DES ANÉVRYSMES EN PARTICULIER

Nous allons considérer séparément les anévrysmes variqueux au membre supérieur, à la région cervicale et sous-clavière, au membre inférieur. Nous ne parlerons pas des anévrysmes variqueux spontanés de l’aorte, qui ont fourni à Thurnam le sujet d’un bon travail.

Anévrysmes variqueux au membre supérieur .— Sur trente-cinq observations, trente trois fois la maladie siégeait au pli du bras, une fois seulement elle appartenait à la partie supérieure de la brachiale et une autre fois à l’artère axillaire. Trente-deux fois la maladie a été causée par la lancette, une fois par un coup de serpe , une fois par un poinr çon, et enfin une fois par un coup de fusil chargé avec de la cendre.

On n’y a jamais observé d’anévrysme variqueux spontané.

Avant d’aller plus loin, il est utile, je crois, de donner une idée de la disposition anatomique du pli du bras. L’artère brachiale est placée en

dedans du tendon du biceps; elle est-accompagnée par deux veines satellites et croisées en devant par le nerf médian, qui, d’externe par rapport à l’artère, devient interne au pli du coude. Lartère et les veines brachiales, ainsi que le nerf médian , sont recouverts par 1 aponévrose du biceps, qui les sépare seule de la veine médiane basilique. Aussi, quand la pointe de la lancette, traversant de part en part la veine basilique, va intéresser l’artère brachiale, y a-t-il beaucoup de probabilité que les veines brachiales et le nerf médian sont lésés du même coup. Cette disposition anatomique rend compte de plusieurs phénomènes. Ainsi, la douleur s’irradiant jusqu’aux extrémités des doigts, comme dans notre première observation ,'trouve une explication facile dans la blessure du nerf médian. Puis, quand est survenue la tumeur anévrysmale, les pulsations dont elle était le siège devaient retentir douloureusement sur le nerf comprimé. C’est ce qui explique ce redoublement de la douleur, dès qu’on venait à lâcher le courant artériel un moment intercepté par la compression de la brachiale ; enfin , si les deux veines brachiales et la médiane basilique sont intéressées en même temps que l’artère, il est évident « priori que la communication pourra s’établir de l’artère à la médiane basilique ou aux veines brachiales. Eh bien , jusqti’à présent, dans âucoli traité on n’a songé à la possibilité d’un abouchement entre l’artère et les veines brachiales. Cependant on possédait dans la science deux exemples de cette communication : l’un appartient à M. P&uydebat et l’autre à M. Voillemier. Dans le fait de M. Pouydebat, dont ks pièces ont été communiquées à la Société anatomique, la dissection a clairement démontré une inosculation , non pas avec la veine médiane basilique , mais bien avec la veine brachiale, par l’intermédiaire d’un canal étroit. L’observation de M. Voillemier a été regardée, par les auteurs du Compendium de chirurgie pratique, comme Un cas d’anévrysme faux consécutif placé; du côté de la veine opposé à l’anastonTese. C’est ùne erreur facile à relever, il suffit de transcrire ici l’observation de M. Voillemier. « Un coiffeur âgé de trente et un ans est entré à l’hôpital Nicher, le 43 novembre 1842, pour un anévrysme du pli du bras, con-

sécutif à une saignée qui lui avait été pratiquée un mois et demi auparavant. Lors de son admission, ihsxistait au pli du bras une grosseur du volume d’une forte noix, un peu aplatie, avec pulsations isochrones au pouls, présentant un mouvement d’expansion des plus marqués. La main et l’oreille percevaient un frémissement notable, plus fort dans la flexion que dans l’extension du membre; les veines superficielles ri'offraient aucun battement, aucune dilatation. On pratiqua la ligature de la brachiale par la méthode de Hunier : érysipèle du bras, plusieurs hémorrhagies successives qui forcent à lier l’axillaire; gangrène du membre, qui nécessite l’amputation. Mort sept jours après.

« Aulopsie. On constate que les veines superficielles du membre n’ont été nullement intéressées. Au niveau du pli du bras, dans le point où existait la tumeur anévrysmale, on trouve la paroi antérieure de l’artère détruite dans l’étendue d’un centimètre. A la partie interne de l’artère est accolée une grosse veine satellite/ presque aussi volumineuse que l’artère, ay^ant sa paroi antérieure et externe détruite. Les deux vaisseaux communiquent ainsi largement par le moyen de la poche anévrysmale qui s’élève au devant d’eux. Cette poche présentait environ 2 centimètres de long et 1 de large; elle était remplie de caillots de sang putréfié. »

IN’y est-il pas dit en propres termes que les veines superficielles n’ont été nullement intéressées, que la communication avait lieu de l’artère à la veine satellite?

