CHAPITRE IL

Étiologie et mode de formation de l’amis contre nature*

La formation de l’anus contre nature suppose : i° que l’intestin et la paroi abdominale ont éprouvé une solution de continuité; 2° que les deux solutions de continuité sont maintenues rapprochées par des adhérences suffisamment solides.. Or, ces deux conditions peuvent se trouver remplies dans les cas : i° de hernies; 2° de plaies; 3° d’ulcérations, de corps étrangers et d’abcès.

Ces circonstances étiologiques différentes vont justifier et expliquer les distinctions établies par l’anatomie pathologique. Toujours est-il que la communication anormale s’établira de dedans en dehors, c’est-à-dire de l’intestin vers la peau, ou de dehors en dedans, c’est-à-dire de la peau vers l’intestin.

i° Anus contre nature consécutifs aux hernies . Quand une hernie est étranglée, si l’étranglement pe, iste et qu’il soit assez serré, il ne tardera pas à produire la mortification, la perforation d’une partie plus ou moins considérable de l’anse intestinale, circonstance qui s’annoncera par des symptômes que je n’ai pas à rappeler ici. Mais ce résultat final n’arrive pas sans qu’il se développe une phlegmasie plus ou moins vive dans la séreuse intestinale, et particulièrement aux

environs de l’étranglement. Cette inflammation produit promptement un épanchement plastique, source d’adhérences plus ou moins étendues. Je n’ai pas à discuter ici la question, aujourd’hui controversée, de savoir si la gangrène est sous la dépendance immédiate de la constriction ou de l’inflammation. ( Voy . Broca, Th. ètrang. dans les hernies , p. 1 12 et suiv.) Mais la phlegmasie existe; qu’elle soit primitive ou consécutive à l’étranglement, elle produit l’adhérence du pourtour du sac à l’intestin, qui se trouve dès lors fixé à l’un des points de la paroi abdominale. Et ainsi se trouve remplie l’une des conditions de la formation d’un anus contre nature.

Ces adhérences, qui sont le salut du malade dans cette fâcheuse circonstance, peuvent manquer, ainsi que l’ont noté tous les chirurgiens, ainsi que je le constate aujourd’hui même sur une pièce que me remet M. Yerneuil ; alors le malade est menacé d’un épanchement abdominal. Elles peuvent n’exister que dans une étendue peu considérable, ne s’étendre qu’entre l’intestin et le collet du sac, une exhalation séreuse remplissant la cavité du sac; cela suffit pour fixer l’anse intestinale et protéger la cavité péritonéale. Mai s souvent aussi les adhérences prennent une extension beaucoup plus grande ; c’est un point que M. Legendre s’est appliqué à faire bien ressortir. Il a vu les adhérences s’étendre rapidement sur les chiens qui servaient à ses expériences. Sans doute, il ne faudrait pas conclure complètement de ce qui se passe chez le chien à ce qui se passe chez l’homme; les chiens supportent bien mieux les lésions des intestins, et cela en vertu de la promptitude plus grande avec la-

quelle se fait l’exhalation plastique chez ces animaux. Toutefois, chez l’homme, les adhérences protectrices s’étendent quelquefois très -loin sur l’anse intestinale , et même sur les anses voisines ; en même temps, elles s’étendent aussi dans la cavité du sac herniaire, qu’elles soudent plus ou moins complètement à l’intestin , ainsi que le démontre un fait que je rapporterai à un autre point de vue, et dont je dois l’observation à un ancien interne des hôpitaux, M.Fleurot, aujourd’hui médecin distingué à Dijon. Ce résultat manque cependant souvent à cause de l’exhalation qui se fait dans la cavité du sac, ainsi qu’on en trouve des exemples dans le Mémoire de Louis. ( Mêm . Ac . ch., t. m, p. 170.)

