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le-voudrait le distingué médecin de Bicêtre ; le raisonnement inverse doit être fait et c’est parce qu’ils pensent avec des images d’objets, au lieu de penser avec des images de mots, que ces malades glissent tout naturellement sur une pente fâcheuse, qui les amène peu à peu à la déchéance cérébrale —— et encore, n’en est-il pas toujours ainsi. — « En « résumé, dit André Thomas, si on range le langage parmi « les fonctions intellectuelles, je suis bel et bien obligé de « reconnaître que l’aphasie de Broca est un trouble de ‘« lintelligence, mais c’est un trouble de l'intelligence por- « tant exclusivement sur la fonction du langage. Si les au- « tres facultés intellectuelles sont simultanément prises, « leur atteinte n’est pour rien dans la genèse de l’aphasie ; « par contre, celle-ci est peut-être, dans une certaine me- « sure, la cause de l’existence ou de la persistance de la « diminution de l'intelligence (1). »

Les auteurs les plus compétents que nous venons de citer, ont soumis l’état mental des aphasiques à des appréciations différentes ; au moment où nous écrivons ces lignes, l'ère des discussions est loin d’être close sur cette importante et délicate question, dont nous nous sommes efforcé de faire un historique aussi complet et aussi impartial que possible.

Tous les cliniciens ont été unanimes à reconnaître la richesse extraordinaire du langage mimique chez les aphasiques. Quelques-uns de ces malades, même ceux qui n’ont à leur disposition qu’un nombre très restreint de mots, ont une physionomie bien spéciale, une allure tout à fait particulière ; ils sont vifs, expressifs, s’efforçant de suppléer par la vivacité de leur mimique à l'expression verbale naturellle qui leur fait défaut. D’après Fernand Bernheim, l’instantanéité, l'exactitude des détails, la mobilité, caractérisent surtout cette mimique.

Les sujets frappés d’aphasie ont des jeux de physionomie analogues à ceux que peut avoir sur la scène le meilleur la main restée saine, les intonations variées d’un langage des acteurs. Les traits de la face, les gestes qu’ils font avec rudimentaire, traduisent les émotions diverses qu’ils éprou-

(1) André Tomas. — Société de Neurologie, 8 Novembre 1906. Page 1078.

vent, les sentiments parfois violents qui les agitent. Pour Brissaud, l’intonation est le plus souvent intacte, chez l’aphémique, alors que l'articulation est troublée : cet auteur distingue dans le langage deux éléments, qui sont, d’une part, les articulations et d’autre part l’intonation, à savoir les modulations, le rythme, l’accent ; aussi le langage est-il « une chanson articulée ».

L’aphasique, dont Brissaud a rapporté la curieuse observation (il s'agissait d’une femme, âgée de 45 ans, hémiplégique du côté droit) était incapable de communiquer ses idées autrement que par des intonations variées, « de nuances infiniment délicates » (1).

La mimique peut-elle servir à caractériser l’état mental de tels malades ? Autrement dit, en présence d’un aphasique, est-il permis d'espérer que l’étude de la physionomie, du geste, du cri, nous donnera des renseignements certains sur l’intégrité plus ou moins complète des facultés intellectuelles du sujet ? Nous n’hésitons pas à répondre par l’affirmative ; la pauvreté de la mimique est, d’une façon généra-

le, en rapport avec l’altération profonde de l'intelligence.

L’exubérance fréquente du langage mimé dénote, au contraire, un fonctionnement presque normal des facultés psychiques supérieures. Nous avons eu récemment l’occasion d'observer deux malades, une paralytique générale et une aphasique sensorielle avec anarthrie, si ressemblantes au

physique, qu’il était facile, à un examen sommaire, de les confondre. L’une et l’autre présentaient des traits de phy-

sionomie communs ; leur mutisme était presque absolu. La

première, au visage inexpressif et niais, avait le sourire béat des démentes, tandis que la seconde, par la vivacité et la malice du regard, l'abondance et l'exactitude du geste, témoignait de son impuissance à ne pouvoir proférer aucun

