MALADIES FÉBRILES OU NON

L’aphasie peut se rencontrer dans certaines maladies fébriles graves. Trousseau en a cité des exemples dans le cours de l’érysipèle de la face, dans les convalescences des fièvres typhoïdes, et en particulier chez les jeunes sujets.

L’aphasie qui succède à la fièvre typhoïde en voie de guérison, car on ne l’a jamais observée pendant la période de stase ou d’augment, fournirait matière à de curieuses études.

Tout le monde sait combien, à la suite du délire typhique continu et prolongé, la mémoire reste souvent défaillante, soit pendant un espace de temps plus ou moins long, soit à tout jamais. En revanche, l’articulation mécanique des mots ne souffre aucune atteinte, et ce que le malade articule est articulé correctement. Des deux facteurs amnésie et alalie, un seul est donc en cause : l’amnésie.

Le convalescent de la fièvre typhoïde oublie les mots, juste comme il oublie les idées. Si on lui prescrit d’aller chercher un objet, il part et revient sans l’avoir apporté, parce qu’il a oublié en chemin la nature de la commission.

S’il veul prononcer nn mol dans le court espace de temps qui sépare la volition de l’exécution, il oublie, et l’effort nécessaire pour reprendre sa recherche interrompue est au-dessus de ses forces.

C’est là évidemment la forme d’amnésie aphasique la plus simple. Elle garde cependant des attaches avec l’aphasie durable. Un étudiant en médecine, observé par M. Lasègue et qui fut d’abord complètement aphasique au sortir de la lièvre, ne récupéra son vocabulaire parlé qu’au bout de plusieurs mois. Depuis lors, il s’est écoulé dix ans; ce jeune homme ne peut se rappeler qu’avec peine les substantifs techniques.

Dans ces dernières années, on a signalé l’aphasie comme pouvant survenir dans les varioles d’une certaine gravité, et généralement au début de la maladie, ou à la fin de la période de suppuration (Charcot et Hanot, Brouardel). Dans ces circonstances, l’aphasie est presque toujours transitoire, en ce sens qu’elle est rarement incurable.

On l’a observée encore dans le cours d’accès de fièvres intermittentes (Boisseau).

Quelques exemples d’aphasie dans le cours du rhumatisme ont été également relatés; mais ce sont des cas qui rentrent dans la catégorie des aphasies par ramollissement cérébral, par embolie liée à l’endocardite ( végétante.

Dans certaines maladies dyscrasiques, telles que le diabète, l’albuminurie, l’intoxication saturnine, I alcoolisme, la goutte, l’aphasie a été signalée.

D’après de nombreuses observations relatées par Trousseau, A. Fournier, Lancereaux, et plus récemment encore

par M. Tarnowsky, la syphilis compte au nombre des maladies clans lesquelles s’observe fréquemment l’aphasie transitoire.

Dans tous les faits qui précèdent, l’aphasie peut être attribuée à une altération du sang, entraînant un trouble de nutrition cérébrale ; mais, dans la plupart, il est très-vraisemblable que des lésions matérielles du tissu nerveux doivent être la cause de l’aphasie.

Enfin l’aphasie a été rattachée, dans quelques circonstances, à l’action des narcotiques comme le datura, la belladone ou la jusquiame. Sauvages parle de la mutilas a narcoticis ; le docteur Paget Black cite un cas type d’aphasie causée par un empoisonnement par le datura; enfin la morsure des serpents venimeux aurait pu produire, au dire de MM. Rufz et Van der Kolk, une aphasie. Pour notre part, nous hésitons à admettre que dans ces cas la perte 'de la parole soit de l’aphasie pure.