Cependant la perforation qui doit définivement créer l’anus contre nature s’établira de plusieurs façons. Si la maladie est abandonnée à elle-même, l’inflammation s’accroît, les parois intestinales s’altèrent, puis une escarre s’en détache; et bientôt, au contact des matières stercorales , la phlegmasie des enveloppes de la hernie redouble, la suppuration s’y établit, la peau s’altère, des phlyctènes s’y développent, elle se perfore dans un ou plusieurs points, selon le volume de la hernie ; les matières stercorales s’écoulent au dehors mêlées de gaz et de pus, et pour peu que l’ouverture ait une certaine étendue, elle persiste et l’anus contre nature est formé. Si une portion de l’intestin seulement a été serrée par l’étranglement, on ne trouvera pas d’éperon au fond du trajet, mais s’il s’agit d’une solution de continuité étendue, on peut s’attendre à trouver un éperon. En tous cas, par le fait d’une inflammation aussi intense, et au mi-

lieu de dégâts si considérables, le sac sera détruit en entier ou les parties restantes seront confondues avec l’intestin et avec les tissus voisins. Ce sera donc la cavité meme de l’intestin qui correspondra à l’ouverture cutanée, sans l’intermédiaire obligé du sac herniaire.

Mais le plus souvent ce n’est pas de cette façon que s’établit l’anus contre nature dans le cas de hernie. Ordinairement, le chirurgien intervient et de plusieurs façons. Tantôt, certain que la perforation intestinale existe derrière la peau encore intacte, il pratique une incision qui donne immédiatement issue aux matières fécales, et l’anus contre nature est dès lors constitué avec moins de dangers pour le malade ; s’il y a du doute sur l’existence de la perforation intestinale, le chirurgien se contente d’ouvrir le sac et alors, s’il trouve l’intestin évidemment gangréné, il l’ouvre, ou il en résèque une partie plus ou moins considérable. On peut citer comme cas à peu près extrêmes sous ce rapport, celui dans lequel Iïoin enleva un pied d’intestin (Essai sur différentes hernies, p. 43 1), et celui qui nécessita l’ablation de 10 pouces d’intestin chez un malade de M. Lambossy, de Nyon (Rev. mèd . chirurg., t. xvi). Cependant le chirurgien constitue ainsi un anus contre nature, dont la nature avait fait les premiers frais ; et quant au mode de formation de l’anus anormal, c’est là un cas intermédiaire entre l’anus accidentel et l’anus artificiel proprement dit. C’est alors que Lapeyronie voulait fixer l’anse intestinale au moyen d’un fil, précaution souvent parfaitement inutile, et contre laquelle s’éleva Scarpa.

Mais si le degré d’altération de l’intestin est douteux et que cet intestin soit repoussé .dans le ventre,

le malade reste exposé à un épanchement abdominal , ou, si des adhérences se sont formées, à un anus contre nature qui s’établira consécutivement et qui existant sur un intestin contenu dans la cavité abdominale sera ordinairement sans éperon (M. Velpeau), d’autant plus qu’en pareille circonstance la paroi intestinale n’est pas complètement détruite. C’est là un mode de formation de l’anus anormal analogue à celui que nous retrouvons dans le cas de perforation spontanée de l’intestin, et qui, du reste, n’amènera fort souvent qu’une simple fistule stercorale. Quoi qu’il en soit, le point sur lequel j’insiste, c’est que, dans les divers cas, ou bien l’intestin, quand il sera ouvert, sera adhérent au sac et alors ce sera sa cavité qui formera le canal anormal, ou bien les adhérences seront très-limitées et alors une portion du sac restera comme intermédiaire entre l’ouverture de l’intestin et celle de la peau; ce qui constitue en définitive déjà deux grandes variétés quant à la composition anatomique possible des parois de la cavité intermédiaire, de l’infundibulum.

