CHAPITRE III

l>es .modifications qui se produisent ultérieurement dans l’anus contre nature*

J’ai cherché à montrer les variétés anatomo-pathologiques que pouvait présenter l’anus contre nature, quant à l’étendue et à la composition du trajet anormal qui le constitue. J’ai voulu ensuite rechercher dans l’étude des causes et de leur mode d’action les raisons de ces différences; je dois maintenant essayer d’indiquer l’influence des dispositions anatomo-pathologiques diverses sur la marche ultérieure de la maladie.

L’anus contre nature, envisagé au point devue des modifications qu’il va subir, offrira des détails extrêmement intéressants, et me permettra, je crois, de présenter quelques considérations encore neuves.

Il est certain que l’anus contre nature, une fois établi, a dans beaucoup de cas une tendance marquée à guérir spontanément, et il suffit de parcourir les Traités des Hernies de Leblanc, deRichter, d’A.Cooper, le Mémoire de Louis, etc., pour rencontrer un grand nombre d’exemples de ces guérisons spontanées, que nous constatons seulement quant à présent, sans chercher à en découvrir la fréquence relative.

Il n’est pas moins positif qu’au contraire, certains anus contre nature tendent à persister, et que l’intervention de l’art peut seule les guérir, quand, toutefois, elle n’est pas elle-même impuissante. Or, l’étude des

conditions qu’offrent les anus contre nature qui guérissent spontanément, et du mécanisme que la nature emploie pour obtenir ces guérisons spontanées, ne saurait être indifférente à l’homme de l’art qui, s’il vient à les découvrir, n’aura qu’à se faire l’imitateur fidele de la nature. De cette étude ressortira comme corollaire la connaissance des causes qui empêchent ou retardent la guérison. Ces deux éléments de la question devront être étudiés séparément.

i° Des conditions et du mécanisme de la guérison spontanée de V anus contre nature. — Les chirurgiens qui ont précédé Scarpa, et qui avaient cependant eu l’occasion d’observer souvent la guérison spontanée de l’anus contre nature, ne semblent pas avoir été frappés de ce résultat; ils n’ont fait aucun effort pour s’en rendre compte, et leur doctrine est restée fort simple sur ce point. Ils pensaient que les deux lèvres de la plaie intestinale, adhérentes à la plaie abdominale, se rapprochaient à mesure que celle-ci se formait, et finissaient par s’aboucher d’une manière exacte. C’était cependant une opinion plus rationnelle qu’exprimait Hoin, dans son Essai sur différentes hernies, à propos d’une observation fort remarquable, dans laquelle, après une perte de 12 pouces d’intestin, il n’était resté qu’un trajet fistuleux. « Il est vraisemblable, dit-il, que le rétablissement du canal intestinal s’est fait immédiatement après que les bords du mésentère, dont l’escarre gangréneuse s’est détachée, ont été réunis et cicatrisés. Il y a lieu de croire aussi qu’alors les deux bouts de l’intestin se sont trouvés l’un près de l’autre, du côté du mésentère, qu’ils se sont soudés postérieurement, que leur partie antérieure est restée béante

jusque dans le voisinage de l’anneau, où elle a contracté des adhérences, et que le tissu cellulaire lui a fourni une espèce de couvercle. »

Cependant, ce fut Scarpa qui, le premier, chercha à approfondir ce sujet et institua toute une doctrine qui a eu sur la thérapeutique de l’anus contre nature la plus grande influence. J’ai eu l’occasion d’indiquer comment ce chirurgien avait été amené à reconnaître, entre les deux bouts de l’intestin, l’existence d’un entonnoir membraneux } comment, pour lui, cet entonnoir était formé par les débris du sac herniaire : « car, disait-il, à mesure que la place se resserre, la partie la plus extérieure du sac herniaire se rétrécit aussi: mais celle qui embrasse les deux orifices de l’intestin s’élargit de plus en plus, et forme alors une sorte d’entonnoir, de cavité intermédiaire qui met en communication les deux bouts de l’intestin ; ces adhérences du col du sac herniaire autour des deux orifices n’empêchent pas ces derniers de s’éloigner de l’anneau inguinal et de s’enfermer de plus en plus dans la cavité abdominale. C’est un fait certain et confirmé par un grand nombre d’observations, soit qu’on l’explique par l’action tonique et la contractilité de l’intestin luimême et du mésentère, soit qu’on l’attribue avec plus de vraisemblance à la contractilité du tissu cellulaire qui unit le col du sac herniaire aux parois abdominales au delà de l’anneau ( loc . cit.). »

Je ne reviendrai pas sur l’examen des faits sur lesquels Scarpa base son opinion; mais je note que pour lui la formation de l’entonnoir membraneux implique deux conditions : la présence de la totalité ou d’une partie du sac herniaire, et le retrait de l’intestin dans la cavité abdominale; et comme l’entonnoir mem-

braneux lui semblait nécessaire à la guérison spontanée, toutes les fois que ces conditions manquent, il n’y aura aucune tendance à cette guérison. Tel serait le cas , dans les anus contre nature succédant aux plaies de l’intestin, aux hernies ventrales, que Scarpa déclare incurables par les seules forces de la nature. Examinons ces divers points.