ANATOMIE l'ATHOLOGlOUE

L’histoire du symptôme aphasie se trouve indissoluble-* ment lié à l’exposé des lésions cérébrales qui paraissent l’engendrer, car c’est sur l’étude simultanée des troubles de la parole et des lésions anatomiques qu’on a cherché à édifier la doctrine de la localisation des facultés cérébrales. Mais les observations publiées sont loin d’avoir toutes une égale importance. D’une part, l’analyse du symptôme n’a pas toujours été faite avec tout le soin désirable, et l’on peut, en présence du laconisme des auteurs, se demander s’ils iront pas confondu encore quelquefois l’aphasie véri* table avec les autres troubles de la parole dépendant des maladies les plus diverses, telles que l’aliénation mentale, l’idiotie, l’amnésie, lo mutisme congénital, la paralysie agitante, la paralysie labio-glosso-laryngée , etc., cas dans lesquels il y a altération de l’intelligence, ou paralysie périphérique ; dès lors les lésions constatées dans ces cas de pseudo-aphasie ne peuvent être prises en considération ici. D’autre part, l’examen nécroscopique n’a pas toujours été poussé ussejs loin pour pouvoir être concluant, et l’on

est en droit de soupçonner qu’une lésion de la région de

Broca a pu échapper à l’observateur. Ces réserves laites, et en nous limitant à l’examen des cas où l’aphasie a été nettement, décrite, ainsi que les altérations cadavériques, je vais exposer les lésions qui ont été rencontrées à l’autopsie, étudier leur siège et leur nature.

Siège des lésions. — M. Bouillaud établissait, dès 1825, que les lésions des lobes antérieurs du cerveau coïncident, très-souvent avec les troubles de la parole, tandis que celles des lobes postérieurs paraissent n’influer en rien sur la faculté du langage. Lors de la discussion académique de 1865, de nombreux faits furent produits dont la plupart étaient favorables à cette opinion. Sur 202 cas de lésions des lobes antérieurs, 168 s’étaient accompagnés '“d’aplïasfre,- -tandis-' que sur plus de 600 ca£. de lésions des lobes postérieurs 18 seulement paraissaient avoir produit des troubles de la parole. Depuis’?- des- faits très-nombreux sont venus confirmer la doctrine deM. Bouillaud, et il est acquis que dans l’immense majorité des cas,"!’ aphasie dépend des lésions des lobes antérieurs.

Les recherches de MM. Dax père et fils, basées sur l’analyse de 371 observations, démontrèrent que les lésions de l’hémisphère gauche étaient exclusivement en rapport avec les troubles de la faculté du langage articulé. Enfin, en 1861, M. Broca, localisant davantage, plaça le siège de la lésion dans le tiers postérieur de la troisième circonvolution frontale gauche.

Les deux observations fondamentales de sa doctrine furent bientôt suivies de beaucoup d’autres également démonstratives, si bien que le fait est aujourd’hui universellement accepté, quoique avec certaines réserves sur les quelles nous reviendrons dans un instant. Parmi les oh-

servations les plus curieuses démontrant nettement l’importance des lésions du côté gauche, il laut citer les faits dans lesquels une hémiplégie gauche étant survenue sans aphasie, puis plus tard une hémiplégie droite avec aphasie ayant frappé le même sujet, on trouva à l’autopsie des lésions occupant, dans les deux lobes antérieurs, un siège symétrique de la région de Broca, et dont les unes, celles de droite, remontaient à l’époque de la première hémiplégie sans aphasie, tandis que les autres, plus récentes, situées dans le côté gauche, expliquaient l’hémiplégie droite avec aphasie.

Les faits contradictoires de ces délimitations diverses, quoique moins nombreux, ne manquent pas. Ceux opposés par Velpeau, Trousseau, MM. Béclard, Maximin Legrand et Peter démontrent que les lobes antérieurs peuvent être détruits, ou au moins profondément altérés, sans que pour cela l’aphasie se produise. M. Hayem en a montré un nouvel exemple : le malade mort d’infection purulente, à la suite d’une fracture comminutive du crâne, n’avait pas eu de troubles de la parole, et cependant les deux lobes frontaux, surtout le droit, étaient profondément détruits (Société de biologie, octobre 1870). Tout incompréhensibles qu’ils soient, et quelque interprétation qu’on invoque poulies réfuter, on ne saurait les considérer que comme des exceptions n’infirmant, pas la règle.