Cependant la solution de continuité a quelquefois lieu dans la hernie étranglée d’une autre façon. L’agent de l’étranglement peut ulcérer à son niveau la paroi in testinale et en produire ainsi l’ouverture : si la section ne porte que sur l’un des bouts de l’anse qui se détache, l’autre bout pendra dans la cavité du sac : c’est ce qui existait chez un malade de Dupuytren, c’est ce qui se voit encore sur la pièce que m’a montrée M. Verneuil. Si, en outre, la hernie comprenait plusieurs anses, il y aurait plusieurs ouvertures comme chez le malade de M. Sédillot (Gazet. hebclom ., t.n, p. 460.) Toutefois en pareille circonstance, le malade est encore plus exposé

à un épanchement abdominal qu’à la formation d’un anus contre nature.

Il faut rapprocher de ce mode de produclion de l’anus accidentel, les cas où une anse d’intestin a été comprise dans la ligature du cordon ombilical comme dans le cas de M. Rendu {Bull. Soc . cmat ., 1842) ; comme dans un cas de M. Robert, et cette variété peut être très-curieuse en ce sens que la perforation peut porter sur un diverticulum de l’intestin grêle comme dans le cas de M. Jobert. {Bull. Soc. anat. i852.)

Il m’a paru utile de suivre ces divers modes d’évolution de l’anus contre nature, parce qu’ils ne me semblent pas toujours avoir été interprétés clairement ni même exactement, quant à la constitution de la cavité qui persiste. Ainsi pour Scarpa, pas de doute, l’intestin est mortifié plus haut que le sac qui reste en totalité ou en partie, et qui au moyen d’un mécanisme indiqué par le chirurgien de Pavie, constituera ï entonnoir membraneux .

Voici en effet ce qu’il dit à cet égard : « Tous les « chirurgiens savent que le sac ne participe pas tou- « jours à la gangrène des viscères contenus dans la « hernie, et que lors-même qu’il y participe, comme la « séparation des parties gangrenées se fait au delà de « l’anneau inguinal , il reste presque toujours en cet « endroit une portion du col du sac herniaire parfaite tement saine. Ainsi donc on peut dire que dans tous « les cas, aussitôt après la séparation de l’intestin « gangrené, soit qu’elle ait lieu au delà ou en deçà de « l’anneau, les deux orifices se trouvent enveloppés

dans le col du sac herniaire qui bientôt, par l’effet de « l’ i n fia rn m at ion , cou t rac tan t d es ad h éren ces avec eux,

« sert, pendant un certain temps à diriger les matières « fécales dans la plaie extérieure et à empêcher qu’elles « ne se répandent dans le ventre. » Puis il ajoute : c( Cette adhérence du col du sac herniaire autour des « orifices n’empéche pas ces derniers de s’éloigner de a Panneau inguinal etdes’enfoncerdeplusen plus dans « la cavité abdominale. » Et plus loin : « Il ne sera (f pas difficile de prouver, je crois , que la continuité « du canal intestinal ne devrait jamais se rétablir si ces et deux orifices de l’intestin divisés par la gangrène, (( contractaient des adhéreuces avec le bord tendineux « de l’anneau inguinal ou de l’arcade crurale. » (: Traité des hernies , p. 267). Nous trouverons indiqué plus tard au moyen de quel mécanisme le sac herniaire forme l’entonnoir membraneux. Cependant, à vrai dire, Scarpa ne peut noter aucune autopsie à l’appui de son assertion sur la persistance du sac herniaire; car, des trois faits qu’il rapporte, l’un est relatif à un malade mort un an après la formation de l’anus contre nature (1804), l’autre se rapporte à un malade mort après plusieurs années, et chez le troisième, il n’y avait pas de gangrène. Or, disons-le dès maintenant, si l’on examine les résultats de ces autopsies, l’on voit que Scarpa n’a pu s’assurer alors de la constitution de l’entonnoir membraneux. Il dit avoir constaté la continuité du péritoine et de l’entonnoir, et avoir distingué sa texture de celle du tissu cellulaire de l’aine ; mais chez des malades aussi anciens, est-il possible, je le demande, qu’au niveau des adhérences de l’anse intestinale, il n’y ait pas une union intime entre les diverses parties? et d’ailleurs la planche que donne Scarpa dans son atlas et qui représente le