Je ferai remarquer que dans cette curieuse observation, on ne trouve aux veines superficielles ni battement ni dilatation. C’est qu’en effet cette dilatation est obligée de procéder par voie d’anastomose, et; n’a pas encore eu le temps d’arriver des veines profondes aux veines superficielles. Dans nos deux observations, il a été également impossible de constater aucun battement, aucune dilatation des veines superficielles. Dans notre première observation , l a malade a beaucoup d’embonpoint, elle est très lymphatique, les veines sous cutanées ne i sont P as apparentes. Mais, dans la seconde observation, le sujet est maigre; la veine médiane basilique, très-visible, fait sous la peau un

relief bleuâtre, et cependant on n’y trouve ni dilatation, ni battement, ni frémissement : tout se passe au-dessous de la basilique; on note même que le frémissement existe à 2 centimètres plus en dedans que la piqûre de la saignée. Aussi les symptômes, évidemment caractéristiques de l’anévrysme variqueux, nous font supposer que la communication s’établit de l’artère brachiale à la veine satellite, et non pas à la médiane basilique. Autrement le sang, en pénétrant dans.la basilique, nous aurait donné la sensation des battements et du frémissement qui auraient agité cette veine sous-cutanée.

Il reste donc bien établi : 1° que la communication peut se faire de l’artère brachiale aux veines profondes tout comme à la médiane basilique; 2 ° et que dans ce cas, du moins au début, les veines superficielles ne présentent ni dilatation, ni battements, ni frémissement. Tous ces phénomènes se passent ailleurs.

Les symptômes n’ont du reste rien de particulier au pli du coudfe, et ne méritent pas de nous arrêter. Cependant, comme l’affection y est presque toujours consécutive à une saignée malheureuse, il ne sera peut-être pas sans intérêt de dire à quels signes on peut reconnaître la blessure simultanée de la veine et de l’artère. Théoriquement rien ne paraît aussi simple: deux vaisseaux sont ouverts, il doit y avoir deux jets alternatifs, dont l’un veineux, composé de sang noir, coule d’une manière continue et ne s’élance pas au delà de 1 ou de «2 pieds, rarement de 3 pieds, tandis que le jet artériel, composé de sang rouge, jaillit par saccades à la distance de 5 ou 6 pieds, et va quelquefois teindre le plafond ou le mur placé vis-à-vis. Mais il n’existe pas toujours deux jets sanguins, dont l’un continu et l’autre saccadé : le sang artériel, obligé de traverser la médiane basilique, se mêle en partie au sang veineux, de manière à donner un jet unique, plus ou moins rutilant, plus ou moins saccadé. On aura seulement de la difficulté à l’arrêter. 11 peut se faire même que la piqûre de la saignée soit étroite et oblique par rapport à la veine, le sang coulera peu au dehors, mais il s’infiltrera dans le tissu cellulaire sous-cutané, il y aura un anévrysme diffus.

Mais si la blessure d’une artère ne donne pas toujours un jet rutilant et sacdàdè, d’un autre côté Gonga observe avec raison que ni l'issue du saiig par jets alternatifs, ni ia couleur plus rouge de ce liquide , ne suffisent pour indiquer que l’artère a été blessée, attendu que le premier symptôme peut dépendre des battements de l’artère placée presque immédiatement sous la veine ouverte, et que dans toutes les hémorrhagies veineuses le sang, de noir qu’il était d’abord , ne tarde pas à devenir vermeil. Pour obtenir en pareil cas tin signe certain, il suffit de comprimer avec le bout du doigt à 1 pouce environ- hudessous de la plaie; si la veine seule est blessée, le sang s’arrêtera, faute de pouvoir cohtinuer son trajet vers le haut; mais si l’artère est ouverte, il sortira avec plus d’impétuosité qu’auparavant, en raison de la compression qui s’oppose à son passage dans le vaisseau au-dessous de l’ouverture. Autant la pression au-dessous de la plaie est décisive pour le diagnostic, autant est insignifiante la compression de l’artère brachiale au-dessus de la saignée , puisqu’en interceptant l’ondée sanguine, oh érn pêche du même coup et le jet artériel et le jet veineux qui en est la conséquence. C’est pour avoir négligé la première épreuve et avoir employé la seconde, qu’une erreur momentanée a pu être commise dans une observation fort curieuse, laquelle est consignée dans les Leçons orales de Dupuytren, t. 3, p. 161.

