CHAPITRE IV

8yniptômes et complications «le l'anus contre nature.

i° Symptômes. Quand l’anus contre nature accidentel est exempt de toute complication, la symptomatologie en est fort simple.

Sur l’une des parois de l’abdomen, ordinairement dans l’une des régions où peuvent se produire les hernies, l’on trouve une ou plusieurs ouvertures, plus ou moins larges, à bords froncés et rougeâtres d’où s’écoulent les matières intestinales. La peau, qui entoure cette

ouverture, salie souvent par le contact de liquides âcres et irritants, présente des rougeurs, des excoriations, des crevasses qui deviennent la cause de démangeaisons extrêmement pénibles pour le malade.

Il serait inutile de rappeler ici les caractères variés que peut offrir l’orifice cutané dont le fond est inégal et tapissé par une couche d’apparence muqueuse recouverte d’une humeur visqueuse, muqueuse ou mucosopurulente. On a noté assez fréquemment que l’intestin, surtout à son bout supérieur, est agité de mouvements péristaltiques et anlipéristaltiques quelquefois très manifestes, ainsi que dans lecas rapporté par A. Cooper. « Le bout supérieur de l’intestin offrait, dit le chirurgien anglais, dans les mouvements péristaltiques, ce froncement que l’on a observé àu moment où le rectum expulse les derniers restes des matières fécales. Ce qu’il y avait de bien remarquable dans ce cas, c'est que les derniers restes des matières étaient projetés avec assez de force, pour que le bord du bout supérieur n’en gardât aucune trace, tandis que l’orifice du bout inférieur, étant dans un relâchement complet, formait momentanément une sorte d’infundibulum qui recevait les matières et, se fermant sur elles, les faisait disparaître. » (A. Cooper. OEuv . Chir p. 265.)

Toutefois, l’on aura rarement l’occasion d’observer des mouvements aussi prononcés et se combinant assez bien pour contribuer au cours normal des matières; le plus souvent c’est une agitation légère, un petit vaet-vient qui se manifeste à l’orifice anormal, comme cela avait lieu chez l’un des malades de M. Gosselin, chez celui dont parle M. Carassus {Rev, Méd, Chir.,

i845, p. 277), et chez lequel l’application de l’eau froide rappelait les mouvements. On comprend, du reste, que ce symptôme ne saurait appartenir qu’aux anus contre nature dans lesquels l’intestin arrive jusqu’à l’ouverture cutanée.

Le caractère fondamental de la lésion consiste dans la sortie, par l’orifice accidentel, des matières contenues dans l’intestin. Cette évacuation pathologique est variable, quant à son mode, quant à la promptitude avec laquelle elle succède à l’ingurgitation des aliments, quant à la quantité et aux caractères des matériaux qui la constituent.

L’anus anormal n’étant muni d’aucun appareil musculaire, qui place la sortie des matières sous la dépendance de la volonté du malade, celui-ci est réduit à les voir s’écouler à chaque instant et se répandre sur les parties environnantes. Il est rare que cet écoulement ait lieu sans interruption ; il offre ordinairement des intervalles pendant lesquels l’orifice ne donne passage qu’a un suintement de matières muqueuses; j’ai cependant noté dans une observation que la sortie des matières fécales avait lieu continuellement. A. Cooper parle d’un malade qui pouvait arrêter la sortie des matières pendant un certain temps en mangeant du riz, ou des pois bouillis, ou du pain qui, suivant l’expression du malade, faisaient à la plaie une sorte de tampon au moyen duquel une demi-pinte de bière ou d’eau pouvait être retenue.

La rapidité avec laquelle les matières introduites dans l’estomac se présentent à l’ouverture anormale, a donné lieu à d’intéressantes recherches. Elle dépend, sans aucun doute, du siège de la perforation du canal

intestinal ; on comprend en effet que, toutes choses égales d’ailleurs, les aliments arrivent plus vite à une plaie du jéjunum qu’à une plaie du colon ; et il y a sous ce rapport une différence qui ressort d’observations dans lesquelles, le jéjunum étant ouvert, les matières s’écoulaient, de une à deux heures après leur ingestion, tandis que dans d’autres cas, la perforation portant sur la fin de l’iléon ou sur le cæcum, l’issue n’avait lieu que h uit à dix heures après l’ingestion .

Dupuytren avait remarqué, et tous les observateurs ont pu constater, que, quel que soit du reste le siège de la lésion intestinale, le cours des matières est plus accéléré qu’à l’état normal, ce qui paraîtrait dû à l’hypertrophie qu’éprouve le bout supérieur qui, d’ailleurs, trouve un point d’appui dans son adhérence au pourtour de la perforation. L’évacuation est, dans certains cas, tellement prompte qu’on a pu la voir se faire, quelquefois, au bout de dix minutes, et sans que les aliments eussent subi d’altération, comme cela avait lieu chez le malade de Robertson {Gaz. hebd ., t. ii, p. 2o3). On comprend toute la gravité d’une pareille circonstance qui ne permet plus l’absorption des matériaux nutritifs vu la rapidité de leur passage, et aggrave ainsi les mauvaises conditions de nutrition dans lesquelles se trouve déjà placé l’organisme.

La durée du séjour de l’aliment dans le canal digestif est encore sous la dépendance de sa nature, de sa consistance, de sa forme. Telles sont du moins les conclusions auxquelles est arrivé Lallemand, qui a voulu utiliser ces malheureuses circonstances pour éclairer quelques points de physiologie relatifs à la digestibilité des divers aliments. S’il a vu que les vé-

gétaux restaient dans le canal digestif, beaucoup moins longtemps que les viandes, les viandes rôties surtout; et en sortaient en général deux fois plus tôt que si l’on faisait prendre dans le meme repas l’une et l’autre sorte d’aliments.

Je n’ai pas à interpréter les conséquences physiologiques de ces faits, on les trouvera exposées dans les Leçons de physiologie, deM. P. Bérard (t. n, p. 196), et dans le Traité d hygiène, de M. Michel Lévy (t. 1, p. 792). Jene les rappelle ici que comme rendant compte en partie des variations que peut présenter la durée du séjour des aliments dans l’estomac chez les individus atteints d’anus contre nature.

