DIAGNOSTIC

Les caractères de l’aphasie vraie sont si nets, si tranchés, qu’on évitera facilement de confondre ce symptôme avec les troubles variés de la parole qui tiennent, soit à une altération des facultés intellectuelles (alogie pour M. Proust, alalie par hébétude de M. Jaccoud), soit à un trouble fonctionnel dans les organes périphériques (alalie par glossoplégie et par glosso-ataxie de M. Jaccoud, — alalie mécanique de M. Proust). Dans le premier cas, la parole est presque complètement supprimée, soit congénitalement, soit accidentellement, et, de plus, on observe un état cérébral qui déborde de beaucoup celui que nous avons reconnu exister dans certains cas d’aphasie. Dans le second cas, l’articulation des mots qui est si nette chez l’aphasique quand il parle, est embrouillée, tremblée et plus ou moins incompréhensible chez les individus atteints de paralysie glosso-labio-laryngée. de paralysie d’une moitié de la langue, de paralysie agitante, etc. D’ailleurs l’exploration des divers modes d’expressions de la pensée (écriture, dessin, mimique) qui sont atteints à un degré plus ou moins accentué chez les aphasiques, permettra aussi d’assurer le diagnostic.

Entre ces deux extrêmes (alalie par hébétude et alalie mécanique) il y a encore des troubles de la parole qu’on ne doit pas confondre avec l’aphasie ; je veux parler de ces émissions involontaires et comme spasmodiques de sons articulés et même de paroles, souvent de paroles grossières ou obscènes que l’on observe chez certaines hystériques. Il est probable que, dans ces circonstances, il s’agit d’une sorte d’incontinence en vertu de laquelle les malades ne peuvent retenir l’expression à haute voix d’une pensée qu’elles conçoivent. Il ne peut s’agir ici de cas d’aphasie, puisqu’au lieu d’une privation de la parole, c’est plutôt un débordement du langage.

J’en dirai autant de cette singulière anomalie, désignée par Romberg sous le nom d 'écholalie, et par Winslow sous le nom d’imitation morbide des mouvements de la parole, que l’on rencontre chez certains aliénés. Un fait de ce genre a été observé à J’hospice de la Salpêtrière par M. Liouville, et indiqué dans une de ses leçons cliniques par M. le professeur Béhier. Cette malade, non-seulement reproduisait les gestes et les altitudes des personnes auprès desquelles elle se trouvait, mais encore répétait exactement et avec la même intonation toutes les paroles qu’on lui adressait; de même elle se mettait à tousser quand l’une de ses voisines toussait.

Le diagnostic de la forme de l’aphasie devra aussi être fait, car on pourra peut-être en tirer quelques indications sur le siège de la lésion.

L’aphasique qui ne peut prononcer qu’un mot, qu’une syllabe et toujours la même, appartient le plus souvent à l’espèce type, à celle qui s’accompagne ou non de l’hémiplégie droite, maisqui résulte d’un ramollissementqui atteint

dans la majorité des cas les couches corticales du cerveau.

Les aphasiques au contraire qui ne peuvent prononcer les mots qu’en les écorchant, qui commencent un mot correctement mais le terminent par une ou plusieurs syllabes incompréhensibles, rentrent dans les variétés qu’on a appelées aphasies ataxiques. Or, dans ces cas, bien que l’observation n’ait pas encore confirmé l’hypothèse, il y a lieu de se demander, en se reportant aux phénomènes que nous constatons dans l’ataxie locomotrice, si l’aphasie ne résulte pas , en partie du moins d’une lésion des régions de transmission, lésion primitive ou secondaire. Je dis lésion secondaire, car il est permis de supposer que, ainsi que cela se voit dans les hémiplégies avec sclérose fasoiculée des cordons médullaires, une lésion des couches corticales peut entraîner à sa suite des lésions des faisceaux de transmission, qui traversent les parties centrales du cerveau. L’observation démontre en effet que certains aphasiques en voie de guérison, alors qu’ils retrouvent leur vocabulaire, présentent cette forme ataxique spéciale et conservent pendant longtemps encore ces imperfections de la parole articulée, analogues aux désordres musculaires qu’on observe chez les ataxiques médullaires, lesquels commencent très-bien un mouvement mais ne peuvent l’achever régulièrement.

Le diagnostic du symptôme aphasie étant établi, nous devons maintenant procéder à la détermination de la maladie qui tient ce symp'ôme sous sa dépendance.

