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compression, le sang de la veine dans Tarière et de l’artère dans la veine.

La durée de la maladie amène aussi quelques modifications dans les pulsations arlérielles , lesquelles deviennent beaucoup plus fortes et comme tumultueuses à la partie supérieure du membre, tandis qu’à la partie inférieure elles perdent de leur énergie.

Enfin , pour ne rien oublier, nous dirons un mot des symptômes physiologiques, lesquels ont leur source dans le désordre de la circulation, et peuvent se ranger sous trois chefs, à savoir: la sensibilité, la tnoti|ité et lu cajqrificité.

Le trouble de la circulation se révèle par la teinte bleuâtre de la partie malade, quand elle est dans une position déclive; il s’y joint quelquefois une œdème plus ou moins considérable, qui peut entraînera sa suite des ulcérations difficiles à guérir. Cette complication a éjé observée par Dorsey, de Philadelphie (anévrysme variqueux de l’artère tibiale postérieure). L’anasarque, exceptionnel pour les varices anévrysmales des membres, est au contraire la règle pour les anévrysmes variqueux spontanés de l’aorte.

On a noté assez fréquemment dans les membres un engourdissement de la sensibilité, une paresse des mouvements, un abaissement de la température, ou plutôt une sensation de refroidissement. Il n’est pas très-rare de rencontrer des douleurs assez vives qui s’irradient suivant le trajet des nerfs, comme dans notre première observation.

Le cœur lui-même ne reste pas toujours étranger au trouble de la circulation. Ainsi, dans l’observation de Boisseau (anévrysme variqueux du pli du bras), le malade disait éprouver la sensation de frémissement le long du bras, sous l’aisselle et jusque dans la région du cœur. De temps à autre, de fortes palpitations de ce viscère se joignaient à cette sensation , et le malade disait que le cœur allait lui manquer. J’ai remarqué des palpitations semblables pour un anévrysme du cou, mais jamais pour les anévrysmes du membre inférieur.

C est ici l’occasion de rappeler les idées de Brrscbet, qui attribue

1847. — Morvan, 7

tous les symptômes physiologiques à l’introduction du sang veineux dans le tube artériel. II admet, avec tout le monde, que le sang artériel passe dans la veine ouverte; mais il pense, en outre, que le sang veineux reflue dans l’artère lors de la diastole artérielle. Et s’il n’en est pas ainsi , «d’où vient, dit-il, que le membre s’engourdit, que sa chaleur et sa motilité diminuent, et qu’enfin il finit par être frappé d’une atonie comparable à une paralysie? D'où vient que peu à peu cette artère se dilate, et quelle perd tous ses caractères pour revêtir ceux d’une veine?» 11 termine, d’ailleurs, en disant qu’il a vu le phénomène se passer sous ses yeux pendant une opération qu’il pratiquait. Cette assertion paraît manifestement erronée, quand on vient à considérer que la diastole artérielle n’est point active, mais qu’elle résulte de la pression exercée de dedans en dehors par l’ondée sanguine , à chaque contraction du cœur. Et puis, tout en rejetant l’opinion de Breschet, n’a-t-on pas une explication satisfaisante des symptômes physiologiques, dans les troubles apportés à la circulation artérielle et veineuse ? Ne voyons-nous pas, en effet, l’ondée artérielle se diviser en deux colonnes, dont l’une s’introduit dans la veine et s’oppose au retour facile du sang noir vers le tronc, tandis que l’autre, considérablement amoindrie, ne fournit aux capillaires qu’une nourriture insuffisante?

Reste à expliquer maintenant cette dilation avec amincissement des parois artérielles. Pour montrer ce qu’il y a d’incomplet dans la théorie de Breschet, il suffira d’observer que le mélange du sang noir au sang rouge ne peut se faire qu’à partir de l’anévrysme variqueux jusqu’aux capillaires, et, par conséquent, rendrait compte, tout au plus, d’une dilatation artérielle mesurée à cette étendue. Mais, dans toutes les autopsies, la dilatation avec amincissement est notée aussi bien audessus qu’au-dessous de l’anévrysme. On est donc obligé de recourir à une autre explication. Ne serait-il pas rationnel de penser que l’amincissement des parois artérielles est dû au degré moins fort de pression exercée par Fondée sanguine, tout comme l’hypertrophie des parois veineuses est due à l’effort latéral que leur fait éprouver le jet artériel? N est-ce pas, en effet, une loi de l’économie que nos organes