L’aspect des matières qui s’écoulent est variable et dépend de leur consistance, du siège de la perforation, de la nature de l’alimentation et de la durée du séjour de l’aliment dans l’estomac ; la constatation de ces caractères divers est importante pour le diagnostic. Tantôt c’est une pâte molle, chymeuse, jaunâtre, fétide, qui s’écoule par la plaie; tantôt c’est un magma d’une coloration variable, mêlé de débris végétaux, selon la nature des aliments introduits, que Ton peut retrouver intacts sur les bords de l’ouverture, tels sont les haricots, les lentilles, les morceaux de pruneaux, etc. ( Voy . laBelation des expériences de Lallemand, thèse 1 8 1 8) ; tantôt c’est un mélange de gaz, de liquides biliaire, pancréatique, muqueux, et de matières alimentaires plus ou moins altérées par la digestion ; tantôt, enfin ces matières sont solides, co ncrètes et se rapprochent davantage par leur consistance, leur aspect et leur odeur, des matières fécales normales. Toujours est-il qu’il est d’observation que l’odeur des matières

expulsées ainsi est moins fétide que celle des excréments normaux. A. Cooper signale, dans un cas, la coloration verte de la matière expulsée. Lallemand a rapporté qu’il a vu un malade chez lequel il se faisait tous les matins un écoulement d’un mélange de bile, de suc pancréatique, et de mucosités qui cessait dès que le malade avait pris des aliments.

La quantité des matières qui sortent par l’anus contre nature varie suivant la largeur de l’ouverture, suivant l’état du bout inférieur, suivant l’abondance de l’alimentation, et l’on comprend que les diverses observations doivent être très-différentes sur ce point. Il est des cas dans lesquels toutes les matières introduites dans l’estomac s’écoulent par l’ouverture anormale, mais dans ces circonstances même, l’anus normal donne de temps en temps passage à des selles, peu abondantes, il est vrai, et qui sont formées par les liquides sécrétés dans le bout inférieur et quelquefois par des lambeaux pseudo-membraneux. Ces selles muqueuses se renouvellent tous les quinze jours, tous les mois, et même plus rarement encore. Leplussouventcependant, l’on trouve mentionnée dans les observations, la persistance de quelques selles normales, de telle sorte qu’il se fait un partage dans les matières à expulser; les unes suivant leur cours régulier, les autres sortant par l’ouverture anormale, et les proportions relatives dans lesquelles se fait le partage sont variables. Il me semble parfaitement inutile de citer des faits à l’appui de ces remarques, que le chirurgien devra avoir présentes à l’esprit; il suffira de parcourir les observations que je citerai plus tard pour constater ces variations qui ont une grande influence sur le pronostic. J’ajoute

que ce symptôme variera encore suivant l’ancienneté de la maladie, suivant sa marche et suivant les modifications successives qu elle devra subir.

Du reste, quel que soit le siège de l’anus contre nature, il constitue non-seulement une infirmité dégoûtante, mais encore il est la source de coliques, de douleurs abdominales, de tiraillements qui peuvent être portés au point que le malade ne peut marcher que courbé en avant (Lecat, Desault). Il est, en outre, la cause fréquente d’accidents plus graves que j’aurai à indiquer, et surtout il a sur la nutrition et l’état moral du malade une influence que je dois signaler dès à présent.

L’influence que peut avoir l’existence d’un anus contre nature sur la nutrition est facile à comprendre; et l’on conçoit de même qu’elle sera d’autant plus marquée que le siège de la perforation sera plus élevé et que l’absence de selles par l’anus normal sera plus complète. Cependant, outre ces deux grandes causes d’épuisement, il en est d’autres dont il faut tenir compte. J’ai rappelé ailleurs que Lallemand avait constaté que: les végétaux peu riches en principes alibiles, se présentaient à l’orifice anormal beaucoup plus vite et moins altérés que les viandes rôties; cela implique que ces aliments qui n’ont qu’une faible dose de substance à livrer à l’action de l’estomac, n’ont pu subir complètement l’influence spéciale des sucs pancréatique, intestinal et biliaire. Dans ces conditions l’alimentation est très-incomplète, aussi les malades ne tardent-ils pas à adopter la viande pour nourriture exclusive, et sont-ils tourmentés par une faim insatiable qui les porte à des écarts de régime qui leur ont sou-

vent été funestes. Un malade dont parle Azéma dans sa thèse (Th. de Montpellier , 1821), ne mangeait que de la viande, et quand il fut guéri, il ne voulait accepter que des légumes comme nourriture.

Quel que soit cependant le genre d’alimentation adopté par le malade, sa nutrition souffrira. Dans certains cas, il se manifestera un amaigrissement tellement rapide que le marasme et la mort en seront la conséquence, et cela d’autant plus rapidement que le malade sera plus sujet à ces alternatives de diarrhée et de constipation si souvent notées en pareil cas. A. Cooper cite un malade qui mourut d’épuisement au bout de trois semaines, la plaie occupait le jéjunum, les solides ne séjournaient qu’une demi heure. Un autre malade dont parle le meme chirurgien, mourut au bout de 5 semaines. Le nègre observé par M. Robertson, s’amaigrissait rapidement, il en était de meme d’une malade de M. Maisonneuve dont j’aurai à parler plus tard. Le malade pour lequel Desault créa sa méthode thérapeutique était d’une maigreur extrême; celui dont parlent Hoin et Leblanc (Essai sur les hernies) tomba dans le marasme et mourut.