Si l’on fait l’autopsie d’individus morts longtemps après la guérison d’un anus contre nature, on trouve souvent l’intestin éloigné de la paroi abdominale, quelquefois de plusieurs centimètres et y étant toutefois encore fixé par un cordon fibreux plus ou moins volumineux. On peut constater cette disposition sur la pièce que j’ai fait représenter fig. 7, pi. 11. Cette pièce, qui fut montrée à la Société anatomique en 1 849, provient d’une femme chez laquelle un médecin avait ouvert une hernie crurale, croyant avoir affaire à un abcès. Cette malheureuse opération produisit ainsi lin vaste anus contre nature, que M. Richet traita par la compression de l’éperon. La malade étant morte un 1 mois après le commencement de ce traitement, d’une maladie intercurrente, on put constater que les adhérences qui unissaient l’intestin à la paroi abdominale étaient minces, très-faibles et quoique courtes, avaient permis un retrait manifeste. Déjà Dupuytren avait appelé l’attention sur cette disposition, en signalant sur plusieurs pièces l’existence d'un cordon fibreux et plein, long de quelques lignes à quelques pouces, étroit et laissant à l’intestin une grande mobilité.

M. Legendre a aussi rencontré dans les autopsies, et cela fort longtemps après la guérison, ce cordon fibreux, qu’il considère , avec Scarpa et Dupuytren , comme le vestige de l’infundibulum.

Toujours est-il que dans ces cas l’intestin a abandonné la paroi abdominale, et qu’il y a lieu de rechercher la cause de ce retrait. Scarpa invoque, en effet, l'action tonique et la contractilité de l’intestin et du mésentère, mais surtout la contractilité du tissu cellulaire, qui unit le col du sac herniaire aux parois abdominales au delà de l’anneau, et il compare ce phénomène à celui qui fait rentrer les viscères herniés avec leurs adhérences au sac après le débridement, ce dont il donne un bel exemple dans son atlas, pl. YI. Dupuytren pensait que le mésentère, fixé d’une part à la colonne vertébrale, et de l’autre à l’angle de l’anse engagée, remplit le rôle d’un cercle tendu dont l’action se fait sentir dans les divers mouvements. Il argue des cas dans lesquels, comme chez le malade de Lecat, comme chez celui de Desault, comme chez un des siens, le redressement du tronc ne pouvait avoir lieu. Il argue, en outre, des résultats fournis par les autopsies, dans lesquelles on a constaté l’existence delà corde mésentérique , et des cas dans lesquels cette tension du mésentère a paru suffire pour rompre les adhérences de l’intestin; il argue enfin des bons effets qu’il a obtenus du décubitus dorsal dans le traitement de l’anus contre nature. C’était, dans les idées de Dupuytren , une action purement mécanique qu’exerçait le mésentère, tandis que Pipelet avait comparé ce repli du péritoine à un ressort et que Scarpa lui accordait la contractilité. Déjà M. Demeaux, dans sa thèse sur la hernie crurale ( 1 843), avait combattu l’opinion de Dupuytren et attribuait le retrait de l’anse intestinale aux contractions répétées de l’intestin et en particulier à celles du bout supérieur dont l’activité fonctionnelle est accrue. Cette opinion a été

développée avec beaucoup de talent par M. Legendre ( loc . cit.)7 qui réserve cependant une certaine action aux adhérences qui unissent la séreuse de l’intestin à celle de la paroi abdominale. Après avoir fait voir que les résultats fournis par les autopsies n’étaient pas favorables à la doctrine de Dupuytren, M. Legendre remarquant l’hypertrophie de la tunique musculaire, rappelant que les contractions incessantes de cetle tunique ont été observées par Lecat, Desault et autres, estime que ces contractions agissent sur l’entonnoir membraneux de manière à en augmenter la capacité, et tirent surtout sur la partie supérieure du sac qu’elles allongent en l’éloignant du pourtour de l’anneau. Il me paraît certain qu’il faut accorder aux contractions de l’intestin le principal rôle, quoiqu’il semble diffi-