sliypeHrophient par l’exercice, et s’atrophient par le repos? Or, il est facile de comprendre comment diminue dans l’artère l’effort latéral exercé par la colonne sanguine ; la portion supérieure de l'artère trouve deux bouches de déversement, au lieu d’une, à savoir : la portion inférieure du canal artériel et l’orifice de communication avec la veine; la portion inférieure de l’artère est elle-même traversée par une ondée sanguine moins considérable, puisqu’une parlie a déjà pénétré dans la veine. A mesure que se produit cet amincissement, ne peut-on pas admettre que l’artère, perdant son élasticité, se laisse dilater et allonger à chaque pulsation, de manière à devenir plus ou moins flexueuse? C’était l’opinion de W. Hunier. Nous ferons remarquer, pour en finir avec les idées de Brescliet, qu’on trouve les mêmes altérations et dans la varice artérielle et dans la varice anévrysmale, et je ne sache pas que dans le premier cas il se fasse aucun mélange du sang noir au sang rouge.

Diagnostic différentiel. — Nous avons déjà dit que le frémissement est le symptôme pathognomonique de l’anévrysme variqueux, mais le frémissement continu avec renforcement isochrone au pouls, ayant son maximum d’intensité au niveau de la plaie , et se propageant de là à une certaine distance suivant le trajet des veines. Je ne saurais trop insister sur tous ces caractères, dont M. Nélaton se plaisait à nous montrer l’importance et la vérité au lit du malade. Là se trouve, en effet, tout le secret du diagnostic , l’anévrysme variqueux ne pouvant être confondu qu’avec les affections où existe aussi un frémissement perceptible au doigt et à l’oreille.

A. Anévrysmes ordinaires. — Il existe dans quelques anévrysmes spontanés et faux consécutifs un frémissement qui, a un examen peu attentif, les ferait prendre pour des varice'» anévrysmales.'Déjà Sabatier ( édition de Sanson et Bégin, 1.3, p. 186) trouvait de la ressemblance entre le frémissement de l’anévrysme variqueux et celui qu offrent les anévrysmes faux consécutifs lorsqu’ils ne sont qu’à leur

premier temps. Les auteurs de l’article ANÉVRYSME du Dictionnaire de médecine en 25 vol. signalent aussi dans l’anévrysme faux consécutif, un bruissement particulier, que l’on a désigné sous le nom de susurrus. Enfin, plus tard, M. Malgaigne a réuni, pour la région inguinale, cinq observations d’anévrysmes spontanés où la tumeur présentait ce phénomène spécial. De mon cote, j ai parcouru nombre d’observations appartenant surtout aux anévrysmes des gros vaisseaux, où a été noté le frémissement ; mais jamais ce phénomène n’a présenté l'ensemble des caractères assignés au frémissement palhognomoniqué de l’anévrysme variqueux. Dans aucune des observations que j’ai analysées , le frémissement n’a dépassé les U mi lés delà tumeur; généralement, au contraire, il est circonscrit à une portion de son étendue. Souvent le frémissement n’est perceptible qu’au doigt, l’auscultation donrrt'un bruit de souffle comme dans les anévrysmes ordinaires. Enfin, jamais on n’y signale la continuité dufrémissement ; quelquefois même on spécifie que le bruissement , le sifflement était isochrone aux pulsations artérielles. Que de caractères différentiels entre le frémissement de l’anévrysme variqueux et celui de l’anévrysme ordinaire! Nous pourrions ajouter encore que, dans la maladie qui fait le sujet de cette thèse, les veines devenues variqueuses présentent le frémissement caractéristique : rien de semblable ne se voit pour l’anévrysme ordinaire.