Dans l’immense majorité des cas, après une attaque apoplectique qui est survenue subitement ou a été précédée quelquefois d’un léger degré d’aphasie prémonitoire, et de quelques fourmillements dans le liras droit, après que le

malade est sorti de la période comateuse, on constate qu’il y a une porte plus ou moins absolue de la parole. Un seul mot, une seule syllabe, une interjection ou un juron servent de réponse à toutes les questions. Le malade a la conscience qu’il parle mal; il veut prononcer les mots qu’il se rappelle, se faire comprendre, puis voyant qu’il ne peut y parvenir, il fait dos restes d’impatience, puis de découragement. Sa mimique, ses gestes, son impatience môme, démontrent que son intelligence n’est pas abaissée au môme degré que son langage. Voilà une aphasie qui est évidemment de cause organique. L’état, apoplectique qui l’a précédée l’indique d’une façon évidente, mais cette origine est encore démontrée surabondamment par l’existence d’une hémiplégie droite qui coïncide avec celle aphasie dans la presque universalité des cas. Si l’on peut saisir une cause traumatique, si un coup, une chute, ou à plus forte raison mi enfoncement du pariétal gauche ont amené une contusion cérébrale évidente, ou une compression, ou une encé-

phalile supputée, le diagnostic est fait. Ce sont là des cas »

exceptionnels. Ce qu’on observe communément, c’est l’apoplexie spontanée suivie de l’aphasie avec hémiplégie droite. Fourres cas, la statistique nous dit que quatre-vingt dix-neuf fois sur cent, il s’agit d’un ramollissement.

La coïncidence d’une affection du cœur gauche permettrait do déduire immédiatement, de la coexistence de ces trois éléments, la probabilité d’un ramollissement, par embolie de la svlvienne gauche (Senhoüse Kirkos).

Quelle considération pourrait faire supposer qu’il s’agit, au contraire et à titre exceptionnel, d’une hémorrhagie? Si le malade est adulte, s’il ne présente pas trace d’afïection du cœur ou d'artériosclérose précoce, on sera en droit

de soupçonner l’existence d’une hémorrhagie-. Chez les vieillards il est absolument impossible d’arriver à l'aire ce diagnostic, car les éléments si obscurs que l’on invoque d’ordinaire à cette période de la vie, pour faire avec quelque vraisemblance le diagnostic entre l’hémorrhagie et le ramollissement, sont primés par cette considération que l’aphasie appartient presque exclusivement au ramollissement cérébral. Mais il est des cas où l’hémiplégie droite n’existe pas : de deux choses l'une, ou il n’y a pas d’hémiplégie, ou elle existe à gauche. En pareil cas, on doit supposer un foyer très-limité et superficiel dans la zone des circonvolutions de la région à laquelle semble dévolue la fonction du langage articulé (aphasie sans hémiplégie), ou bien admettre des loyers multiples, bien plus volumineux, l’un central à droite, tenant sous sa dépendance l’hémiplégie gauche, l’autre, beaucoup plus restreint, ayant son siège à gauche dans la région circonvolutionnaire de Broca, et causant l’aphasie; ou bien encore l’aphasie sans hémiplégie peut dépendre d’un foyer limité qui n’intéresse pas les circonvolutions, mais qui, interposé à la troisième circonvolution et au corps strié, est compatible avec l’intégrité du mouvement, mais, isolant la troisième circonvolution qui reste intacte, l’annule en quelque sorte physiologiquement. Enlin une dernière hypothèse, justifiée par quelques observations, pourrait faire supposer que l’hémiplégie gauche avec aphasie est due à une lésion du lobe frontal droit, les fonctions cérébrales étant interverties. Dans ces cas, on pourra observer que les malades sont gauchers de la main.

Ces considérations relatives au siège de la lésion sont également applicables au siège des tumeurs, et dans ce cas l’existence d’une tumeur sera déduite des signes pro-

près aux tumeurs cérébrales (céphalalgies, vomissements, paralysies localisées, accès épileptiformes), et la nature delà tumeur elle-même pourra être soupçonnée ou diagnostiquée si quelque saillie crânienne en permet l’exploration directe, ou si l’on constate des signes de tuberculose, de cancer ou de syphilis. L’absence de tout signe positif pourrait faire supposer, par exclusion, qu’il s’agit d’un gliome, en faisant une réserve imposée par la connaissance de ces faits signalés plus haut où l’aphasie a été produite par des hydatides.

Dans ce qui précède nous n’avons visé que l’aphasie permanente. Il est des aphasies transitoires qui se rattachent à un état organopathique fugace du cerveau : la congestion ou l’anémie peuvent alors être invoquées.

En dehors de toute autre affection cérébrale on peut voir, sous l’influence de causes diverses qui constituent l’étiologie banale de cet état mal défini qu’on appelle la congestion cérébrale, survenir, après un simple étourdissement ou un état vertigineux subit ou graduel, une véritable aphasie, parfois très-passagère, mais qui, d’autres fois, peut persister jusqu’à huit jours, sans s’accompagner de paralysie véritable, bien que dans quelques cas on constate du côté droit un certain degré de pesanteur, de faiblesse, d’engourdissement ou de fourmillements. Il est bon nombre de ces cas où l’autopsie, si elle était possible, montrerait toute autre lésion que la prétendue congestion. On sait en effet que la rupture d’un anévrysme miliaire sans rupture de sa gaine a été invoquée pour expliquer certains ictus légers et passagers, non suivis d’hémiplégie qu’on attribuait autrefois à la congestion. J’en pourrais dire autant de l’anémie locale par endartérite déformante, qui

peut, momentanément, à la suite d’un affaiblissement passager de la Contraction du cœur, être portée à un point tel que le fonctionnement nerveux soit suspendu.