Des faits d’une autre nature, mais également exceptionnels, sont venus démontrer que l’aphasie pouvait se rattacher à des lésions du lobe postérieur sphénoïdal ou occipital du côté gauche (cas de MM. Vulpian, Peter, Corail, Troisier, Bateman).

Les faits opposés à la localisation exclusive de lu faculté

du langage dans le lobe gauche peuvent se diviser en deux groupes : les uns démontrant l’existence de lésions dans la circonvolution frontale droite avec aphasie, lois sont les cas rapportés par MM. Charcot, Peter, Corail et Pelvet. Les autres prouvant que la circonvolution de Broca peut être lésée, sans que pour cela la parole ait été altérée.

Deux faits de cette dernière catégorie sont cités par Bateman : l’un publié en décembre 1807, dans le Medical Times , et où l’on voit un ancien foyer apoplectique, dans la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale gauche, trouvé à l’autopsie d’un épileptique qui n’avait ja* mais été aphasique; l’autre qui appartient au docteur Long- Fox et qui montre des lésions syphilitiques de la région de Broca, lesquelles n’avaient, pas déterminé l’altération de la parole,

Ces deux observations qui, croyons-nous, sont les seuls exemples de lésions de la troisième circonvolution frontale gauche sans aphasie, pas plus que les faits d’altération de la circonvolution symétrique du côté droit avec aphasie, ne nous semblent devoir ruiner la théorie de M. Broca, et l’on peut les interpréter, les unes comme les autres, en disant que l’hémisphère droit peut s’emparer exceptionnellement des fonctions qui sont dévolues d’ordinaire à l'hémisphère gauche. Par conséquent, quand cette anomalie existe, la circonvolution de Broca peut être détruite sans qu’il y ait nécessairement aphasie, tandis que si la circonvolution frontale droite est lésée, l’aphasie devra en découler.

D’autres laits très-nombreux montrent que la troisième circonvolution frontale du côté droit peut être lésée sans qu’il y ait aphasie. (Observations de MM, Fernel, Plutôt, Yulpian, Broca, Blnehez, LioüVille, etc,)

Il résulte de la discussion qui précéda, que les lésions du lobe antérieur gauche et de la circonvolution de Broca, sont la cause, dans l’immense majorité des cas, des troubles du langage qui caractérisent l’aphasie.

D’uutros observations, sans infirmer complètement l’influenoe de la troisième circonvolution frontale, montrent tout au moins que l’aphasie dépend quelquefois de lésions voisines, et qu'on est en droit d’étendre la région où siège la faculté du langage et d’établir que 1’aphasie peut être causée par des lésions portant sur les circonvolutions de l'insula, sur la grande circonvolution d’enceinte qui borde la scissure de Sylvius et sur le noyau extra-vontriculuire du corps strié. Les faits publiés par MM. Andral, Charcot, Vulpian, Dieulafoy, Romberg, Bright, en fournissent des preuves.

Quant aux lésions de la protubérance et des pédoncules du cervelet onde la moelle, il est difficile d’admettre qu’elles aient été rencontrées dans des cas d’aphasie vraie : les troubles de la parole tenaient certainement à l’entrave apportée dans l’ innervation des appareils do la phonation.

Nous en dirons autant des lésions des corps olivaires que Schrüder van der Kolk considère comme une des causes possibles d’altération de la parole. Pour lui, les olives, qui sont très-développécs dans l’espèce humaine, seraient des organes coordinateurs des mouvements du langage articulé. En admettant, ce qui n’est pas absolument démontré, leur inlluence stir l’innervation associée des grands hypoglosses, il n’est pas Vraisemblable qüe leurs lésions aient une influence quelconque sur l’apparition de l’aphasie vraie, et qu’elles puissent entraver le langage écr it où mimé. D’ailleurs je ne crois pas que les faits pathologiques sur lesquels

il se l'onde puissent tous entraîner la conviction, lîne de ses malades, âgée de vingt-deux ans, était une fille idiote et muette depuis sa naissance : son cerveau était atrophié; les circonvolutions des lobes antérieurs étaient particulièrement aplaties; de plus, il y avait une atrophie du pont de Varole et des olives. Il faudrait être bien complaisant pour voir là un cas d’aphasie pure.