Aussi n’est-ce pas sans étonnement que nous voyons M. Malgaigne émettre des doutes sur la nature des deux anévrysmes que nous avons observés! Probablement, disait-il, nos deux malades n avaient jamais eu d’anévrysmes variqueux, mais bien des anévrysmes traumatiques simples. ( Journal de chirurgie, 1846. ) Comment ce chirurgien distingué n’a t-il pas remarqué qu’un frémissement et un bruit de souffle continu ne pouvaient être dus qu’au passage également continu du sang artériel dans le canal veineux ? Dans les anévrysmes ordinaires, le frémissement et le bruit de souffle sont intermittents parce que le sang ne pénètre dans le sac anévrysmal que par intervalles correspondants aux mouvements de systole du cœur. C’est là ce que nous

avons observé dans nos deux anévrysmes, quand a eu lieu celte transformation curieuse d’un anévrysme variqueux en anévrysme faux j consécutif.

Il faut convenir cependant que M. Malgaigne a rendu un véritable service à la science en appelant l’attention des praticiens sur ce point de diagnostic. Il ne suffira plus, pour caractériser un anévrysme, de noter la présence d’un frémissement; il faudra y joindre encore la nature de ce phénomène. Il se peut même qu’un anévrysme ordinaire, qui s’accompagne de frémissement, comprime la veine principale du membre et en amène la distension; mais jamais , dans ce cas, la veine n’offrira de frémissement comme dans la varice anévrysmale. C’est pour avoir omis des détails aussi essentiels, qu’une observation de Larrey (anévrysme de l’iliaque externe) peut aussi bien être prise pour un anévrysme faux consécutif que pour un anévrysme variqueux.

B. Anévrysme circoïde, varice artérielle. — Dans cette affection, il existe souvent un frémissement en tout analogue à celui de la varice anévrysmale. Il est alors perceptible au doigt et à l’oreille, continu avec renforcement isochrone au pouls, enfin étendu à toute la portion d’artère qui est devenue variqueuse. Parfois cependant, le frémissement est perceptible au doigt seulement, tandis que l’auscultation découvre un bruit de soufflet à double courant: nous avons observé ce dernier groupe de symptômes dans un cas de varice artérielle qui occupait les artères temporales et leurs divisions.

Pour établir le diagnostic différentiel entre la varice anévrysmale et la varice artérielle , on est forcé de remonter aux commémoratifs et à l’étiologie de l’affection. La varice anévrysmale, dix-neuf fois sur vingt, naît à la suite d’une plaie qui a intéressé les vaisseaux et a donné lieu à une hémorrhagie plus ou moins abondante. La varice artérielle, au contraire, naît toujours spontanément, et succède assez souvent à des taches de naissance appelées nævi rnaterni. Quant au peu d exemples que nous ayons d’anévrysmes variqueux spontanés, iis ont toujours été précédés par un anévrysme ordinaire ; on aura

• ionc pu longtemps auparavant constater dans la tumeur anévrysmale tous les symptômes propres à ce genre d’affebtion. Enfin, le siège de prédilection est bien différent pour ces deux maladies : ordinairement la Varice anévrysmale occupe les vaisseaux d’un certain calibre, tandis que la varice artérielle occupe de préférence ceux d’un petit calibre. Ainsi, peut-être n’a-t-on jamais rencontré de varice a'névrysmale sür une artère plus petite cfue la tibiale postérieure ; en revlnche, le plus ordinairement la varice artérielle occupe les vaisseaux d’un petit calibre, situés à la tête , comme la temporale, l’auriculaire et l’occipitale, avec leurs divisions. Le pronostic est aussi bien différent, la varice anévrysmale peut exister impunément jusqu’à la mort; la varice artérielle fait toujours des progrès incessants et amène à sa suite un grand nombre d’hémorrhagies qui finissent par tuer le malade.

Mais si la varice artérielle, au lieu d’avoir pour point de départ une de ces taches rouges qu’on appelle des envies, vient à naître après une blessure qui aura intéressé des vaisseaux , il sera difficile d’établir un diagnostic précis. C’est le cas du malade observé par Biirckhardt. Un coup «le rapière ouvre lés vaisseaux temporaux chez un étudiant en médecine; l’hémorrhagie, d’abord abondante, s’arrête spontanément au bout de deux heures, et quelque temps après surviennent au front, puis à l’occiput, des vaisseaux variqueux. Ces varices sontelles artérielles ou veineuses : une tumeur pulsative, facilement réductible, existe à l’endroit de là blessure et fait songer à un anévrysme variqueux. D’un autre côté, la dilatation des vaisseaux qui occupe tout le front et finit par envahir focciput, l’ensemble des symptômes qui sont des pulsations avec bruit de souffle dans tous ces vaisseaux , ont porté les auteurs du Compendium de chirurgie pratique à ranger ce fait parmi les exemples de dilatation variqueuse des artères de la tête.