Tel n’est pas cependant toujours le résultat de 1 existence de ces anus contre nature : il serait facile de relever, dans les divers auteurs, un grand nombre d’exemples d’anus contre nature avec conservation de la santé. Dionis et Moscati en ont rapporté des cas; on cite partout le jeune homme duquel Couillard dit « quil fientait depuis dix ans par la bourse et que d’ailleurs il était gras, refait, carré, agissait et vaquait à ses fonctions ordinaires. » Lecat, Sabatier, A. Cooper citent des exemples analogues. Un malade

actuellement couché dans la salle de M Velpeau, porte un anus contre nature depuis i5 ans, sans que sa santé soit notablement altérée. Il suffira de relire l’observation du mendiant dont parle Vacher ( Mèm . Ac. Ch ., t. m, p. 5s5), pour se convaincre, une fois de plus, avec quelle énergie l’organisme lutte contre les cause de destruction dont il est atteint. Il est difficile de comprendre ces différences dans l’influence que peut exercer l’existence d’un anus contre nature sur la nutrition, autrement qu’en tenant compte du siège, plus ou moins rapproché de l’estomac, qu’occupe la lésion. Ne faudrait-il pas ajouter toutefois, à l’insuffisance de l’alimentation, comme cause débilitante, l’influence de l’état moral dans le quel se trouvent presque tous les malheureux atteints de cette terrible infirmité ? Si quelques-uns ont pu se servir de leur état pour exciter la compassion, ne savons-nous pas que le plus grand nombre sont incessamment préoccupés du soin de le dissimuler, et ne voyons-nous pas chaque jour ces pauvres gens, tellement frappés de l’existence misérable à laquelle ils sont condamnés, que la plupart viennent réclamer comme une faveur les bénéfices hasardeux des opérations les plus graves?

Tels sont les troubles qu’entraîne la présence d’un anus contre nature, à son état le plus simple ; mais de nombreuses complications peuvent venir modifier et aggraver ces symptômes, en ajouter de nouveaux et de plus redoutables, ce ne sera qu’après avoir étudié ces complications, qu’il sera possible d’aborder l’étude du diagnostic.

2° Complications. — L’étude des complications per-

mettra cle découvrir de nouvelles causes de persistance de certains anus contre nature.

J’ai eu occasion de faire remarquer que l’ouverture anormale, dépourvue de sphincter, laisse échapper continuellement des matières qui souillent la peau, l’irritent et y occasionnent des gerçures, des excavations, des érysipèles, etc. Je signale avec réserve un accident qui se trouve indiqué dans une observation de M. Pamard d’Avignon, dans laquelle il est dit que les règles s’écoulaient par l’anus accidentel.

Une complication beaucoup plus importante et beaucoup plus grave, c’est le renversement au dehors soit de la muqueuse, soit de toute la paroi intestinale. Il n’est pas rare en effet de trouver autour de l’ouverture cutanée, un bourrelet circulaire, rougeâtre, quelquefois saignant au moindre contact, très-douloureux, et augmentant de volume par la marche et par les efforts. Ce bourrelet peut être réductible ou irréductible à cause des adhérences qu’il a contractées, et c’est meme pour des accidents de ce genre qui s’opposent à la guérison que M. Gosselin a créé un procédé ingénieux. Je crois que ce sera dans le cas de perforation de l’intestin grêle que l’on rencontrera le plus souvent cette complication, mais elle peut se présenter aussi lorsque la lésion porte sur le gros intestin. Il faut noter toutefois que ce dernier organe est exposé à un autre mode de renversement qui ne porte plus seulement sur la mu queuse et qui se produit dans les cas où la perforation n’intéresse qu’une portion de la paroi, l’ouverture cutanée ayant une certaine largeur. Alors la portion de paroi restée intacte vient bomber d’arrière en avant, puis, cédant insensiblement aux efforts de contraction

des muscles abdominaux, elle s’engage peu a peu dans l’ouverture anormale, forme un champignon muqueux qui, augmentant de volume , prend la forme d’un T, sur les parties latérales duquel on trouve deux pertuis, Pun qui conduit dans la partie inférieure, l’autre dans la partie supérieure du gros intestin. Cette forme d’invagination, plus fréquente dans le cas d’anus artificiel, peut cependant se produire dans le cas d’anus contre nature proprement dit.

Mais le renversement se présente ordinairement sous une forme plus grave; c’est celle qui a surtout occupé l’attention des chirurgiens sous le nom d 'invagination.

Cette complication, dans laquelle toute la paroi intestinale est renversée au dehors, a été signalée dans le fait d’anus contre nature le plus anciennement connu, celui dont parle Hippocrate et qui se trouve rapporté partout. Cependant elle ne fut bien étudiée qu’après la connaissance de l’observation que Lecat communiqua à la Société royale de Londres. ( ’Phil . trans. 1 74° à 17D0.) O11 croyait jusque là que l’intestin invaginé s’oblitérait; la dissection en montrant Indisposition exacte des parties, prouva qu’il n’en était rien. Yoici l’analyse de ce fait devenu célèbre.

Hernie inguinale droite étranglée chez une femme et abandonnée à elle-même Gangrène. — Anus contre nature; deux mois après, renversement de l’intestin.

C’était le bout inférieur ou rectal qui était le siège du renversement, car il ne donnait aucunement passage aux matières fécales, lesquelles sortaient par une ouverture située au-dessus de la base de la tumeur.

Quelque temps après le bout supérieur se renversa à son tour : les deux bouts d’intestin renversés formèrent sur le ventre une tumeur continue à deux branches, dont une, celle qui avait paru la dernière, laissait échapper les matières fécales. Cette branche, qui appartenait bien évidemment au bout supérieur, se réduisait dans le décubitus horizontal, tandis que l’autre était irréductible. Cette dernière, probablement pour cette raison, dit Lecat, était moins saine et chargée de pustules . Lecat conçut le projet de réduire, de contenir le bout inférieur, de le dilater à l’aide d’une canule, de rafraîchir les bords de l’ouverture et de les réunir à l’aide d’une suture. Vains efforts : la portion d’intestin qui répondait au bout inférieur ne put être réduite, bien que Lecat eût exercé des tentatives de réduction telles, que la surface de l’intestin laissait couler du sang de toutes parts. La malade, découragée, sortit de l’hôpital. Elle y rentra onze jours après pour une maladie interne à laquelle elle succomba.