Le pronostic dé l’ariévrysme variqueux au bras est fort peu grave. Dans le commencement on observe souvent un engourdissement plus ou moins considérable du membre, une sensation de refroidissement plutôt qu’un abaissement réel de température. On éprouve quelque difficulté à se servir du bras, tant a cause des douleurs qui peuvent exister suivant le trajet du nerf médian, qu’à cause de l’infiltration sanguine et du gonflement inflammatoire qui peut en être la suite. Quand la varice anévrysmale dure depuis quelque temps, elle permet le libre usage du membre, non-seulement pour des travaux légers, mais aussi daris certains cas pour de grandes fatigues. Le seul inconvénient qui subsiste alors, c’est que le, malade ne peut souvent pas

dormir sur le côté pnévrysma,tique : son oreille perçoit un bruissement incommode , dont il n,e se débarrasse qu’en changeant de opté.

Cependant on a vu, quand l’affection est compliquée d’un anévrysme faux consécutif, la tumeur se rompre deux fois et nécessiter une opération (Parek et Physick, de Philadelphie). Nous avons déjà dit que l’observation publiée par Papini comme un exemple d’anévrysme variqueux faux consécutif avec rupture du sac n’était pour nous qu’un anévrysme traumatique simple.

C’est surtout dans cette région que la compression a été employée avec succès. Trop souvent la compression n’a été employée que mollement, et plutôt pour arr êter l'hémorrhagie qu’en vue d’une cure radicale. Quelquefois aussi on a été contraint de la suspendre, parce qu’elle était difficilement soufferte. Quoi qu’il en soit, sur trente-trois cas d’anévrysme variqueux au pli du bras, la guérison a été obtenue six, fois par un bandage compressif, plus ou moins analogue à celui de Genga ou de Theden. La compression était rendue plus exacte au niveau de la veine anévrysmale, par l’application d’une éponge, d’une pelote de charpie, de rondelles d’argaric, sur lesquelles passaient les.tonrs de bandes. Tout l’appareil était généralement arrosé d’une liqueur astringente.

.La compression, trop souvent négligée, a cependant fourni un succès à chacun des auteurs suivants : Guattani, Antoine et Auguste Brambilla, Monteggia, docteur Brown , M. Néjaton.

Guattani avait affaire à un jeune homme de vingt-quatre ans ; la compression est établie soixante-quinze jours après l’apcident, et maintenue pendant un mois seulement. Au bout de ce temps, la guérison est complète, bien que la maladie fût compliquée d’une petite tumeur anévrysmale grosse comme un harieot ordinaire.

Antoine Brambilla fut appelé pour une femme de trente ans, grosse de six mois ; il appliqua son bandage compressif , arrosé de liqueur astringente, quatre jours après la saignée. Au bout de six mois, la cure était radicale, malgré des accès dp fièvre intermittente et des attaques d’éclampsie.

Auguste Brambilla avait pour malade un enfant de quatorze ans, dont la tumeur, de la grosseur d’une noix, fut soumise à la compression quirïzé jours après la saignée. La guérison se fit attendre quatre mois et demi.

Monteggia a obtenu aussi, par le repos et la compression, la guérison d’une varice anévrysmale qui existait depuis un mois. Il observa qu il se forma un caillot dans la varice, qui devint ensuite dure , cessa d offrir des battements, et disparut peu de temps après.

Le docteur Brown applique un bandage compressif sur le bras d’un journalier qui avait été saigné peu de jours auparavant. Les symptômes caractéristiques avaient disparu en vingt-quatre heures. Le bandage fut maintenu pendant quinze jours.

M. Nélaton traite un homme de vingt-heuf ans, saigné onze jours auparavant; il a suffi d’une simple bande roulée pour transformer la varice anévrysmale en anévrysme faux consécutif. Le bandage de Theden a été appliqué ensuite, pendant un mois et demi, contré cette transformation de la maladie primitive.

Nous regrettons qu’on se soit laissé entraîner par les conseils de Hunter, qui engageait les malades à rie rien essayer pour leur guérison , et par ceux de Scarpa , qui a dissuadé les praticiens de la compression, dans la crainte tout hypothétique d’un anévrysme faux consécutif qui viendrait compliquer la varice anévrysmale. Nous le regrettons d’autant plus qu’entre les mains des chirurgiens qui ont employé la compression avec persévérance, nous pouvons constater au moins un succès sur deux cas : nous citerons Guattani, les deux Brambilla, M. Nélaton.