C’est sans doute à la varice artérielle qu’il faut rapporter le fait suivant que Porter donne comme un cas, d’anévrysme variqueux spontané. «Une jeune femme vint à la consultation de l’hôpital, présentant éles varices anévrysmales à peu près entre chaque artère et chaque

veine du corps; au cou , dans quelques parties du bras, aux cuisses, le frémissement et le bruissement particuliers étaient remarquablement distincts et forts. Elle ne semble pas en éprouver beaucoup d incommodité, ni pouvoir rapporter à aucune cause déterminante cette singulière forme de maladie. Précédemment, elle a été infectée de syphilis et soumise à un traitement mercuriel régulier, mais il serait difficile que la syphilis en fût la cause.» (Cyclop. anal, and phys., t. 1 , p. 212.) Porter ne fait aucune mention des tumeurs qui devraient exister au niveau des communications intervaseulaires, si c’était là un exemple d’anévrysme variqueux spontané généralisé à toutes les régions du corps.

C. Varices veineuses .—Porter (loc. cit.) observe qu’une masse de veines réunies et contournées peut former une tumeur-variqueuse qui ressemble fortement à la varice anévrysmale et par ses. caractères extérieurs et par l’existence du frémissement et du bruissement particulier. Il dit avoir vu deux tumeurs semblables disséquées ; elles avaient été prises, pendant la vie des malades, pour des varices anévrysmales. Dans aucune de ces tumeurs on n’a pu découvrir la plus petite communication avec les artères voisines..

Nul autre écrivain ne signale de frémissement ni de bruissement dans les varices veineuses. Mais dans un cas de varice communiqué à M. Briquet par M. Petit (de Reims), il y avait des battements dans la tumeur. En appliquant la main , on sentait le frôlement, de la colonne sanguine arriver par saccades; les pulsations isochrones à celles du pouls étaient sensibles à la vue et au toucher. On n’a pas mentionné le résultat de l’auscultation. Les pulsations disparaissent quand la pression est exercée immédiatement au-dessus de la tumeur; il n’en est pas de même si l’on pressé au-dessous. M. Briquet pense que ces battements sont le résultat du choc que l’aorte communique à la veine cave inférieure, d’où procède une ondulation qui se transmet jusqu’à la poche.

Létiologie seule peut, dans, ce cas, mettre à l’abri de l’erreur; en

effet, !’anévrysme variqueux est presque toujours traumatique, la varice veineuse est spontanée. Enfin, les anévrysmes variqueux spontanés sont précédés par une tumeur plus ou moins volumineuse, ce qui ne s’observe pas dans les varices veineuses.

Il ne reste plus qu’à distinguer entre eux l’anévrysme variqueux simple et l’anévrysme variqueux faux consécutif. Tous deux présentent des symptômes communs, mais l’anévrysme faux consécutif est constitué par une tumeur généralement placée au-dessous de la varice, plus ou moins remplie de caillots fibrineux , et reconnaissable à son expansion et au bruit de souffle. Ainsi, dans le cas d’anévrysme variqueux .faux consécutif, outre le frémissement et le bruissement, il existe une tumeur qui offre tous les symptômes des anévrysmes ordinaires.

Pronostic et terminaisons. — Le pronostic varie avec le siège de la maladie. A la région cervicale et sous-clavière, au membre supérieur, elle entraîne peu de danger et même peu d’inconvénient. Il n’en est pas tout à fait de même pour les anévrysmes du membre inférieur et surtout de l’aorte. Dans ce dernier cas, ee n’est pas la varice anévrysmale qui fait tout le danger, la communication intervasculaire est un accident qui est venu compliquer une affection déjà fort grave en elle-même. Le pronostic varie encore suivant la forme de la maladie : quand il n’existe qu’une simple varice anévrysmale , la maladie ne nécessite aucune opération; quand il y a de plus un anévrysme faux consécutif, la tumeur peut se rompre comme dans les anévrysmes ordinaires. Ce danger est cependant moins à craindre, parce que le sang qui traverse la tumeur trouve dans la veine un divertieulum facile.