A l’ouverture, Lecat ne trouva hors du ventre que la portion d’intestin correspondant au bout inférieur ; l’autre portion était complètement réduite. Les deux bouts d’intestin qui aboutissaient à l’anus contre nature appartenaient à la fin de l’iléon ; le bout supérieur avait à peu près son calibre ordinaire; le bout inférieur était fortement revenu sur lui-même. « Il « s’enfoncait dans l’ouverture des parties contenantes « du ventre jusqu’à l’extérieur de la tumeur à laquelle « il donnait naissance, puis se renversait de dedans « en dehors, comme un doigt de gant, remontait de « bas en haut, et revenait vers l’ouverture fistuleuse

« du ventre, avec laquelle il avait de très-fortes adhé- « rences, de manière qu’il formait invagination en « sortant replié en double. »

Le mémoire de Sabatier sur les anus contre nature ne renferme presque que des exemples de ce genre ( Mém . ac. ch., t. v). Le malheureux matelot observé par Desault, présentait aussi cette meme complication. Je crois devoir donner quelques détails de cette importante observation :

« La portion d’intestin pendante au dehors depuis longtemps avait acquis un volume considérable. Sa figure était à peu près celle d’un cône de 9 pouces de hauteur, dont la partie moyenne faisait au-devant beaucoup de saillie. La base, un peu rétrécie, sortait de dessous un pli de la peau, un peu au-dessus de l’anneau inguinal ; son sommet tourné en arrière, et descendant jusqu’au milieu des cuisses, se terminait par un orifice très-étroit, par où s’écoulaient les matières fécales. Il ne rendait rien de semblable par l’anus, depuis l’instant de sa blessure; cependant il allait à la selle tous les 3 ou 4 jours, mais pour rendre un peu de matière blanchâtre et consistante, qui 11’était autre chose que la mucosité fournie par la portion d’intestin voisine de l’anus. Toute la surface de cette tumeur était rouge et ridée comme la membrane interne des intestins. On remarquait surtout, à sa partie inférieure, des rugosités qui semblaient être de ces replis valvulaires que forme la membrane interne des intestins. Au côté externe de cette masse, on voyait sortir par la même ouverture abdominale, une autre tumeur, petite, mais semblable à la première par sa couleur et sa consistance. Cette dernière avait une

forme ovalaire, et son extrémité, plissée comme line bourse à jetons , ne laissait échapper qu’un peu de mucosité. Ces tumeurs avaient un mouvement péristaltique, semblable à celui des intestins, et quelques gouttes d’eau suffisaient pour les faire rétracter sur elles- memes.

Ce genre d’invagination s’est aussi offert à l’observation de Dupuytren, de Blandin, etc.

Si l’on compulse les diverses observations publiées sur ce sujet, on voit que cet accident s’est manifesté quelquefois très-rapidement, mais le plus souvent un certain temps après la production de l’ouverture anormale, deux, trois, quatre mois ou plus, et à l’occasion d’un effort, d’un excès de régime. Ce fut à la suite de coliques déterminées par l’ingestion d’une grande quantité de châtaignes que le malade du chirurgien Boulan d vit l’invagination se produire; ce fut en faisant un effort que d’autres malades éprouvèrent aussi le meme accident. Il faut ajouter, toutefois, qu’en lisant les observations à ce point de vue, souvent l’on ne trouve aucune cause déterminante ; le renversement paraît d’abord s’être produit peu à peu, lentement, et lorsqu’une cause intervient, elle n’a pour résultat que d’activer le développement de l’invagination.

L’intestin invaginé forme une tumeur cylindrique, rougeâtre, villeuse, sur laquelle on peut reconnaître quelquefois les valvules conniventes, d’autres fois des plis qu’il ne faut pas confondre avec ces valvules. Ce cylindre peut avoir 4> io, et jusqu’à 60 centimètres de longueur. Chez le malade de Dessault, la tumeur avait 9 pouces de longueur et pendait entre les cuisses ; elle n’était guère moins étendue chez le soldat dont

parle Albinus. Le jeune homme cité par Fabrice deHilden, portait un cylindre invaginé de 12 pouces, et enfin chez l’une des malades citée par Sabatier, la portion invaginée sortait parla région ombilicale et avait plus de 2 pieds et demi de long. L’intestin qui pend au dehors est tantôt verticalement dirigé, tantôt recourbé, ou contourné en spirale ce qui tient à la traction exercée par le mésentère. Il est agité de mouvements vermiculaires péristaltiques et antipéristaltiques, que l’on augmente encore par l’application de substances excitantes. Il est facile de concevoir, dès lors, que la cavité abdominale deviendra souvent le siège de tiraillements, de coliques plus ou moins fréquentes, de troubles plus marqués dans les digestions que dans les cas d'anus contre nature simples; c’est alors surtout que l’on a vu le malade, courbé en avant, marcher avec des béquilles.

Cependant, même dans les cas d’invagination trèsétendue, il n’en est pas toujours ainsi, et l’on est surpris de voir une complication aussi grave ne pas donner lieu à des accidents. Le malade d’Albinus ( Annot . Acad., t. 11), qui portait une double invagination de 9 pouces de long se maria et eut des enfants.

L’invagination porte sur un seul bout ou sur les deux bouts, Boyer pensait que dans le premier cas, le bout rectal était plus souvent invaginé, il se basait probablement sur l’examen des observations du mémoire de Sabatier ; l’opinion contraire, énoncée par Dtipuytren, a prévalu. On trouve toujours à l’extrémité du cylindre invaginé un orifice par lequel s’écoulent les résidus des aliments, s’il s’agit du bout supérieur, ou seulement des mucosités, s’il s’agit du bout inférieur. Il

est rare que quand l’invagination porte sur les deux bouts, elle parvienne à un degré égal dans l’un et dans l’autre; tantôt c’est l’inversion du bout supérieur qui l’emporte, tantôt le bout inférieur s’étant invaginé le premier, a acquis un développement plus considérable. Dans ces cas, on observe deux cylindres qui divergent, et dont l’un donne issue aux matières stercorales, et l’autre à des mucosités. Lorsque le bout inférieur est seul le siège du renversement, les matières s’écoulent par un orifice placé à la base de la tumeur, ordinairement; en dehors. (Mérn. ac.ch., t.v, Sabatier.) La surface libre de la tumeur est lubréfiée par un mucus transparent et il est remarquable qu’elle ne revêt jamais l’aspect delà peau. Tous ces caractères se trouvent admirablement indiqués dans les détails d’une observation que j’emprunte au Traité cV Anatomie path. de M. Cruveilhier (t. Tr, p. 543).