résultat de l’autopsie de son deuxième malade, cette planche que j’ai fait reproduire (fîg. i), démontre que la cavité infundibuliforme se continue directement avec la paroi intestinale, et la Jig. 2 empruntée au meme atlas, prouve bien qu’il en doit être ainsi. Sans doute, ces faits montrent que Scarpa a trouvé entre les deux bouts de l’intestin une cavité, un vestibule, un entonnoir, et que les deux bouts de l’intestin ne s’abouchaient pas directement ; mais ces faits ne prouvent que cela, et ne sauraient suffire à montrer la formation de cet entonnoir. Il est facile, du reste, de comprendre comment cet éminent chirurgien a pu être entraîné à énoncer une conclusion qui n’était comprise qu’implicitement dans ses observations. Scarpa avait à renverser l’idée généralement accréditée à son époque, qu’au bout d’un certain temps les deux extrémités de l’intestin s’abouchaient directement ; il rencontre deux cas dans lesquels il trouve une large cavité intermédiaire, il constate par des expériences, \ l’utilité de cette cavité pour rétablir la continuité du canal, et dès lors, voulant en indiquer l’origine, il crée toute sa doctrine de la formation de l’entonnoir par le sac herniaire, et cela certainement par voie d’induction ; mais il sera facile de démontrer que cette induction est exagérée.

Scarpa regarde comme constantes la persistance du sac herniaire dans le cas de gangrène de l’intestin et l’adhérence de l’anse, seulement au pourtour du collet du sac, par conséquent la liberté de celui-ci dans l’an- ; neau. Or, nous acceptons que si l’inflammation n’a pas été intense, si surtout la perforation intestinale a été faite principalement par la constriction de l’agent de

l’étranglement, les adhérences peuvent être limitées au collet du sac, que celui-ci persistera en totalité ou en partie lors de l’ouverture des enveloppes herniaires, que dès lors, il sera utilisé dans la formation du trajet infundibuliforme : mais nous ne nous croyons autorisé à admettre que cela. Nous voyons en effet, que dans une pièce de M. Goyrand, on put se convaincre que le sac herniaire n’était pas nécessaire à la formation de l’entonnoir. La gangrène avait en remontant détruit l’intestin dans la fosse iliaque, le bout supérieur avait quitté le sac et il n’en existait pas moins un entonnoir membraneux formé par une poche supplémentaire qui transmettait les matières dans les débris du sac et de la plaie. Dans la pièce d’anus ombilical décrite par M. Velpeau, il en était de même {Voy. plus haut, p. 17). Déplus, quand l’intestin s’est gangrené dans un long canal comme le canal inguinal, l’inflammation commençant par la membrane séreuse des bouts de l’intestin, se propage à la surface interne du sac et lui adhère ; c’est ce que M. Fleurot constata chez son malade : le sac adhérait de toutes parts à l’intestin. Déplus, quand l’étranglement aura produit cette série d’accidents qui précède rélimination des parties mortifiées , quand le tissu cellulaire aura été ravagé par des clapiers purulents, que la peau sera décollée ou gangrenée dans une étendue souvent considérable, est -il probable que le sac puisse survivre seul au milieu de cette désorganisation générale? L’observation directe a d’ailleurs démontré que le sac s’exfolie presque toujours, qu’après la chute des escarres tous les tissus ambiants s’agglutinent et que le trajet qui s’établit se recouvre d’une pseudo-mem-

brane analogue à celle qui tapisse tous les trajets fistuleux, comme le disent Dupuytren, MM. Velpeau et Jobert? « Jusqu’à présent, dit ce dernier, je n’ai pas observé un infundibulum formé par le sac herniaire ; dans tous les cas où je Y ai rencontré il était créé par une membrane pyogénique. (Ch. plast.; t. u, p. 99), A mon avis, l’entonnoir membraneux de Scarpa, que j’étudierai bientôt plus amplement, mériterait plutôt le nom de pseudo-membraneux ou cicatriciel .