d’action. Ne pourrait-on pas dire que les fibres longitudinales, qui lorsque l’intestin est libre dans la cavité abdominale, redressent ses courbures, trouvant un point d’appui sur la paroi de l’abdomen, exer- , cent nécessairement une traction sur ce point ? Et alors une sorte de lutte s’établit entre l’action des deux bouts de l’intestin et la résistance, qui est ici représentée par les adhérences et la contraction des muscles de l’enceinte abdominale qui tendent incessamment à pousser les viscères au dehors. Dans le cas où une anse intestinale a été détruite jusqu’à son bord adhérent, le mésentère compris dans la lésion s’enflamme, comme tous les tissus celluleux, il se rétracte et alors sa rétraction vient en aide aux efforts exercés par la tunique musculeuse. Si, comme le pense Scarpa, l’intestin n’adhère qu’au col du sac herniaire, il aura peu d’efforts à faire pour attirer celui-ci, s’en créer une

cavité supplémentaire, et alors, selon le chirurgien de Pavie, cette cavité supplémentaire, cet infundibulum, dont le sommet se sera oblitéré , permettra aux liquides intestinaux de contourner l’éperon, de reprendre leur cours normal, et la guérison sera effectuée.

Il est certain que les choses peuvent se passer ainsi dans les conditions qu’indique Scarpa, et qu’alors le col du sac herniaire persistant peut, par le retrait de l’intestin, contribuer à la formation de la cavité intermédiaire.

Mais j’ai montré que souvent dans l’anus contre na ture, suite de hernie, le sac était détruit et que les adhérences s’étendaient à l’anneau; déplus, dans le cas de plaies de l’intestin, le sac n’existe pas, et cependant les chirurgiens savent qu’alors, contrairement à l’opinion de Scarpa, la guérison spontanée peut s’effectuer. Percy, Larrey, en ont rapporté des exemples, et il y a quelques jours, M. Gely, de Nantes, constatait la guérison spontanée d’un vaste anus contre nature de la région ombilicale. Dans ces circonstances, les contractions intestinales , aidées par la rétraction du mésentèreet peut-être par celle de l’épiploon, suffisentà vaincre la résistancequ’opposent lescicatrices ; celles-ci selaissent distendre, s’allongent poursuivre les orifices des deux bouts dans leur retrait, et suffisent à former une cavité intermédiaire, qui permettra, comme dans le cas précédent, le rétablissement du cours normal des matières, et la guérison se complétera par la rétraction du trajet accidentel. Dans ce cas, la guérison sera due tout entière aux contractions de l’intestin et à la rétraction des adhérences, et la cavité intermédiaire méritera le nom d’entonnoir cicatriciel ou pseudomembraneux.

La cavité intermédiaire dont nous venons de voir deux modes de formation possibles, n’est cependant pas complètement nécessaire à la guérison spontanée, et de plus elle n’est pas suffisante pour la produire. — Elle ne satisfait, en effet, qu’à l’une des exigences de cette guérison, en facilitant le rétablissement du cours des matières; mais la seconde condition, c’est-à-dire l’occlusion du trajet accidentel, ne peut être remplie que par la propriété de rétraction du tissu qui forme ce trajet, et la possibilité de la formation d’adhérences entre ses parois. L’occlusion de l’ouverture accidentelle qui, dans ces circonstances, complète la guérison commencée par la création de l’entonnoir, peut suffire seule à la guérison dans les cas où une inclinaison anguleuse des bouts de l’intestin n’a pas amené la formation d’un éperon trop prononcé. Ce sera là un troisième mode possible de guérison spontanée.

Nous admettons donc que la guérison spontanée de l’anus contre nature pourra avoirlieu : i° par formation d’une cavité intermédiaire ou infundibulum aux dé- ' pens des débris du sac et des couches pseudo-membraneuses qui le tapissent et par le retrait de l’intestin vers la cavité abdominale; par la formation d’une cavité intermédiaire aux dépens des adhérences cicatricielles et le retrait de l’intestin; 3° par le simple retrait desadhérences sans formation d’une cavité accidentelles. Ces trois modes de guérison se combinent le plus souvent.

Nous sommes loin de la doctrine exclusive de Scarpa, qui, préoccupé surtout de l’obstacle qu’opposait le promontoire au cours des matières ne put voir qu’une des faces de la question , qu’une des conditions de la guérison, qu’il basait tout entière sur la formation de

l’entonnoir, sans s’occuper du mode d’occlusion du trajet anormal, sur la composition duquel il avait des idées incomplètes.

2 . — Des causes qui empêchent la guérison spontanée de l'anus contre nature.

II sera facile de déduire ces causes des remarques qui ont précédé. La guérison spontanée ayant lieu par le rétablissement du cours normal des matières et l’occlusion de l’orifice accidentel , toutes les causes qui empêcheront l’une ou l’autre de ces deux conditions, ou toutes les deux de se réaliser, seront un obstacle à la guérison de l’anus contre nature.