Dans les débuts de la paralysie générale, c’est vraisemblablement à la congestion que peuvent être attribuées ces aphasies transitoires dont nous avons plus liant signalé l’existence.

Est-ce aussi à la congestion ou à l’anémie qu’il convient de rapporter ces aphasies transitoires ou à répétitions qu'on a observées dans l’épilepsie’? Je ne me hasarderai pas à résoudre une- question pour laquelle les éléments de jugement me font absolument défaut.

Ignorant la nature intime de la lésion cérébrale dans les cas qui précèdent, nous ne pouvons pas formuler les règles d’un diagnostic précis qui permette de remonter du symptôme à cette lésion même ; la seule chose que nous puissions dire, c’est que la soudaineté du début, la coïncidence d’un trouble cérébral plus ou moins marqué et reproduisant les caractères de ce que l’on est convenu d’appeler l’étourdissement, enfin la coexistence d’un engourdissement passager du côté droit feront admettre que l’aphasie dépend d’une altération encéphalique, et que la médiocre durée du symptôme oblige à éliminer les lésions durables, qu’on est, en conséquence, autorisé à invoquer ce que cliniquement on appelle la congestion cérébrale, alors meme «pie col. état est loin d’être anatomiquement établi d’une manière irréfragable.

One autre remarque encore que nous pouvons présenter, c’est que le symptôme aphasie M’autorise pas à penser é une lésion cérébrale grave ou permanente. On doit consi-

dérer qu’il pout dépendre de niodiilcal ions passagères de la substance nerveuse.

L'aphasie peut n’ètru môme qu’un simple trouble fonc* tionnel.

On n’accordera donc aucune importance à ces autres aphasies transitoires dites émotionnelles, do lu terreur, de la colore, de l'épuisement nerveux, et, la cause étant bien établie, on ne cherchera pas à remonter de la constatation de ce symptôme isolé, si accusé qu’il puisse être, à la découverte d’une lésion cérébrale qui aurait pu le produire. Dans l’hystérie mémo, l’aphasie, d’ailleurs si rare, n’est pas un élément do diagnostic, elle ne fera pas reconnaître l’hystérie; ce sont, au contraire, les signes bien constatés de l’hystérie qui permettront de donner à ce gymptômo exceptionnel sa véritable signification. Dans la migraine encore, ce ne sont pas les troubles aphasiques qui feront diagnostiquer la névrose; la migraine est reconnue par ses signes propres si accusés, bien que variés et par le retour périodique des accès. Quand la migraine est ainsi bien constatée, l’aphasie qui la complique perd toute sou importance. Dans le cas seulement où l’aphasie précède l’accès, elle peut être l’occasion d’une erreur de diagnostic. Notons la coïncidence des fourmillements des doigts, dés lèvres, quelquefois de la langue, l’hémiopio du côté droit, ensemble de symptômes prémonitoires qui pourraient faire craindre l’imminence ou le début d’un ramollissement, mais qui bientôt est plus exactement interprété quand éclate le grand accès de migraine avec la céphalalgie et les vomissements.

Il en est de môme pour l’aphasie des fièvres graves ou des maladies dyscrasiques; non-seulement elle ne

servira jamais au diagnostic de ces maladies, mais elle n’indiqué pas une complication de lésions cérébrales, puisque ces lésions font défaut à l’autopsie, et puisque l’aphasie disparaît quand la maladie protopathique guérit. La seule signification diagnostique de l’aphasie dans ces cas, c’est donc qu’elle ne doit pas entraîner le clinicien à croire au développement secondaire d’une altération cérébrale ou méningée.

Je ne m’étendrai pas davantage sur le diagnostic des autres états morbides dont l’aphasie peut devenir un élément symptomatique. Les auteurs ont relaté des observations plus ou moins étranges d’aphasie qui paraissent, jusqu’àplus ample informé, de nature purementnerveuse,etque Bateman réunit sous le nom d’aphasies réflexes. Dans ces cas, l’aphasie a paru liée à des affections vermineuses ou intestinales. Sauvages, Hoffmann en rapportent des exemples plus ou moins probants ; le docteur Gibson (de Hull) raconte avoir vu un cas d’aphasie avec paralysie complète des membres ayant guéri en douze jours, par suite d’un traitement anthelminthique qui provoqua l’expulsion d’un tricocéphale.

M. Mattéi a signalé à l’Académie (13 juin 1865) un cas d’aphasie transitoire réflexe liée à une obstruction intestinale survenue chez une femme en état puerpéral. L’aphasie disparut après l’évacuation déterminée par les purgatifs. Mais dans ce cas la nature de l’aphasie est au moins discutable, car la malade avait récemment subi une perte utérine considérable, et l’anémie cérébrale a pu jouer un certain rôle dans l’apparition de l’aphasie.

Dans ces circonstances, il est évident que le diagnostic de la cause de l’aphasie ne reposera que sur des données

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purement hypothétiques. C’est seulement après la guérison, qui aura coïncidé avec la disparition des accidents d’un autre ordre, que l’on pourra, quoique avec réserves, admettre la nature réflexe du symptôme qui nous occupe.