Un homme âgé de 45 ans entra à l’hôpital pour un anus contre nature avec invagination irréductible, suite d’une hernie étranglée qui s’était terminée spontanément par gangrène. Cet anus contre nature datait de 2 ans i /s ; finvagination était double ; la principale, longue de 8 à 9 pouces, avait la forme d’un boudin recourbé sur 1 ui-même à son extrémité inférieure. Lorsque le malade gardait le lit, la tumeur se réduisait de 9 pouces à 6 : aussitôt qu’il se levait, elle reprenait presque immédiatement sa plus grande longueur; aussi le malade s’était-il condamné à garder le lit. Comme le matelot dont parle Desault, qui recevait l’anus invaginé dans un pot de terre attaché à sa ceinture, ce malheureux fut instinctivement conduit à recevoir sa tumeur dans un vase de terre dont la surface

lisse l’incominodait beaucoup moins que le linge dont il s’était servi quelque temps. La surface de la tumeur était d’un rouge vif, enduite de mucus, et présentait des rides circulaires bien distinctes des valvules conniventes.

« Ces circonstances me firent penser que la portion d’intestin déplacée appartenait ou à la fin de l’intestin grêle, ou au gros intestin. Du reste, il n’était pas difficile de reconnaître que la portion d’intestin invaginée appartenait au bout inférieur, car il n’était jamais sorti que des mucosités par l’orifice inférieur de J’espècede boudin qu’elle représentait. A la partie interne et postérieure du boudin existait une autre tumeur du volume du poing, à surface rouge, comme lobuleuse, à la base de laquelle se voyait l’ouverture par laquelle sortaient les matières fécales qui étaient verdâtres et ne m’ont jamais offert de caractère fécal. Cette deuxième tumeur était également formée par l’intestin renversé. Une particularité assez remarquable, c’est que les deux portions d’intestin ne paraissaient pas naître immédiatement de l’anneau, mais bien d’une tumeur assez considérable tout à fait semblable à celle que formerait une hernie inguinale.

« Des tentatives de réduction furent pratiquées, mais sans résultat autre que celui qu’obtenait le séjour au lit, c’est-à-dire une diminution de 2 à 3 pouces de longueur : à la suite d’une de ces tentatives, qui fut très-considérable, et dont je ne fus pas le témoin, le ventre devint douloureux sans intumescence; froid des extrémités, vomissements, décomposition des traits de la face, petitesse extrême du pouls, soif ardente; les intestins invaginés prennent une couleur livide,

exhalent une odeur gangréneuse et diminuent beaucoup de volume. Mort le quatrième jour de la tentative de réduction.

« A l’ouverture du cadavre, je trouvai que la portion d’intestin invaginée appartenait au commencement du gros intestin, elle était formée aux dépens du bout inférieur : il est probable que la valvule iléocœcale, placée immédiatement au-dessus de l’anus contre nature, s’était opposéeau renversement du bout supérieur. La surface séreuse du cylindre in vagin an t, adhérait dans une étendue de 6 pouces et par des liens celluleux fort résistants, à la surface séreuse de l’intestin invaginé, d’où l’impossibilité de la réduction ; à quelques pouces au-dessous du bout inférieur, le gros intestin, resserré sur lui-même, ressemblait à une corde du volume du petit doigt.

« Ce qu’il y avait de plus remarquable dans ce cas, c’est que l’intestin colon n’avait été détruit que dans le tiers de sa circonférence, au niveau de l’anus contre nature, que c’était cette portion d’intestin qui, refoulée en dehors et renversée sur elle-même, constituait la tumeur lobuleuse à la base de laquelle s’écoulaient les matières fécales. On ne conçoit pas que le rétablissement naturel du cours des matières n’ait pas eu lieu spontanément, tant était peu considérable la portion manquante de la circonférence du gros intestin : des soins mal entendus, un renversement précoce de l’intestin ont dû seul s’y opposer.

« La portion d’intestin qui constituait l’invagination n’était nullement altérée dans sa structure; mais à 3 pouces i j-2 de l’anus contre nature, la fin de l’intestin grêle présentait dans l’étendue de 8 à io pou-

ces, une couleur noirâtre avec épaississement notable, une fétidité extrême, en un mot, un état gangréneux sans diffluence par escarrification, comme si le cautère actuel avait été appliqué sur l’intestin. Aux limites de de l’escarre, dans l’étendue de 5 à 6 pouces, la muqueuse intestinale était d’une rougeur intense. Il est bien remarquable que la gangrène n’ait pas portée sur la portion d’intestin invaginée, sur celle par conséquent qui a dû être soumise aux tentatives de réduction, mais bien sur celle qui était placée au-dessus et aune certaine distance. »

Ce fait permet dépenser que lorsque c’est la fin de l’intestin grêle qui est le siège de l’invagination, celleci se produira plus facilement ou du moins prendra une plus grande extension dans le bout inférieur à cause de la présence de la valvule iléo-cœcale sur le trajet du bout supérieur.

Avant la connaissance du fait de Lecat, l’on croyait que l’orifice du bout invaginé était constitué par la portion de l’intestin primitivement adhérente à l’ouverture cutanée, l’on admettait donc qu’il y avait une simple sortie de l’intestin, et ce fut la dissection du cas de Lecat qui montra que l’intestin était en réalité renversé comme un doigt de gant; qu’il y avait une véritable invagination. Tout le bout intestinal est retourné de manière que ses surfaces séreuses sont adossées et que sa section montre deux cylindres emboîtés l’un dans l’autre. Pour que le résultat se produise, il faut que le déplacement commence par la partie la plus inférieure, probablement par la muqueuse seule, qui entraîne bientôt toute l’épaisseur de l’intestin ; si la cause du déplacement continue, la

zone inférieure attire la zone qui est au-dessus, et successivement. Jamais on n’a noté dans les autopsies que l’invagination ait commencé par un point de la continuité de l’un des bouts, jamais il n’y a précipitation de la partie supérieure dans l’inférieure.