Je ne me serais pas arrêté à discuter l’opinion de Van der Kolk qui ne peut nullement s’appliquer à l’aphasie, telle que nous l’avons délimitée, si M. Jaccoud n’avait pas fait rentrer dans une de ses divisions de l’alalie (synonyme pour lui d’aphasie) les aphasies par glossoataxie qui relèvent de la lésion dés olives. En rejetant du cadre de l’aphasie tous les troubles de l’arliculation des mots tenant à l’altération des nerfs et des muscles qui concourent à la phonation, j’ai éloigné implicitement les lésions médullaires, bulbaires ou pédonculaires.

11 résulte donc de l’ensemble des faits jusqu’à présent connus et des considérations qui précèdent, que le siège des lésions en rapport avec l’aphasie est :

1° Presque toujours dans les lobes antérieurs du cerveau et très-exceptionnellement dans les lobes sphénoïdaux ou occipitaux ;

2° Presque toujours dans le lobe antérieur gauche et quelquefois, probablement par suite d’une anomalie fonctionnelle, dans le lobe antérieur droit ;

3“ Assez souvent dans le noyau extra-ventriculaire du corps strié, dans les circonvolutions de l’insula ou dans la grande circonvolution d’enceinte, mais presque toujours dans la troisième circonvolution frontale du côté gauche, dans sa partie postérieure.

Nature des lésions. — Le ramollissement, avec tous ses caractères, est la lésion que l’on rencontre dans l’immense majorité des cas. Ce ramollissement est déterminé soit par l’oblitération surplace, soit par l’obstruction embolique de l’artère sylvienne ou de ses divisions. La destruction du tissu nerveux peut être plus ou moins étendue, n’exister que dans une portion très-limitée de la circonvolution de Broca, ou occuper cette circonvolution en même temps que celles de l’insula et le corps strié lui-même dans sa partie extra-ventriculaire.

L’hémorrhagie, beaucoup plus rare, peut être également, très-limitée ou avoir refoulé le tissu cérébral dans un rayon très-étendu.

Dans les cas de traumatisme, on trouve des lésions nécessairement très-variables : hémorrhagies, dilacérations profondes du tissu cérébral réduit en bouillie, l’encéphalite suppurée consécutive à la présence d’un corps étranger, projectile ou esquille osseuse, la méningite suppurée avec ou sans fracture, et le ramollissement cortical du cerveau. La méningite suppurée dépendant d’une lésion syphilitique des os du crâne a été notée dans plusieurs cas d’aphasie.

La méningite tuberculeuse peut être cause de l’aphasie; les sillons qui séparent la troisième circonvolution des voisines étaient, dans un cas, remplis de tubercules agglo-

mérés.

Les exostoses et les gommes syphilitiques, les hémorrhagies méningées, les tumeurs diverses en comprimant le lobe antérieur, sont des causes fréquentes de troubles de la parole.

Lésions concomitantes. — En dehors des altérations cé-

rébrales, on rencontre fréquemment chez les aphasiques hémiplégiques des lésions des valvules du cœur gauche, el surtout des lésions des valvules aortiques, des traces d’endocardite ancienne ou récente, des athéromes artériels. De plus, il n’est pas rare chez les aphasiques, ainsi que cela résulte d’observations nombreuses publiées par M. Rojnitza (1874), de trouver des infarctus viscéraux el des gangrènes aux extrémités. Gela n’a rien de surprenant, l’aphasie étant liée, comme ces autres lésions, au même processus embolique.