Mais quand l’intestin n’a pas été détruit dans une grande étendue, que la portion qui entoure l’escarre a contracté des adhérences avec le sac, ces adhérences maintiennent les deux organes unis, et, quand la perforation de la peau a lieu, c’est l’ouverture intestinale qui se présente directement. Alors, c’est la cavité de l’intestin tapissé de sa muqueuse qui constitue le trajet, et l’on a, sinon un entonnoir, du moins un canal accidentel tapissé par la membrane muqueuse. Cette présence de la muqueuse intestinale dans tout le trajet avait été constatée par Dupuytren, qui pourtant n’y ajouta pas l’importance qu’elle mérite : « Chez le plus grand nombre des sujets, dit-il, les bords de l’ouverture cutanée adhérents aux parties sous-jacentes sont inclinés vers la cavité abdominale et immédiatement continus avec la membrane muqueuse de l’intestin. » (Dict. en 1 5 vol. art. Anus). Cette constitution du trajet accidentel, se retrouve dans tous les pièces que nous avons examinées.

Que l’on veuille bien jeter un coup d’œil sur la figure 5 qui représente une pièce déposée au musée Dupuytren sous le n° 246, et dont l’observation est consignée dans les Bulletins de la Société anatomique

(t. xv, p. 80); on y verra que les deux bouts de l’intestin s’adossent pour se continuer par un canal unique jusqu’à l’ouverture cutanée.

La figure 6, qui représente une pièce donnée au musée par M. Gosselin, offre la même disposition, plus évidente encore s’il est possible.

On remarquera, sans doute, que dans ces deux cas l’entérotome a été appliqué, mais je ferai observer que, dans ce moment, il ne s’agit pas de l’étendue du canal intermédiaire, dont j’aurai à m’occuper plus tard, mais bien de sa constitution anatomique, de sa structure, et l’application de l’entérotome ne saurait en rien modifier ces caractères. Et d’ailleurs, pour l’interprétation de la pièce d'A. Bérard , j’ai à citer l’autorité de M. Cruveilhier, qui a examiné cette pièce et qui dit : « Les deux bouts de l’intestin sont fixés dans ce cas directement à l’anneau, et la membrane muqueuse intestinale se continue directement avec la peau » {Anat. path ., t. u, p. 607) ; et pour la deuxième pièce, j’ai l’interprétation de M. Gosselin lui-même. {Communication orale.')

M. Malgaigne, qui repousse la doctrine de Scarpa, n’accepte pas que le sac tapisse jamais le conduit fistuleux ; il pense que le sac resté adhérent et les parties voisines peuvent être transformés en tissu muqueux accidentel ; mais alors ce tissu, doublé de tissu modulaire, devra se rétracter, et l’on aura une fistule stercorale. Dans le véritable anus contre nature, c’est la muqueuse intestinale qui tapisse le trajet ; « car, dit-il, le sac adhérent a disparu, il n’y a plus de séreuse, c’est l’anse intestinale elle-même qui quelquefois arrive jusqu’à la peau. » {Moniteur des hop . , t. 11.)

De toute cette discussion, il résulte, comme je l’avais

indiqué en anatomie pathologique, que, dans le cas d’anus contre nature suite de hernie, le trajet accidentel peut être formé par une pseudo-membrane, dont les éléments sont fournis par les adhérences voisines, et par les débris du sac quand ils existent ; c’est le trajet pseudo-membraneux qui, s’il se présente dilaté dans son fond, méritera le nom d’ entonnoir membraneux ou pseudo-membraneux ; mais, dans d’autres circonstances, ce trajet intermédiaire est tapissé tout entier par la muqueuse intestinale, et alors, s’il se dilate à son fond, ou spontanément, ou par le bénéfice du traitement, il constituera un vestibule qui mérite le nom à' entonnoir intestinal , entonnoir au fond duquel, selon l’étendue delà lésion, l’éperon pourra exister ou ne pas exister.