Remarquons cependant que, pour réussir, la compression a besoin d’être appliquée peu de jours après l’accident.

Dans les six cas de guérison , la limite extrême a été de soixantequinze jours chez le sujet de Guattani; mais, chez tous les autres, l’application du bandage compressif a eu lieu du quatrième au trentième jour après la saignée. Enfin, l’appareil n’a jamais été conservé plus de six mois; encore s’agissait-il, chez Antoine Brambilla, d’une

fem.i'fe éncèinlc qui est malade pendant tout ce temps, Généralement il a suffi d’un à deux mois, et même de quelques jours, comme dans le fait du docteur Brown.

Pendant longtemps, sur l’autorité de Hunter, on s’est abstenu de toute opération sur les varice* anévrysmales. Il est arrivé cependant que le chirurgien a eu la main forcée par la rupture du sac anévrysmal, et l’hémorrhagie qui en était la conséquence. Parck et Physick se «ont trouvés dans cette position. D’autres chirurgiens plus hardis, feurlout dans ces dernières années, n’ont pas reculé devant une opération pour débarrasser leurs malades, d’une infirmité plus ou moins désagréable. Ce sont: Atkinson d’Yorck, Dupuytren, Breschet, M. Roux, M. Le noir, A. Bérard, M. Lallemand , Joriah Nott. Enfin , une autre

opération a été faite à l’hôpital de Pensylvanie.

Je n’y ajoute ni Papini, ni M. Nélaton , parce que le premier n’a jamais eu affaire qu’à un anévrysme traumatique simple, et que le second n’a fait son opération qu’après la transformation de l’anévrysme variqueux en anévrysme faux consécutif.

Des treize varices anévrysmales qui ont été opérées au membre supérieur, onze appartenaient au pli du bras, une à la partie supérieure de la brachiale, et l’autre à l’axillaire. La ligature a été jetée douze fois sur la brachiale et une fois seulement sur la sous-clavière.

On a cru devoir opérer suivant la méthode de Hunter neuf fois, à savoir, huit fois sur la brachiale et une fois sur la sous-clavière. Sur neuf ligatures, la mort survint Irois fois, soit par la gangrène, soit par ^ hémorrhagies secondaires; les opérateurs étaient Atkinson d’Yorck, M. Roux (pièces communiquées à la Société anatomique parM. Pouy- MMr M ' Len0 ‘ r (° bse, ' vation d e M. Voillemier), Dans les faits de K0U , X et Lenoir ’ ^amputation a été jugée nécessaire pour parer aux accidents de la ligature.

Une seule guérison » é.é..obtenue par M. Lallemand (observa,ion de mie Zéd T"' ” P, ' è8 |,reraiere l' ( ' m ° rp liagie, o„ a dé, pra.iqner

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hémorrhagies de se reproduire. C’est donc une guérison péniblement acquise.

Dans tous les autres cas, la maladie récidive. Il faut dire cependant que le malade de M. JoriahNott (anévrysme variqueux de l’axillaire) a' guéri spontanément, après avoir offert, pendant l’espace de cinq mois, une récidive de tous les symptômes pathognomoniques.

La ligature a-t-elle eu quelque part à cette guérison ?

Ainsi, pour neuf ligatures par la méthode de Hunter, on obtient une seule guérison, difficile, traversée par de nombreux accidents, tandis que la mortalité est de un sur trois. Aussi a-t-on eu raison de proscrire cette opération, non-seulement comme inefficace, mais encore comme meurtrière.

Voyons si l’on sera plus heureux par la méthode ancienne. La ligature a été pratiquée de cette manière quatre fois primitivement, et deux autres fois consécutivement à une ligature antérieure qui avait échoué. La mort n’a jamais été observée, on a toujours obtenu un plein succès, excepté cependant chez le malade opéré à l’hôpital de Pensylvanie. Dans ce dernier cas, le frémissement revient dans la tumeur le neuvième jour, et l’on est obligé d’ouvrir le sac pour parer aux hémorrhagies secondaires; on y découvre, au fond du sac, une petite artériole qui donne abondamment et qu’on n’hésite pas à lier avec les deux bouts de la veine. Depuis lors, rien ne vint entraver la guérison.