A bsence de lésion. — Dans quelques rares circonstances, on n’a trouvé aucune lésion cérébrale pouvant expliquer l’aphasie persistante. Gairdner en cite un cas. Dans les laits d’aphasie transitoire, sans paralysie, et consécutive aux fièvres graves, l’autopsie a été toujours négative. On peut penser avec Trousseau, qu’une congestion simple a pu déterminer la perte ou la perversion du langage, et que cette congestion passagère, inappréciable à l’autopsie, peut siéger dans les régions du cerveau où l’on rencontre les lésions matérielles qui expliquent l’aphasie liée au ramollissement .

Lésions congénitales. — Dans quelques exemples, la mutité congénitale avait pour cause un arrêt de développement des lobes antérieurs. Cependant nous dirons que les lésions congénitales du cerveau, quel que soit leur siège, alors même qu’elles s’accompagnent d'hémiplégie, ne se traduisent jamais par l’aphasie vraie. Mais il ne faut pas oublier que, chez ces enfants, les fonctions cérébrales s’accomplissent dans des conditions toutes particulières. Il est probable qu’elles sont troublées dans leurs localisations habituelles, el qu’elles restent toujours incomplètes dans leur développement. L’intelligence est aussi bornée que la

faculté du langage, et l’on n’est pas témoin chez ces sujets de ce contraste frappant entre la conservation de l’intelligence et la perte de la faculté du langage, qui est un des traits les plus originaux de l’aphasie (Colard).

Enfin, ajoutons que M. de Fond Réaulx a signalé le cas d’un sourd-muet, mort l’hospice de Bicêtre Agé de soixante ans, et chez lequel il y avait atrophie de l’insula de Reil des deux côtés, mais plus marquée à gauche qu’à droite.

Comment expliquer d’une manière rationnelle les troubles de la faculté du langage qui caractérisent l’aphasie?

Une analyse du langage normal, l’étude détaillée de l’aphasie et des lésions dont elle est la résultante, rapprochées des connaissances positives que nous avons sur les fonctions du système nerveux dans ses autres parties, ont permis de proposer plusieurs explications plus ou moins satisfaisantes. La maladie, en nous montrant les altérations diverses du langage, la dissociation possible de ses différents modes d’expression et les lésions qui peuvent l’entraver, a disséqué, pour ainsi dire, la fonction et indiqué son siège probable. Elle nous a montré qu’à côté des troubles de la parole, tenant à l’altération fonctionnelle des nerfs chargés de commander aux mouvements des appareils de la phonation, il y a des cas où malgré l’intégrité de ces nerfs, le langage peut être profondément entravé. De là l’idée fort rationnelle qu’il existe une faculté spéciale pour le langage et que cette faculté, d’un ordre supérieur aux simples propriétés motrices, doit avoir son appareil orga-

nique, son centre, dans le voisinage des zones dans lesquelles se passent des actes psychiques et physiologiques très-complexes.

Ce sont là des conceptions générales, des hypothèses vraisemblables, légitimes peut-être, en tout cas dénuées de toute base solide sur laquelle la démonstration directe puisse trouver un point d’appui. On ne peut aller plus loin dans cette voie, sans s’aventurer dans la systématisation à priori. Edifier des théories dans des questions qui confinent à la fois à la psychologie et à la physiologie, c’est une entreprise séduisante sans doute, souvent facile, profitable jamais. Ce n’est pas un problème de psychologie que nous nous proposerons de résoudre. Quant à la question de physiologie proprement dite, nous nous reconnaissons tout aussi inhabile à la trancher.