(1) « Ces idées, écrit l’auteur, elle les exprime réellement par des « sons, je ne sais quels sons ; c’est un gloussement, un gazouille- « ment, parfois même quelque chose de plus aigu encore, comme des « cris de cobaye, avec cette différence, que les intonations varient « suivant des nuances infiniment délicates, modulées comme une « sorte de chant, où les piano, les forte, les accélérations et les ra- « lentissements du rythme, s’appliquent, sans qu’il soit permis d’en « douter, à l’idée qui voudrait sortir. » (BRissAUD. — Semaine Médicale 1894, N° 43. Page 341), :

ES Des à

mot, malgré l’absence de désordres dans l'exercice de la pensée (1). Il suffisait de comparer la mimique de ces deux sujets, pour apprécier l’état de conservation de leur intelligence. |

L'enfant et le sourd-muet, dans l'impossibilité où ils se trouvent, d'exprimer leurs idées au moyen de la parole, se servent du langage naturel, c’est-à-dire du cri, de l’interjection, du geste, pour entrer en relations avec les autres hommes : l’aphasique agit de la même façon, il a recours à des procédés analogues, lorsqu'il veut arriver aux mêmes fins. - |

Si l'intégrité de la mimique atteste le plus souvent que Ia déchéance cérébrale est nulle chez nos malades, il faut bien avouer que ceux-ci présentent, à des degrés divers, des troubles variables du caractère — autre caractéristique de leur état mental —. Cette constatation n’est pas faite pour nous surprendre : véritable îlote dans la Société, l’aphasique vit en dehors de ses semblables, ne connaissant rien du monde extérieur, hormis ce qu’un jugement correct lui permet de discerner ; bien que jouissant, en général, d’un esprit assez judicieux, d’un sens critique presque normal, il se sent isolé, incapable de se livrer à aucune occupation sérieuse, et sa volonté en subit le contre-coup fâcheux. Aussi n’y a-t-il rien d'étonnant, à ce qu’on assiste, en pareil cas, à l’abaissement du ton affectif, à l’exagération de l’émotivité ; le malade est irritable, hargneux, ou bien indifférent, apathique. Billod avait noté, chez les aphasiques, une diminution fréquente de la force morale, qui rend de tels sujets accessibles aux influences de leur entourage et les laissent désarmés devant le danger des captations : dans la crainte d’être délaissés, ils deviennent la proie facile de parents ou d’amis peu scrupuleux. $

Certains neurologistes ont voulu voir dans ces modifications du caractère, un effet de la perversion des facultés intellectuelles. Or, rien n’autorise une semblable opinion : nous venons d’en exposer les raisons. Les mêmes auteurs ont soutenu que l’aphasie était accompagnée de troubles

(1) La malade, aphasique sensorielle, dont it est question ici, a été minutieusement étudiée par nous durant de longs mois. Son observation est relatée plus loin. (Obs. LIT).

ET

psychiques constants. Cette assertion contient-elle une part de vérité et quelle en est la valeur ?

On ne saurait nier, certes, qu’il existe dans cette affection, un état lacunaire de Pintelligence, spécial aux cérébraux circonscrits et dont les causes sont multiples.

Le degré d’altération du langage intérieur, d’une part, la diffusion et la multiplicité des lésions, d'autre part, conditionnent le déficit intellectuel des aphasiques.

La méthode anatomo-clinique démontre que les aphasies pures s’accompagnent du minimum de troubles mentaux : dans ces variétés, les images verbales ne subissent aucune atteinte et le malade, dont la mimique est particulièrement riche et variée, trouve dans la rééducation une amélioration rapide ; ces cas correspondent à des lésions très limitées de la substance blanche sous-corticale. M. Déjerine a établi qu’une destruction partielle de la zone du langage avait son retentissement sur les centres voisins dévolus à cette fonction et que la disparition des images motrices, par exemple, entraînait un trouble considérable dans l’évocation des images visuelles et auditives. L’aphasique de Broca en est donc réduit, dans les cas les moins favorables, à se servir des images d’objets, au lieu de penser avec des images de mots : il ne peut plus faire usage du langage intérieur, dont la perte est absolue, et c’est pour lui une infériorité incontestable, infériorité qui ne va d’ailleurs pas jusqu’à la déchéance mentale, puisque l’élaboration des concepts est à peine gênée.