Ce résultat a-t-il besoin de commentaire? n’esl-il pas assez éloquent par lui-même ? ,

Breschet et tous ceux qui l’ont suivi attribuent à la dilatation des branches collatérales l’insuccès de l’opération suivant la méthode d’Anel. Mais la ligature a été souvent pratiquée à une époque si rapprochée de l’accident, que vraiment on conçoit à peine une pareille dilatation. Ainsi, dans une observation de M. Dupuytren (anévrysme variqueux du pli du bras), la ligature est faite huit jours après l’accident. Dans les observations de Breschet et de M. Lenoir. il s’est écoulé seulement un mois et demi à deux mois depuis la saignée jusqu’à l’o-

pé ration. il faut chercher ailleurs la cause de la récidive; Dupuytren la trouvait dans la communication de l’artère avec la veine, laquelle empêche le bout de l’artère située au-dessous de la ligature de se convertir en impasse comme dans les anévrysmes ordinaires. La récidive observée dans I hôpital dePensylvanie confirme pleinement ces idées; c’est en effet la seule observation de récidive par la méthode ancienne , et, dans ce cas unique, on découvre au fond du sac une petite artériole qui ramène le sang dans la tumeur. Cette artère ne s’était pas oblitérée, parce que le sang trouvait un diverticulum facile dans la veine.

De toutes nos recherches, nous concluons hardiment :

1° Qu’il faut essayer la compression toutes les fois que l’accident est récent et ne dépasse pas un intervalle de plusieurs mois ;

2° Qu il faut, si l’on se décide à opérer, soit sur une indication pressante, soit sur les sollicitations du malade, éviter la méthode d’Anel et recourir constamment à la méthode ancienne.

J’ajouterai même que les résultats par la méthode ancienne sont assez heureux pour engager à ne pas tenir compte des avis de W. Hun ter et à entreprendre la cure radicale des varices anévrysmales, quand le malade le désire.

Anévrysme du cou. — Pour cet article, nous emprunterons beaucoup à l’excellente thèse de*il. Robert, qui contient déjà sept observations d’anévrysme variqueux, dont cinq appartiennent à la carotide primitive et à la jugulaire interne, et deux seulement à la terminaison de l artère et de la veine sous-clavières. Nous avons réuni de notre côté trois cas d’anévrysmes variqueux entre la Carotide interne et la jugulaire interne. Elles sont, l’une de Desparanches, une autre deM. Joret, et enfin la dernière de A. Bérard.

Sur dix cas , la maladie a été produite sept fois par un instrument tranc antet piquant épée , sabre , tranchet, et trois fois par un coup

Données anatomiques. — Nous savons que la première condition pour rétablissement d’un anévrysme variqueux, c’est le rapport plus ou moins intime daine artè<re ; ;avee sa veine .saîeiiités Voyons si celte condition est égaleipept bien remplie par toutes les grosses àrtéies de la région cervicale et sus-rclayieulaire, à savoir : les carotides primitive, interne, externe, et enfin l’artère SQUSfclavièré.

Les carotides primitive p,L interne sont toutes deux côtoyées-par la jugulaire intçrfie , depuis la base du crâne jusqu’à rembouebure de cette veine avec la sous-clavière. Dans tout ce trajet la veine est placée en dehors de l’artère, et se trouve avec elledans un contact immédiat, excepté ^ependant à sa partie inférieure, où elle s’en écarte un peu pou,r ,se diriger en ayant; dans qrt endroit, la carotide primitive et la jugqlaire interne Çanf.un angle dont le sommet est en haut et dont J,a base est mesurée par le calibiv de i’ariére sons elavière.

Quant à la carotide externe, elle n’est accompagnée paraucune veine, ses rapports avec,la jugulaire externe; ne sont que fort éloignés, C’est pour,cede raison que j’ai regardé l'anévrysme observé par Desparanches CQmnap appartenant à la carotide interne èt à la jugulaire interne, mais non pas, ainsi qu’il le veut„ à la carotide externe et à la jugulaire externe.

L’artcre sous-clavière elle-même n’est en rapport avec sa veine sa te U i te. que vers sa terminaison, çar à son origine elle en est généralement séparée partout*; l’épaisseur du scalèneibtérieur. Ainsi, l’artère passe en,arnère de, ce muscle, tandis que la veine passe en devant, de piapière que ees depx vaisseau* ne se rassemblent que dans l’intervalle des scalpnes àMa, clavicule. Il y a cependant des anomalies, parfois c’çst l’artère.iqui e§t transposée aveeda veine au devant du sca|ène antérieur ; d’autres fois c’est la veine qui passe avec ] artère entre les deux sealènes.