Si maintenant, pénétrant plus avant dans l’étude de ce mécanisme , je recherche la puissance qui pousse ainsi la muqueuse puis tout l’intestin au dehors, et dans quelles circonstances cette puissance produit son effet, je pense que l’on peut proposer l’explication suivante : j’ai noté avec soin, plus haut, l’énergie avec laquelle les contractions des muscles de la paroi abdominale tendent à chasser l’intestin au dehors; or, si le bout d’intestin soumis à l’action de cette puissance expulsive , s’avance jusqu’à l’orifice cutané et s’y fixe directement, comme dans le cas de plaies, de gangrènes herniaires étendues, ne voit-on pas qu’à chaque contraction abdominale, le bout de l’intestin engagé sera serré ? De plus les adhérences qui l’entourent augmenteront par leur retrait ce resserrement de la tunique musculaire, et si la muqueuse a conservé sa laxité, elle sera poussée au dehors ; alors exerçant des tractions sur la zone de la tunique musculeuse située immédiatement au-dessus des adhérences, elle pourra l’entraîner. On remarquera d’abord en ce point une rigole circulaire, puis une véritable plicature, et l’invagination sera produite.

Cette explication est basée surtout sur le mode d’adhérences de l’intestin à la paroi abdominale; elle me paraît d’autant plus probable que l’invagination se produit surtout dans les cas d’anus contre nature suite de plaies, ou de hernies étranglées volumineuses,

circonstances qui favorisent le mode d’adhérences dont je viens de parler. Enfin, je rappelerai que la puissance, quelle qu’elle soit, qui pousse l’intestin au dehors n’est pas contrariée dans ses effets par la présence d’un sphincter. C’est sous l’influence de la même cause que se reproduit obstinément ce renversement de la muqueuse qui reparaît à mesure qu’on l’enlève, et forme un bourrelet contre lequel le chirurgien lutte souvent en vain : aussi n’est-il pas rare de voir dans les observations, la destruction et la reproduction successives de ce bourrelet signalées à cinq ou six reprises, tant est puissante l’action qui le forme.

D’autres causes produisent aussi l’irréductibilité du bourrelet muqueux et du cylindre invaginé. Des adhérences peuvent en effet s’établir entre les deux surfaces séreuses en contact, et former un obstacle invincible à la réduction, malgré l’assertion deDesault, qui pense qu’on peut toujours l’obtenir. Lecat échoua dans cette tentative, il en fut de meme de Dupuytren, de Blandin. LaVIII6 observation du mémoire de Dupuytren offre un exemple d’irréductibilité qui nécessita l’application de l’entérotome. L’observation de M. Cruveilhier, relatée plus haut, montre un cas d’irréductibilité incomplète dans lequel les efforts de la réduction eurent une issue malheureuse.

La tumeur, quand elle se maintient au dehors, incessamment froissée par le contact des objets extérieurs, s’excorie, se tuméfie, devient œdémateuse ; cet œdème est une nouvellecaused’irréductibilité,et par lui-mème, et en produisant l’étranglement. Sous son influence, on voit la tuméfaction s’accroître, et c’est alors l’ouverture abdominale qui, agissant comme un anneau,

exerce une action constrictive sur la portion flottante du tube digestif. Les cas rapportés par Puy, Lange, Hoin, Leblanc, Sabatier, etc., font voir tout le danger d’une pareille complication, qui entraîne à sa suite les accidents de l’étranglement herniaire et la gangrène d’une portion de l’intestin. Boyer pense à tort que ; ces symptômes ne se montrent que dans l’étranglement du bout supérieur, le soldat traité par Bouland fournit la preuve du contraire, et ce résultat n’est ! pas plus difficile à admettre que dans le cas d’épiplocèle ; étranglée. Enfin, il est bon de noter, pour terminer I cette étude rapide de l’invagination dans les anus conj tre nature, que le renversement de l’intestin peut avoir lieu, quoique ses deux bouts communiquent librement; qu’il peut meme arriver plusieurs années après la guérison de l’anus accidentel, lorsqu’il ne reste plus qu’un petit trou fistuleux au centre de la cicatrice.

2° On a décrit sous le nom d 'engorgement de \ entonnoir membraneux , unecomplication qui ne doit être dans bon nombre de cas qu’un engorgement du bout supérieur; c’est un accident qui correspond à l’engouement dans les hernies et qui se présente lorsque, sous l’influence de circonstances diverses, les matières s’accumulent dans le trajet accidentel.il est clair que, dans tous les cas, cet engorgement suppose que les matières ne trouvent une issue suffisante ni par le bout inférieur, ni par le trajet anormal.

C’est qu’aîors l’ouverture anormale existant, se rétrécit trop rapidement, et que les matières ne trouvant pas un passage assez libre par le bout inférieur, mal disposé pour les recevoir, s’amassentetdans le bout ; supérieur et dans le trajet infundibuliforme; ou bien

la plaie étant fermée, le calibre du bout inférieur de l’intestin rétréci ne permet pas le passage de toutes les matières. Cet accident, nous le retrouverons souvent venant contrarier les efforts de la nature et ceux du chirurgien. Dans un fait cité par Dupuytren, des troubles se manifestaient par la cicatrisation rapide de la plaie et ne cessaient que par sa dilatation. Dans une observation d’A. Cooper, c’est à la suite d’une suture faire pour guérir une ouverture fistuleuse que se produisirent des accidents qui ne se calmaient que par la sortie des matières fécales. Le même chirurgien cite une femme affectée de hernie ventrale, chez laquelle un anus contre nature fermé, s’ouvrait tous les mois ou toutes les six semaines, pour donner issue aux matières amassées. L’obstacle est tantôt causé par des corps étrangers, des excréments durcis qui obstruent le pas- 1 sage : ainsi un fragment de poumon (A. Cooper), une noix, des pépins, des pellicules de pomme cuite (Renaud), des arêtes de poissons, de» os, des pattes d’écrevisses (Searpa). Du reste, l’engorgement est favorisé par l’ingestion d’aliments de digestion difficile (Dupuytren) , les indigestions (Louis) , les coliques (Lapeyronie). Cette complication, sur laquelle j’aurai à revenir à propos des accidents consécutifs au traitement, s’annonce par des signes qui sont à peu près ceux ! de l’étranglement : arrêt du cours des matières, douleur vive à l’endroit de la cicatrice, se prolongeant bientôt dans le ventre, tension, ballonnement, nausées, vomissements, etc.