Nous verrons plus tard l’importance de cette distinction.

2° .Anus contre nature consécutif à une plaie. Si un instrument tranchant ou contondant vient à porter son action sur la paroi abdominale et qu’il intéresse à la fois cette paroi et l’intestin , il pourra s’établir un anus contre nature, mais par un mécanisme qui ne sera plus le même que tout à i’heure. Ce sera alors de dehors en dedans qu’agira la lésion. Des deux conditions nécessaires à l’établissement de l’anus accidentel, la première, l’ouverture commune à l’intestin et à la paroi abdominale , sera d’abord remplie; mais les adhérences qui, le plus souvent, dans le cas de hernie, s’établissent primitivement, manqueront fréquemment, ou ne se formeront que consécutivement. Dans le premier cas, l’intestin ouvert plongera dans la cavité péritonéale, il y versera les matières qu’il contient et alors il se produira un épanchement

circonscrit on diffus, selon la largeur de l’ouverture. C’était pour éviter cet accident redoutable que Lapeyronie voulait fixer l’anse intestinale dans la plaie, que Palfin appliquait son procédé de suture, que Littré fermait le bout inférieur et fixait le bout supérieur dans l’ouverture accidentelle. Ces chirurgiens préféraient assurer la formation de l’anus contre nature plutôt que de courir les chances de l’épanchement abdominal, et, en cela, ils pouvaient avoir raison dans certains cas. C’est, au contraire, pour éviter la formation de l’anus accidentel que, depuis Ramdor jusqu’à M. Jobert, jusqu’à M. Gely, etc., les chirurgiens ont imaginé des procédés de suture pour fermer la plaie intestinale.

Quoi qu’il en soit, si l’anse intestinale blessée peut rester libre sur la paroi abdominale, elle peut aussi y être fixée par des adhérences et ces adhérences se forment vite, d’après les recherches de Travers, de M. Jobert.

La rapidité de la formation et de l’extension des adhérences a été bien démontrée par M. Legendre, qui a vu aussi que l’épiploon venait concourir à leur formation et que leur propagation se faisait ordinairement très-loin, sur la face séreuse de l’intestin, conditions importantes pour l’établissement de l’anus accidentel et qui jouent un rôle considérable dans les modifications qu’il doit subir ultérieurement; notons en outre que pour M. Legendre ces adhérences existent, à la fois au niveau de la blessure du péritoine, au niveau de la plaie extérieure et entre ces deux points. Ainsi pourra se trouver remplie, dans le cas de plaie, la seconde condition de la formation de l’anus contre nature; et il devient facile de comprendre comment cette cause

est souvent indiquée par les auteurs des observations.

C’est ainsi que l’on trouve signalés comme cause les coups d’épée, de couteau, etc., comme chez un malade de M. Gosselin. Fabrice de Hilden raconte l’histoire d’un homme chez lequel la blessure fut produite par une chute sur un pieu. Un malade deDupuytren dans un accès de manie s’était retranché deux pouces de l’intestin grêle contenu dans une hernie. Ce fut par un coup de corne de bœuf que la lésion fut produite dans lin cas de M. Sorbets. Il suffit de lire le mémoire de Sabatier sur l’anus contre nature ( Mém . Ac. chir ., t.v) pour trouver les cas rapportés par Dionis, Albinus, Moscati, etc. Et en parcourant les divers ouvrages où l’on traite de plaies d’armes à feu, on voit que des balles, des éclats de bombe, d’obus, etc., ont pu produire le meme résultat. D’autres fois, c’est la main du chirurgien qui a conduit l’agent vulnérant comme dans le cas dont parle Stalpart Vander Wïel, et chez un des malades de Leblanc. 11 en fut de même dans le cas de M. Collier, où une hernie ombilicale fut ouverte pour un abcès; et dans celui de M. Richet {Bal. Soc. anat., 1849, p. 228), où la meme erreur amena l’ouverture d’une hernie crurale. C’est ainsi encore, mais sciemment alors qu’agissait ce charlatan des environs de Douai et de Cambrai dont parle J.-L. Petit et le père de cet étudiant en médecine, qui, comme le dit M. Velpeau, ne traitait pas autrement les hernies étranglées.