Mais si , à son origine , l’artère sous-clavière est séparée de la vëine correspondante , en revanche elle est traversée perpendiculairement en avant par le trajet des deux veines jugulaires qui se rendent à la sous-clavière C’est grâce sans doute à l’écartement de l’artère et de

la veine sous-clavières, que nous devons l’absence d’anévrysme variqueux à leur origine; les deux seules observations connues appartiennent à leur terminaison.

Les veines du cou sont dépourvues de valvules et permettent, dans certaines affections du cœur droit, un reflux du sang qui porte le nom de pouls veineux. Aussi faut-il prendre garde de confondre ces battements avec ceux d’un anévrysme variqueux. Enfin , de l’anastomose de la jugulaire interne avec l’externe, et de l’abouchement de ces deux veines avec la sous-clavière ; résulte cette conséquence que, lors d’une communication artériosorveineuse , les pulsations qui agiteront l’une de ces veines ne tarderont point à se propager aux autres. Ainsi, par exemple, dans tout anévrysme entre Tarière et la veine sous-clavières, les battements et le frémissement se communiquent habituellement aux jugulaires ; et réciproquement, 1 dans tout anévrysme entre les carotides et la jugulaire interne , la dilatation veineuse ne se borne pas au cou, mais s’.éiend a l’aisselle et jusqu’au bras.

Symptômes. — Il est impossible que la division des gros vaisseaux du cou ne dopne pas lieu à une hémorrhagie fort abondante. Aussi la syncope a-t-elle s éi,é fréquemment notée. Mais tandis que dès flots de sang jaillissent par la plaietextérieure, une partie s’infiltre dans le tissu cellulaire et constitue un th nimbus qui peut varier depuis le volume d’un œuf de poule jusqu a.èeltû d’urie tête d’enfant. La communication interyasculaire ne tarde point à,s établir, et dès cé moment, le thrumbus, loin diaugmentt r, diminue assez rapidement de volume; on n’a plus à craindre l’épanche ment du sang qui trouve dans la veine ouverte un diverticulum facile.

La présence d’un thrumbus volumineux aü cou détermine Mes symptômes bien différents suivant l’organe qui est comprimé. Tantôt ce sont des douleurs lancinantes qui partent-du plexus brachial et s ir radient dans toute 1 étendue du membre supérieur tantôt c’est une suffocation imminente qui vient mettre en danger la vie du malade.

JLes symptômes n’offrent ici de spécial que les troubles fonction, nels, dont la plupart sont dus au désordre de la circulation cérébrale. L’introduction du sangarfériei dans les veines du cou met l’en céphale dans un état d’hyperémie constante. Aussi presque toujours, au début, est-on obligé de pratiquer une ou plusieurs' saignées pout^ remédier à la céphalalgie, à l’insomnie, au délire.

Pronostic. — La blessure simultanée des grosses artères du cou et de leurs veines satellites paraît être beaucoup moins grave que la blessure des artères seules, cotbme le fait judicieusement observer M. Robert. Nous comptons, en effet, bon nombre de faits relatifs aux anévrysmes variqueux du cou, et pas une seule observation d’anévrysme faux, primitif ou consécutif. N’est-il pas naturel de penser que, si nous manquons de faits relatifs aux lésions des artères seules, cela tient ir ce que ces lésions ayant été mortelles, b s'chirurgiens n’ont eu aucun intérêt à les publier ?

Les plaies du cou, dans les dix observations que nous avons réunies, ont toutes guéri en peu de temps. Il est rare que les malades n’aient pas repris leurs occupations au bout de quelques mois. Mais presque tous en ont conservé soit une infirmité, comme la paralysie incomplète du bras, soit une incommodité, comme un bourdonnement, un bruissement continuel dans la tête; quelques-uns ne pouvaient se coucher sur le côté affecté.

La mort n’a été observée qu’une fois, elle est survenue deux ans et demi appès l’accident (Joret, anévrysme de la carotide interne) Le malade avait éprouvé une série de symptômes cérébraux qui avaient abouti à des attaques épileptiformes et à un idiotisme complet. A l’autopsie, on a trouvé plusieurs lésions cérébrales v et entre autres une dilatation variqueuse des veines.

Aucune opération n’a été tentée ni même conseillée pour les anévrysmes variqueux de la région cervicale et sous-clavière. On a sans doute reculé devant la gravité d’une ligature sur les gros vaisseaux du cou, quand il s’agit d’une affection qui entraîne généralement si peu

d’inconvénient à sa suite. Je pense que personne ne sera assez téméraire pour s’écarter de cette réserve dans le traitement.