Disserter de usu par Hum quand ces parties ne sont pas connues, c’est téméraire et vain. Parler du rôle des centres d’idéation, de leur influence sur des centres d’expression, de l’action de ces derniers sur des centres automoteurs reliés par une sorte de synergie préétablie ; partir de là pour faire voir la mise en œuvre des noyaux nerveux qui font

mouvoir les appareils complexes qui concourent à l’acte mécanique de la parole, ce serait, en l’état de nos connaissances, faire acte de témérité scientifique : car nous ne connaissons suffisamment ni la structure, ni les relations, ni le siège, ni même l’existence de ces centres. N’en pas parler, ce serait faire de la physiologie à la façon des gens du monde quand ils disent que le froid aux pieds porte le sang à la tête par une sorte d’action répulsive. Mais on ne saurait faire de physiologie sérieuse quand les notions anatomiques font défaut.

Quelle que soit l’importance des découvertes dont nous sommes redevables aux patientes et minutieuses investigations des Leuret, des Gratiolet, des Foville, des Luys, des Meynert, la connaissance de la structure intime de l’encéphale est encore trop incomplète. Nous soinmesloinde connaître la richesse des moyens de communication des circonvolutions entre elles ou avec les autres centres sous-jacents. On discute sur l’existence d’une expansion de l’acoustique jusqu’à la troisième circonvolution, sur la réalité de fibres commissurales qui relieraient cette circonvolution à celles de Yinsula. Plusieurs constatations négatives ont ruiné déjà les théories de l’aphasie basées sur ,des illusions anatomiques.

Que si, contrairement à toute logique, on veut, en le provoquant artificiellement, interroger le fonctionnement d’organes qu’on ne connaît pas, que penser de cette méthode qui consiste à étudier les éléments physiologiques du langage chez des animaux qui sont dépourvus de la faculté du langage. M. Ferrier, en électrisant chez le singe la troisième circonvolution frontale, provoque des contractions de certains muscles qui, chez l’homme, concourent à la production des signes de la pensée ; il ne faudrait pas, je crois, exagérer l’importance de cette expérience. L’expérimentation ne serait réellement valable que chez l’homme. Elle a été faite deux fois à ma connaissance; on a pu, par la compression d’une partie des lobes antérieurs, suspendre l’usage de la parole. Cette démonstration, dont je ne garaflfls pas la parfaite moralité, n’aurait toute sa signification (pie si, en pareil cas, l’observateur avait eu tout loisir de constater l’intégrité de fonctions autres que celle du langage.

LECROUX , Il

Il esl plus sage de s’en tenir aux laits acquis, positifs.

L’aphasie permanente est liée à une lésion cérébrale. Cette lésion siège dans le voisinage de l’insula, et produit ses effets les plus accentués quand la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale est lésée. Mais ce n’est pas indifféremment dans l’un ou l’autre hémisphère que la même altération peut produire les mêmes effets, c’est à gauche que siègent les lésions de l’aphasie.

Ce sont là les faits généraux que les exceptions ne sauraient compromettre.

Les faits d’intégrité de la troisième circonvolution ou de Vinsula chez les aphasiques peuvent s’expliquer par l’existence de lésions sous-jacentes qui isolent et annulent les autres centres du langage, ou par l’intluence à distance de lésions siégeant dans d’autres parties reliées anatomiquement. à ces centres et capables d’exercer sur eux une sorte d’action d’arrêt.

Le rôle exclusif attribué à l’hémisphère gauche semble contradictoire avec le fait de la symétrie anatomique du cerveau qui indiquerait une identité fonctionnelle pour les deux moitiés latérales. Mais il faut se garder de croire à une symétrie absolue des moitiés de l’encéphale; les coupes pratiquées par M. Luys en font foi. D’ailleurs, l’éducation a donné à l’hémisphère gauche une prédominance considérable sur l’hémisphère droit pour tous les actes où la volonté intervient; la preuve c’est que l'universalité des hommes est inhabile à se servir de la main gauche. Une circonstance remarquable, c’est qu’un certain nombre d’aphasies avec hémiplégie gauche et lésion cérébrale droite concernent des individus gauchers, ce qui pourrait faire

supposer que l’hémisphère droit peut, par l’éducation, acquérir les aptitudes habituellement dévolues à l’hémisphère gauche, même pour ce qui concerne le lan-

gage.