Parmi les causes du premier ordre, c’est-à-dire celles qui s’opposent au rétablissement du cours des matières, il faut noter : l’inclinaison angulaire ou le parallélisme des deux bouts de l’intestin qui amène la formation d’un éperon très-prononcé. L’éperon ne constitue pas seulement un obstacle par sa longueur, mais il peut encore fermer l’orifice du bout inférieur en s’inclinant vers lui. A ces causes, qui s’opposent à la guérison, il faut ajouter : le rétrécissement prononcé du bout inférieur ou son obturation complète, comme dans le fait de Dupuytren, et ces dispositions des deux bouts que j’ai signalées en anatomie pathologique, telles que leur éloignement (M. Velpeau), leur croisement plus ou moins complet (M. Laugier). Il en serait encore de même dans le cas où le bout supérieur, après s’être plongé dans le scrotum, par exemple, se contournerait de diverses manières pour remonter dans l’abdomen, tandis que le bout inférieur situé audessous parcourrait un trajet direct et très-court pour

rentrer dans cette cavité; ou encore si la mortification, ayant porté à diverses hauteurs, avait produit des découpures qui empêchent tout parallélisme des bouts. Un cas plus complexe encore est celui qu’olfrait le malade de M. Sédillot ; j’aurai occasion d:y revenir. Ce genre d’obstacles, en empêchant le cours normal des matières, oblige celles-ci à passer par le trajet anormal, et entretient ainsi la maladie.

Mais il est un autre ordre de causes qui empêchent la guérison en s’opposant directement à l’occlusion du trajet accidentel , et ces causes il faut les chercher dansla structure de ce trajet lui- même.

Lorsque le chirurgien veut établir sur un point quelconque de l’économie une ouverture permanente, ou qu’il veut aggrandir une ouverture déjà existante, il se place dans les meilleures conditions possibles pour arriver à son but, s’il parvient à placer au contact des surfaces qui ne peuvent adhérer entre elles, et c’est là l’une des propriétés bien connues des membranes muqueuses. Aussi voyons-nous Dieffenbach recommander pour agrandir l’orifice buccal rétréci, de doubler la plaie par la muqueuse renversée; l’application du meme principe est recherchée pour la création des anus artificiels. J’ai montré que, dans le cas d’anus contre nature, suite de plaie, et quelquefois aussi dans ceux qui succèdent aux hernies gangrenées, c’était la muqueuse intestinale qui tapissait tout le conduit anormal, il n’en faut pas davantage pour empêcher toute adhésion des parois de ce conduit. Si la voie physiologique des matières intestinales est libre, la présence seule de la muqueuse suffira pour empêcher la guérison.

Une autre circonstance qui seule ou unie à la précédente , contribue puissamment à la persistance de l’anus contre nature, c’est la solidité des adhérences. Si dans la lutte qui s’établit entre les efforts de contraction des deux bouts de l’intestin et la résistance des adhérences, celles-ci ne cèdent pas, l’intestin reste fixé dans la paroi abdominale au lieu de tendre à y rentrer; non-seulement il y reste fixé, mais encore il y supporte la pression des contractions de l’enceinte abdominale et samuqueuse est incessamment poussée vers la cavité’du trajet anormal.

Je pense donc qu’il est nécessaire de tenir compte de la structure du conduit anormal dans l’appréciation des obstacles à la guérison spontanée, et que parmi ces conditions de structure, il faut noter en première ligne, à ce point de vue, la présence de la muqueuse intestinale et la solidité des adhérences.

C’est pour n’avoir pas vu cette face de la question que Dupuytren, engagé dans la voie où les recherches de Scarpa l’avaient amené, créa une méthode thérapeutique, ingénieuse sans doute, efficace quelquefois, maisparlaquellecependant l’on obtient ordinairement que des guérisons incomplètes. Que l’on jette un coup d’œil sur la figure 5 et sur la fig. 6, pl. ii , et l’on verra qu’il existe entre les deux bouts de l’intestin un large entonnoir, que l’éperon détruit ne pouvait plus être un obstacle à la guérison ;"et cependant l’anus contre nature a persisté, parce que la cavité intermédiaire était constituée parla muqueuse elle-même; parceque c’était un entonnoir intestinal.

Ces idées nouvelles sur les causes de la persistance de l’anus contre nature, entrevues seulement de nos

jours, ont déjà eu sur la thérapeutique de ce genre de lésion une influence que nous ferons ressortir avec soin. Si maintenant, poussant ces recherches plus loin encore, l’on voulait caractériser en quelques mots la marche ultérieure qui sera imprimée à l’anus contre nature par sa constitution meme, Ton pourrait voir que l’anse intestinale engagée dans la paroi abdominale, y sera soumise à deux forces, l’une qui tend à la faire rentrer, l’autre qui la pousse au dehors, la première favorable à la guérison, l’autre défavorable, et que le trajet anormal sera formé par une pseudomuqueuse ou par une muqueuse véritable, l’une permettant la guérison, l’autre l’empêchant.