Anévrysmes variqueux du membre inférieur .— Nous avons rassemblé, en y comprenant l’observation d’Arnaud, quinze faits relatifs aux anévrysmes variqueux du membre inférieur. Ces anévrysmes ont été observés une fois sur l’iüaque primitive, une fois sur l’iliaque externe, huit fois sur la crurale, quatre fois sur la poplitée, et une fois sur la tibiale postérieure.

Trois d’entre eux sont nés spontanément, et ce sont les seuls exemples d’anévrysmes variqueux spontanés aux membres. Les douze autres sont traumatiques et ont été causés, l’un par une contusion, un autre par une verge de fer rougie au feu, trois par un coup de feu, et .sept par un instrument piquant et tranchant (comme une épée, un couteau, un tranchet de cordonnier);

La blessure des gros vaisseaux de la cuisse et du jarret a toujours été accompagnée d’une hémorrhagie abondante, et quelquefois syncopale. Souvent elle a été arrêtée par une compression qui, maintenue pendant un mois ou deux, n’a cependant pas empêché la maladie de se déclarer.

Je ne dirai rien des symptômes physiques, si ce n’est que la complication d’un anévrysme faux consécutif est pour ainsi dire la règle au membre inférieur, tandis qu’elle est une rare exception à la région cervicale et sus-claviculaire. Entre ces deux extrêmes se trouvent les anévrysmes du membre supérieur qui restent simples dans la moitié des cas. Cette complication est d’autant plus fâcheuse au membre inférieur, qu’elle fait généralement assez de progrès pour nécessiter la ligature. Dans un cas on a même cru devoir recourir d’emblée à l’amputation, l’anévrysme existait au jarret où il formait une tumeur énorme (Larrey oncle).

La circulation veineuse, au membre inférieur, est dans des conditions toutes défavorables, puisque le sang est obligé de remonter au cœur contre son propre poids. C’est pour remédier à cet inconvé-

assez

n -mi ?aV , c I u ®; ' GS v< 5 ,nes y sont pourvues: de valvules à distances '■approchées : artifice trop Souvent impuissant pour empêcher l’engorg'ment des vaisseaux, et l’apparition des varices.

On comprend par là quel obstacle doit apporter à la circulation du membre inférieur .rétablissement d'une varice anévrysmale. Le jet artériel, en pénétrant dans la veine, a pour premier résultat de gêner la marche rétrograde du sang noir/et ensuite de dilater insensiblement le tube veineux de manière à.obtenir l’insuffisance des valvulés. Enfin, I anévrysme faux consécutif, qui vient compliquer là maladie primitive, apporte une nouvelle cause de désordre en comprimant la veine principale du membre,

C est à cet ensemble de circonstances fâcheuses qu’il faut sans doute attribuer l’intensité des symptômes physiologiques. Ainsi l’engourdissement, la sensation de refroidissement, la paresse et la difficulté dans les mouvements, sont portés ici à un degré qu’on ne remarque nulle part ailleurs.

Dans l’observation de Dorsey (anévrysme de la tibiale postérieure), on signale un développement variqueux de toutes les Veines du membre, un œdème et des ulcères qui avaient résisté à toute espèce de remèdes.

Le pronostic est donc ici beaucoup plus grave que dans foute autre région. Chez les personnes occupées à des travaux fatigatttsrlà marche devient pénible, et l’opération peut devenir nécessaire pour deux motifs : 1° parce que les symptômes physiologiques empêchent le malade de gagner sa vie; 2° parce que la tumeur anévrysmale, par ses progrès incessants, fait craindre une rupture du sac et une hémorrhagie foudroyante,

il ne faut cependant pas s’exagérer les inconvénients de l’anévrysme variqueux au membre inférieur. Dans quelques cas , assez rares à la vérité, l’affection a pu durer un grand nombre d’années sans apporter un empêchement aux occupations ordinaires du malade. Ainsi, un anévrysme variqueux de l’artère crurale existait, sans avoir amené de complication fâcheuse, depuis huit ans, dans un cas observé par Eres-

chet à l’Hôtel-Dieu, et depuis vingt ans dans un autre cas observé par M, Velpeau à la Charité.

Traitement. — Nous partagerons tout naturellement nos faits en deux catégories : anévrysmes variqueux spontanés, anévrysmes variqueux traumatiques.

Des trois malades qui appartiennent à la première catégorie, un seul a été opéré (Perry, anévrysme poplité); la ligature a été pratiquée suivant la méthode d’Anel. Peu de jours après, sphacèie du membre, hémorrhagie consécutive à laquelle succombe le malade. Ai/autopsie, on trouve une ulcération sur l’artère crurale au-dessns de là ligature. On peut donc en partie attribuer cet insuccès à une altération de l'artère qui avait précédé l’opération.

