tandis que celui des artérioles donne lieu à des ondu-

lations en pas-de-vis et en tire-bouchon. De cette disposition résulte bientôt, lorsque la maladie à envahi un certain nombre d’artères voisines, « une masse vasculaire bosselée, ondulée, qui offre quelque chose d’analogue à une multitude de sangsues ou de serpents entrelacés ; c’est l’image de la tête de Méduse, expression pittoresque des anciens pour peindre la. dilatation serpentine des veines (Cruveilhier.) ».

Indépendamment de ces deux lésions, Cruveilhier en distingueune troisième, qu’il admet comme constante; nous voulons parler de l’atrophie des artères, atrophie qui est pour lui le caractère primitif, fondamental de l’affection, et qui siège exclusivement dans la tunique moyenne de l’artère.

Le résultat des autopsies antérieures au célèbre anatomopathologiste confirme, en effet, ces vues (I, 2— I, 3 — II, 26 — VI, 5 — VI, 7 — VII, 37); mais des examens nécroscopiques ultérieurs, ont prouvé que latrophie n’était point un fait constant, témoins les cas de Kraske (VII, 41) et de Labbé (VIII, 10), dans lesquels on constate au contraire un épaississement des parois vasculaires. Au cours de l’étude histologique, nous appuierons davantage sur ce point, que nous nous bornons à signaler ici.

Artérioles et capillaires. — Au centre des varices artérielles bien développées se trouve, surtout quand la maladie siège à la tête, une tumeur à laquelle Robin et Gosselin ont donné le nom de fumeur cirsoïde. Cette masse centrale ne serait, du moins pour ce dernier auteur, qui l’a étudiée non sur des pièces pathologiques, mais d’après les seuls signes cliniques, « qu’une dilatation des artérioles, absolument analogue à celle des troncs et des branches artérielles ». Or, de même qu’on distingue en clinique les varices des troncs veineux, des paquets variqueux proprement dits ; on doit aussi étudier séparément

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la tumeur cirsoïde, d'autant plus que cet élément a une importance capitale dans le développement de l’angiôme rameux.

Comment donc est constituée cette tumeur centrale ? Les autopsies seules peuvent nous le faire savoir.

Maisonneuve (1) est le premier qui ait consigné des résultats positifs à ce sujet, en 1849. Il observa « que la tumeur était formée par un amas de petites artères entrelacées, dilatées, augmentant plus ou moins de volume, et constituant une sorte de varice artérielle avec des renflements vasculaires rapprochés les uns des autres ».

L’année suivante, Holmes Coote (2) publiait la description d’une tumeur cirsoïde de la lèvre enlevée par Lawrence. Elle était aussi composée d’artères dilatées, du volume de la radiale, qui communiquaient librement les unes avec les autres. Les parois de ces vaisseaux étaient amincies, ce qui donne motif à

Coote d'imaginer que la dilatation est due à un affaiblissenent de la membrane élastique.

Dans son Mémoire sur l’anatomie des tumeurs érectiles (3), Robin rapporte un nouvel exemple de tumeur cirsoïde siégeant à la tempe droite. La conclusion à laquelle arriva le célèbre anatomiste fut « que les artères très flexueuses devaient pendant la vie présenter des sortes de pelotons vermiformes et rénitents. Elles avaient un volume variant entre celui d’une plume d’oie et quelques dixièmes de millimètres. » Il en donne ensuite un examen microscopique, que nous relaterons plus tard.

(1) Bullet. de la Soc. de chir., 1848-49-50, t. I, p. 400. (2) Med. Times and Gaz., 1850, p. 412.

(3) Gaz. méd. de Paris, 1854, p. 328 et 347.