Alors l’inflammalion peut se développer au pourtour de l’anus contre nature, et être le point de départ d’infiltrations purulentes, stercorales, de la for-

mation de clapiers, de décollements, de trajets fistulenx multiples, etc., et devenir ainsi la cause de l’épuisement et de la mort du malade, à moins que la rupture d’une partie de la cicatrice ne vienne enrayer la marche de ces redoutables accidents. Dans J les memes circonstances, une rupture du bout supé- ! rieur peut avoir lieu et produire un épanchement dans le ventre qui sera cause de la mort. C’est un cas de ce genre qui nous a valu la doctrine de Scarpa, Dupuytren en cite un autre ; la quinzième observation du mémoire de Louis s’y rapporte aussi.

Mais si la rupture a porté sur des adhérences en I dehors de la cavité péritonéale; l’on voit se former une tumeur molle, pâteuse, rouge, bientôt surmontée I de phlyctènes, puis des abcès multiples, des fistules ! d’où s’échappent des lambeaux de tissu mortifiés , du pus ou des excréments, des fusées stercorales qui peuvent s’étendre jusqu’à l’ombilic ou la hanche (Jobert), dans le bassin (Nélaton). C’est la production d’accidents de ce genre qui vient détruire une guérison déjà achevée ou près de s’achever, et force le chirurgien à agir avec énergie, comme dans le cas de Renauld, sur lequel j’aurai à revenir.

La rupture, quel que soit du reste son siège, sera favorisée par les vomissements qui impriment des secousses à l’intestin déjà dilaté par les matières et les gaz. L’engorgement de l’entonnoir n’est pas la seule cause qui puisse amener la rupture des adhérences. Desault, Boyer, disaient qu’ils n’avaient jamais vu les adhérences céder de manière à permettre un épanchement abdominal. Cependant, Dupuytren a attribué à la tension du mésentère la rupture des adhérences qui

unissaient les deux bouts de l’intestin aux parois de l’abdomen, dans deux cas où la mort est survenue. Je crois devoir faire remarquer que ces adhérences n’ont pas besoin d’étre très-solides pour maintenir les deux bouts de l’intestin en place, car l’action des muscles abdominaux et du diaphragme tend déjà à les contenir dans leur position, et à s’opposer aux efforts de la tension mésentérique. Quelle que soit la cause, la rupture peut porter sur l’infundibulum, sur les adhérences, sur le bout supérieur.

Je noterai enfin comme complication entravant la guérison; Y interposition (Tune anse intestinale entre les deux bouts , l’existence d’ une hernie au niveau du trajet accidentel, et qui poussant le fond de ce trajet en avant, forme une sorte de promontoire qui apporte à la guérison un obstacle tout mécanique. Delpech a parlé d’un malade chez lequel des anses intestinales étaient interposées entre les deux bouts (Delpech, Mém. Hop. Midi, t. n, p. 80), M. Velpeau a rapporté un cas semblable, Travers a noté l’interposition de l’épiploon; et chez le soldat traité par Bouland, une hernie se manifesta pendant un effort, elle avait le volume d’un œuf de poule et faisait saillie à côté du tubercule rouge et saillant par lequel s’échappaient les matières intestinales.

Je rapporterai ici l’observation d’un malade, traité et guéri par M. Nélaton, l’année dernière. Ce malade, que j’ai pu examiner, offrait quelques-unes des complications que je viens de relater, et il est en même temps un exemple des recherches minutieuses et patientes, de la surveillance continuelle que le chirurgien doit exercer quand il veut établir le diagnostic et con-

duire à bonne fin 'le traitement d’un anus contre nature. Cette observation servira donc en quelque sorte d’introduction à l’étude du diagnostic.

OBSERVATION

Anus contre nature, suite de hernie inguinale du côte droit. — Difficulté du diagnostic. — Complication. — Application de Ven tèrotome. — Opération autop las tique. — Guérison. — Obscrv. recueillie par M. Jules Rouyer.)

Singlas (Louis), âgé de 3o ans, jardinier à Nogent-le-Roi (Eureet-Loir), entre dans le service de M. Nélaton, le 12 mars i856. Cet homme raconte qu’il portait, du côté droit, une hernie inguinale, qui s’est étranglée dans ces derniers temps. Des tentatives de taxis furent faites à différentes reprises pendant quarante-huit heures: l’opération fut pratiquée ensuite le cinquième ou le sixième jour après le début des accidents. Cette opération fut longue, pénible, et dura trois quarts d’heure, au dire du malade. Celui-ci se trouva soulagé, mais le cours des matières ne se rétablit pas. Quinze jours après, les matières fécales se frayèrent un chemin par la région de l’aine J il en résulta une notable amélioration de l’état général. Cependant quelques douleurs persistèrent; puis, au bout de quinze jours encore, les matières sortirent eu partie par l’an as : le malade dit qu’il se trouve dans un état plus satisfaisant quand elles passent par la région inguinale.

Il semble, d’après les renseignements que nous venons de rapporter, que l’opération a été pratiquée d’une manière incomplète. La réduction a été faite en masse probablement, le collet du sac étant resté en place comme, cause d’étranglement, après le débridement de l’anneau. D’autres causes cependant peuvent avoir produit le résultat qui a été observé. Celle que nous venons de citer est une des plus fréquentes et des plus admissibles.