Quel que soit, du reste, l’agent vulnérant, il est utile de rechercher quelle sera disposition des anus contre nature produits par cet ordre de causes, et de voir comment cette disposition peut différer de celle que présentent les anus accidentels, suite de hernie

Quand la paroi abdominale et l’intestin sont ouverts, les viscères contenus dans le ventre tendent à s’échapper par la plaie des parois de l’abdomen, ainsi que l’avait bien indiqué J. Bell et que le savent tous les expérimentateurs et les chirurgiens qui pratiquent l’opération de l’anus artificiel. Ce sera en vertu de cette tendance que l’intestin blessé pourra s’appliquer contre la paroi abdominale, s’engager entre les lèvres de la plaie et s’y fixer par des adhérences ; .et comme la blessure de la paroi intestinale a pour résultat d’amener la saillie de la muqueuse (Travers, Jobert, Legendre), cette tunique se présentera la première et bientôt les adhérences maintiendront l’anse blessée dans toute l’étendue de son trajet à travers la paroi abdominale (Legendre). Ne voit-on pas que dès-lors ce trajet sera tapissé par la muqueuse? circonstance importante au point de vue de la curabilité de cette classe d’anus contre nature.

Ce canal muqueux variera du reste dans sa forme, dans son étendue, dans sa direction, suivant la forme, l’étendue, la direction de la plaie. Si la paroi intestinale est intéressée dans une petite largeur, on ne trouvera pas d’éperon au fond du canal accidentei ; si au contraire elle est complètement coupée ou à peu près, l’éperon existera, et sous ce rapport il y a analogie complète avec ce qui se passe dans les hernies. Quand dans ces cas la cavité intermédiaire existe, elle représente une sorte de cloaque intestinal, ou bien, au moyen des adhérences, il se forme un entonnoir pseudo-membraneux, d’après un mécanisme que j’aurai à indiquer. J’ai cité quelques exemples dans lesquels s’offraient ces caractères, et j’aurais pu en augmenter le nombre. Seulement, j’ajoute tout de suite que le

développement de la cavité intermédiaire infundibuliforme rencontre alors des difficultés plus grandes que dans le cas de hernie. Somme toute, sauf les variétés de fréquence et de mécanisme, nous retrouvons ici encore produits par ce genre de cause, des anus contre nature avec ou sans éperon, avec ou sans infundibulum.

Je ne ferai que signaler en passant un autre mode d’action des corps contondants et qui a pour résultat d’amener la déchirure de l’intestin sans rupture des parois de l’abdomen. ( Voy . Velpeau, Dict. en 3o vol., art. Abdomen), tels : un coup de pied de cheval sur une hernie, le passage d’une roue de voiture (Richter), l’application du manche d’une fourche sur une hernie (Vacher, Mém. ac. ch ., t. v).

De ces faits se rapprochent ceux dans lesquels la communication a été établie entre l’intestin grêle et le vagin, variété de fistules que l’on rattache aux anus contre nature. Nous en trouvons des exemples dans l’observation de Casamayor, où la pression de la tête de l’enfant occasionna la perte de substance, ainsi que dans l’observation de cette blanchisseuse de Sèvres, chez laquelle une application de forceps amena la même lésion, et qui acquit une triste célébrité par l’opération que Roux lui pratiqua. [La Cliniq. des hop ., t. n, P. 229.)