Une fois établi, l’anévrysme variqueux peut se comporter de plusieurs manières différentes. Ainsi, 1° il reste le plus souvent stationnaire ou fait peu de progrès; cela se remarque principalement pour les anévrysmes simples du bras et du cou, et il suffit alors d’éviter les exercices immodérés. 2° La maladie se complique d’un anévrysme faux consécutif ; cette complication très-fréquente, surtout au membre inférieur, a forcé quelquefois la main au chirurgien par ses progrès io-

cessants. 3° La tumeur anévrysmale s’est rompue dans les deux observations de Parck et de Physick '(anévrysmes variqueux du pli du bras), et dans les deux cas, on a été obligé d’opérer pour remédier à une abondante hémorrhagie. 4° L’anévrysme Variqueux peut guérir ou spontanément ou par l’effet de la compression. Il existe une seule observation de guérison spontanée; elle a été publiée par M. Joriah Nott (anévrysme variqueux de l’artèrë axillaire): Encore une ligature avait-elle été précédemment appliquée sur la sous-clavière. Mais peu de jours après l’opération, l’anévrysme variqueux éprouvait une récidive annoncée par tous lès symptômes caractéristiques que M. Joriah Nott fut à même de constater pendant l’espace de cinq mois. Alors ce médecin perdit .«on malade de Vue pour ne le retrouver qu’au bout dé deux ans; dans cet intervalle, l’anévrysme avait complètement disparu. On sè demande la part d’influence que peut avoir eue sur la guérison une ligature antérieure qui rie s’oppose point a une récidive constatée pendant cinq mois. Les exemples de guérison par la compression sont beaucoup plus nombreux. On en connaît une de Guaîtani, deux de Brarhbilla, une de Monteggià, une du docteur Brown : en tout, cinq observations qui appartiennent au pli du bras. Faut-il y ajouter le fait du chevalier de Malijac, anévrysme de l’artère crurale , guéri par un appareil compressif entre les mains d’Arnaud ? II est évident que, dans ces cas, la guérison a lieu soit par l’oblitération isolée de l’artère ou de la veine, soit par ('oblitération simultanée des deux vaisseaux. On conçoit aussi qu’il se forme une cicatrice à la plaie vasculaire , c’est ce qui a dû se passer dans l’observation du docteur Brown , où le calibre des vaisseaux a été respecté. On y lit, en effet, que la veine médiane basilique offrait son volume ordinaire, que I artère brachiale battait au-dessous d’elle, et que le pouls se faisait sentir à la radiale du coté malade comme du côté sain. 5° Enfin, l’anévrysme variqueux peut se transformer en anévrysme faux eonséeuhf. Cette transformation remarquable a été signalée pour la première fois dans nos deux observations recueillies au service de M. Nélaton.

1847. — Mwan. , , -

Cet habile chirurgien n’hésifa pas un moment à reconnaître une terminaison jusqu’ici méconnue. Il nous fit remarquer le changement survenu dans les symptômes, la disparition du frémissement pathognomonique, tandis que le bruit de soufflet à douhle courant perdait son caractère de continuité, pour devenir intermittent. En même temps, nous sentions sous lé doigt l’expansion d’une petite tumeur anévrysmale, qui, dans la première observation, fait des progrès notables :et nécessite une opération, mais qui, dans la deuxième observation, finit par guérir sous l’influence d’un bandage compressif. Si l’on recherche le mécanisme de cette transformation, on admettra volontiers qü’èlle ne doit s’effectuer que par l’oblitération de la veine ou par la cicatrisation de la plaie veineuse, la plaie artérielle laissant toujours une communication entre l’artère et le sac anévrysmal. Chez le sujet de la seconde observation , le sac lui-même s’est oblitéré sans obstruer le calibre de l’artère , dont on continuait à percevoir les battements dans toute la longueur du membre.