Maintenant, il existe dans la région inguinale une fistule qui donne issue aux matières fécales et à du pus : ces divers liquides sortent par le même point. Il est très-difficile d’étudier la disposition intérieure des parties; il faut dilater la fistule, afin de pouvoir faire les explorations nécessaires. A partir du 19 mars, on introduit un cylindre de racine de gentiane dans le bout supérieur.

5 mai. La dilatation a été très-difficile à obtenir, et elle n’est pas portée très-loin. L’ouverture, irrégulière dans son contour, correspond à la région inguinale; les matières qui sortent forment une bouillie grisâtre non colorée par la bile. Il y a des signes de rétention des matières fécales; on voit des anses saillantes, distendues,

qui sont le siège de contractions : il y a [des coliques, des douleurs vives.

La respiration est gênée, suspiiieuse; la voix est altérée, cassée, comme celle des cholériques; la physionomie du malade a une certaine ressemblance avec celle que présentent les individus atteints de choléra ; les membres sont légèrement cyanosés ; il y a amaigrissement.

Les évacuations alvines sont à peu près nulles par l'anns. Il y a déjà quarante-cinq jours que le malade est dans le service : il y a eu une seule selle par l’anus, le 16 avril; il n’y en a pas eu depuis. Les matières sortent d’ailleurs très-difficilement par la fistule, on a beaucoup de peine à introduire une sonde de moyenne grosseur.

La fistule parait correspondre à la partie moyenne de la longueur de l’intestin grêle; la communication semble être à peu près impossible entre le bout supérieur et le bout inférieur.

Le traitement de cette affection paraît devoir présenter de grandes difficultés. Il faut chercher à rétablir la communication entre les deux bouts, et jusqu’ici, les recherches les plus attentives, répétées très-souvent, n’ont pas permis de trouver le bout inférieur.

30 mai . On a continué la dilatation de l’orifice avec la racine de gentiane, mais on n’a pas gagné beaucoup; le bout inférieur n’a pu être encore découvert. M. Nélaton pratique un débridement de l’orifice afin de pouvoir le rechercher avec plus de facilité. Les tentatives faites après l’opération sont encore infructueuses.

Le lendemain, ier juin, M. Nélaton, après des tentatives répétées, reconnaît que l’orifice du bout inférieur se trouve en dehors de l’autre, et dans la position qu’il occupe en général dans les cas de ce genre, Cet orifice est extrêmement rétréci, situé assez profondément, ce qui fait qu’il échappait aux recherches les plus minutieuses. M. Nélaton y introduit une sonde, et fait pénétrer dans le bout inférieur une assez grande quantité d’eau. (On remplit quatre fois une seringue à hydrocèle, qui contient environ 200 grammes d'eau.) Le malade sent le liquide arriver à l’anus; une sonde, introduite par cet orifice, laisse écouler l’eau qui a été injectée par en haut.

On peut dès lors s’occuper du traitement de celte maladie. Il existe une cavité iufundibuliforme, constituée par les deux bouts de l’intestin, et séparée en deux parties par une cloison intermédiare, l 'éperon. Avant de songer à rétablir une communication facile entieles deux parties de l’intestin, il faut dilater la partie inférieure, afin qu’elle puisse donner passage aux matières qui viendront du bout supérieur. Des injections d’eau et de liquides alimentaires sont faites à diverses reprises du 2 au 20 juin.

20 juin. Application de l’entérotome sur l’éperon ; l’instrument a été fortement serré.

Il ne survient pas d’accidents à la suite de l’application de l’enté-

rotoroe. Cet instrument tombe le 29 juin, le huitième jour après l'application ; entre les mors on trouve l’escarre qui présente une forme linéaire.

Le malade a le même jour une selle composée de matières stercorales et non simplement de liquides sécrétés par l’intestin. Il y a quelques coliques, ce qui, du reste, s’observe dans les cas analogues, lorsque les matières recommencent à passer par le bout inférieur dont la muqueuse n’est plus habituée à leur contact.

Maintenant il reste quelques précautions à prendre pour ne pas laisser perdre ce qui a été obtenu ; il faut empêcher que les deux bords formés par la chute de l’escarre ne se réunissent par l’agglutination des granulations pyogéniques qui y sont développées; M. Nélaton se propose d’y faire passer les matières fécales afin empêcher cette agglutination et pour ne pas laisser rétrécir la partie inférieure du tube digestif.

A partir de ce moment, les indications sont remplies : on fait passer la plus grande partie des matières dans toute la longueur du canal intestinal : il y a deux selles chaque jour, peu abondantes, il est vrai.

9 juillet. Tout va bien : il ne sort par la région inguinale qu’une très-petite quantité de matières. L’orifice extérieur présente à peu près deux centimètres d’étendue; à la partie interne, on voit un gros bourgeon charnu, rouge, arrondi.

23 juillet. La communication reste toujours facile entre les deux j bouts ; les selles sont régulières, quotidiennes ; le cours des matières est bien rétabli.

M. Nélaton pratique une opération anaplastique pour fermer cet orifice extérieur : il taille un lambeau supérieur en forme de pont, circonscrit par deux incisions curvilignes, concentriques, àconvexité supérieure. Le bord inférieur de la fistule est avivé par une incision curviligne à convexité inférieure : le bord inférieur du lambeau est amené au contact avec cette dernière incision d’avivement, et ils sont réunis par la suture.

Notons seulement qu’il a été assez difficile de rendre le lambeau bien mobile, parce qu’il était taillé au milieu de tissus indurés, et pour obtenir cette mobilité, il a fallu prolonger l’incision supérieure plus qu’on n’eût pu le supposer d’abord.

Le lambeau put donc être amené bien au contact avec l’incision inférieure ; mais il était assez dur, et un peu tendu. Le surlendemain,le malade ayant étendu trop brusquement la cuisse, les sutures se brisèrent, et on dut compter seulement sur la réunion secondaire. L’orifice se rétrécit peu à peu, et ne donna plus passage qu’à une très-petite quantité de matières. Il fallut ensuite compléter le traitement par des cautérisations répétées des bords de l’orifice fistuleux, et enfin le malade put sortir entièrement guéri, le n octobre i856.