3° Anus contre nature produit par des ulcérations, des corps étrangers , des abcès, etc. Mais, nous l’avons dit, la perforation de l’intestin et de la paroi abdominale pourra encore être produite de dedans en dehors par la présence de corps étrangers dans la cavité intestinale, ou par une lésion spontanée des parois de l’intestin.

C’est ainsi qu’on a signalé, comme causes de la perforation de l’intestin, des épingles, des pépins de raisin, des noyaux de prune, de cerise, des matières fécales endurcies , des os pointus , des pieds-d’alouette (J.-L. Petit), une lame de fer-blanc longue de 3o centimètres, large de 3 centimètres ; et, si l’on a pu contester ce qu’avait dit Piichter, que des vers intestinaux ont perforé la paroi intestinale, on ne saurait conserver de doute en présence du fait rapporté à l’Académie de médecine par M. Velpeau, au nom de M. Royer, de la pièce montrée par M. Bailly à la Société anatomique et de celle qui existe au musée Dupuytren, dans laquelle on voit l’ascaride lombricoïde engagé dans la paroi intestinale. Les ulcérations tuberculeuses ou autres de l’intestin peuvent encore amener la perforation de l’organe, et, par suite, un anus contre nature, comme dans le cas de M. Rombeau, comme dans celui de M. Leudet (Aoc. anat ., i85o). Maisque la perforation ait lieu par une de ces ulcérations ou par l’action d’un corps étranger, le mécanisme sera le meme. La perforation intestinale ne se fera pas sans provoquer une inflammation adhésive qui la fixera à la paroi abdominale; le trajet se formera lentement, mais en meme temps plus sûrement, et alors, suivant l’étendue de la perte de substance, le canal accidentel sera avec ou sans éperon. La première disposition est rare, parce que l’intestin perforé est dans la cavité abdominale, circonstance défavorable à la formation de l’éperon (Velpeau).

Mais il faut ajouter que, dans ces cas, le canal sera tapissé par une membrane de nouvelle formation qui rendra la guérison plus facile, et, comme ordinairement la perforation n’est pas très-étendue, on com-

prend que cet ordre de causes produira plus souvent de simples fistules stercorales que de véritables anus contre nature. Toutefois, selon que l’ouverture abdominale correspondra plus ou moins exactement avec l’ouverture intestinale, le trajet sera direct ou indirect, droit ou sinueux, simple ou multiple.

Enfin, notons que certaines causes pourront produire la lésion intestinale d’une façon mixte en quelque sorte, parce qu’elles auront leur point de départ dans la paroi abdominale; c’est ainsi qu’agiront les abcès des parois abdominales, le cancer des ganglions de l’aine (Potier, Soc. cinat., etc.), et c’est alors que la perforation intestinale et la perforation abdominale, quand elles arrivent, trouvent un trajet tout formé.

Il serait certainement facile de multiplier les exemples de ce genre sans vouloir y rattacher ces cas dans lesquels la communication accidentelle a pu être établie entre l’utérus et l’intestin grêle par un cancer ( Dict . en 3o vol , t. vm, p. 485) ou par l’intermédiaire d’un kyste de l’ovaire (Journ. de Sédillot, t. ix, p. 392), etc.

Si maintenant l’on veut bien se reporter à l’étude que nous venons de faire des causes de l’anus contre nature, l’on comprendra pourquoi l’intestin grêle en sera le siège le plus fréquent dans le cas de hernie et de plaies, et pourquoi le gros intestin sera relativement plus souvent intéressé par les autres causes. C’est ainsi que, sur i4 observations que j’ai prises au hasard, j’ai noté que i3 fois l’iléon était ouvert. J’accorde que cette statistique mériterait d’être faite sur une plus grande échelle. Cette même connaissance des causes rend compte de la grande fréquence relative des anus contre nature de la régioninguinale.