Sur douze varices anévrysmales de cause traumatique, une seule a été guérie par la compression maintenue pendant trois semaines (observation d’Arnaud), et une autre par l’application delà glace combinée avec la méthodede Valsalva : au bout d’un an environ, la saignée avait été pratiquée trente fois , et la guérison était complète, les artères iliaque, crurale et poplitée n’offraient plus de battements. Il est question ici d’une observation de Larrey^(anévrysme de l’iliaque externe), dont la nature est douteuse, comme nous l’avons déjà dit.

Quant aux autres, la ligature a été faite par la méthode d’Anel, cinq fois sur dix. Nous allons rapprocher le résultat de ces opérations.

Obs. de Breschet. -r- Le malade est opéré par Dupuytren. Erysipèle de tout le membre inférieur, sphacèie des orteils, puis de la jambe gauche jusqu’au genou. Mort.

Obs. de Baroni. — Peu de jours après l’opération , la circulation se rétablit dans la tumeur et fournit plusieurs hémorrhagies successives. On se décide à ouvrir le sac et à lier toutes les artères qui viennent s’y aboucher. Taches gangréneuses sur le membre, pneumonie. Mort.

Obs. de Rodrigues, — M. Lallemand, opérateur. On pratique suceessivement la ligature de la crurale et de l’iliaque externe; plusieurs hémorrhagies consécutives. Mort.

1847. — Morvan. 10

Obs. de Parris et Horner. — Première ligature, sphacèle du membre. Ou se résout à l’amputation pour séparer les parties mortes. La circulation se rétablit dans la tumeur, et l’on fait une seconde ligature en masse tout autour du sac anévrysmal. Hémorrhagie foudroyante. Mort.

Obs. de Dorsey. — L’opération est pratiquée par Wistar et Physick. Gangrène du membre, et à la chute des parties mortifiées, deux hémorrhagies qui amènent la mort.

Cinq opérations, cinq décès.

Ainsi donc, en comptant l’opération de Perry, nous constaterons six décès pour six ligatures faites au membre inférieur suivant la méthode de Hunter. Ce n est déjà plus comme au membre supérieur, où, si I opération est inefficace, du moins elle n’est pas constamment meurtrière; ici chaque coup porte. Et cependant la ligature a été pratiquée sur plusieurs malades qui paraissaient dans de bonnes conditions. Dans les observations de Breschet, de Baroni, de Rodrigues, la maladie datait de moins d’un an , et devait conséquemment avoir causé peu d’altérations. Presque toujours la mort a été la conséquence et de la gangrène et de l’hémorrhagie. Une seule fois l’amputation a été pratiquée consécutivement au sphacèle du membre.

Je n’insisterai pas davantage sur le danger d’une pareille opération ; qu’il nous suffise d’avoir indiqué ce résultat statistique.

Il nous manque malheureusement au membre inférieur des ligatures suivant la méthode ancienne. Nous ne pouvons donc que préjuger la question. Cependant, si nous Considérons l’innocuité de cette ligature au membre supérieur, et ses résultats constamment heureux ne sommes-nous pas autorisés à la conseiller toutes les fois que le développement de l’anévrysme faux consécutif fera craindre quelque rupture du sac? Il est d’autant plus urgent de proposer un moyen quelconque de curation, que nous sommes plus désarmés devant les anévrysmes variqueux du membre inférieur. En effet, la compression , qui réussit bien au pli du bras, ne peut également réussir à la cuisse, d’abord parce que la nature de l’instrument vulnérant occasionne tou-

jours une large division des vaisseaux, et ensuite parce que le point d’appui fait défaut à l’appareil compressif. Aussi pouvons-nous opposer la seule observation d’Arnaud aux nombreux cas de succès obtenus par la compression au pli du coude.

Il serait à souhaiter que la guérison d’un anévrysme de 1 iliaque externe, obtenue par Larrey au moyen de la glace et des saignées fréquentes, pût franchement se rattacher à la variété que nous étudions dans cette thèse. Ce serait mettre entre les mains du chirurgien Une médication qui a déjà réussi maintes fois pour les anévrysmes ordinaires, spontanés ou traumatiques. Il ne peut d’ailleurs y avoir aucun inconvénient grave à essayer les applications réfrigérantes, soit seules, soit combinées avec la compression. \