Par contre, que ce même malade ne fasse aucun effort pour récupérer, au moins en partie, le fonctionnement normal de ses facultés ainsi compromises, qu’il soit frappé d’ictus successifs, qu’une poussée inflammatoire, déterminant des altérations diffuses de l’écorce, se fasse autour de la lésion en foyer primitive, que l’involution sénile achève la désagrégation cellulaire, ce malade, à notre avis, versera facilement et rapidement dans la démence. Mais n’oublions pas qu’il est fréquent de rencontrer des aphasiques moteurs, dont l’intelligence reste entière durant la majeure . partie de leur existence. Ces individus, aptes à gérer leurs affaires et qui se conduisent comme des personnes fort sensées dans les circonstances difficiles de la vie, il n’est pas rare de les voir conserver une situation importante ;

parfois même, ils continuent à diriger, sans rien sacrifier à leurs intérêts, une entreprise industrielle ou commerciale (1).

On a beaucoup insisté, pendant ces dernières années, sur le prétendu déficit intellectuel des aphasiques de Broca. Les troubles de la mémoire, qui ont été décrits par différents auteurs (Sazie, Moutier, etc), sont, en réalité, beaucoup moins accusés qu’ils ne le paraissent.

(1) On lit dans F. BERNHEIM (De l’aphasie motrice. Thèse de Paris 1901. Page 93) :

« Nous avons eu l’occasion de voir un aphasique moteur, qui, deux « mois après le début de son affection, voulait vendre sa maison, et « avait affaire à une cliente, très disposée à profiter de l’état du ma- « lade, pour äcquérir la maison dans des conditions avantageuses. « Mais celui-ci a su mettre à profit et les quelques mots et phrases « que son vocabulaire lui permettait d'employer, et une mimique « particulièrement significative, pour ne pas se laisser duper et pour « débattre avec sa cliente les conditions de vente, avec autant de « précision et d'intelligence, que s’il avait été dans son état normal ; « la vente eut lieu, et dans les conditions consenties par l’aphasi- « que. »

Billod rapporte l’observation intéressante d’un riche propriétaire, M. X.…., qui, frappé, à l’âge de 47 ans, d’aphasie motrice presque totale avec hémiplégie droite, avait conservé toute son intelligence ; — la mémoire semblait même augmentée.

« Telle paraissait être l’intégrité reconnue des facultés intellectuelles de M. X..., que, maire de sa commune et conseiller d’arrondissement, lorsqu'il fut frappé, en 1861, il fut maintenu dans ces fonctions et continua à les exercer jusqu'à sa mort, qui est arrivée le 2 Mai 1867, c’est-à-dire pendant cinq ans, dans les conditions d’une aphasie à peu près complète, avec l’hémiplégie droite qui avait persisté.

. I avait, en ces deux qualités, de nombreuses signatures à donner, et cette raison le détermina à apprendre à signer. Il y parvint en assez peu de temps.

Non content de ce résultat, il appliqua, avec une: énergie de volonté très rare, son intelligence à réaliser son intention formelle d’écrire de la main gauche, et il y parvint également en un temps assez court, Il put alors donner toutes les signatures qui lui étaient demandées. On le vit même écrire quelques lettres privées, mais c'était pour lui un travail assez pénible, »

Dans ces conditions, M. X.. fit un long testament olographe, qui fut attaqué par les héritiers du sang après la mort de leur parent. Le Tribunal prononça la validité du testament litigieux.

(BizLop. — Contribution à l'étude de l’aphasie. Annales Médico-psychologiques, Mai 1877. Page 323),

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Si, dans l’aphasie motrice, les facultés mnésiques semblent avoir subi une atteinte sérieuse et durable, c’est que la perte des images du langage jette une perturbation grave dans l'évocation des souvenirs. Demandons à un aphasique de nous donner verbalement l’adresse de son domicile : il sera le plus souvent dans l'impossibilité de répondre à notre question. Mais, qu’au milieu d’une phrase, nous prononcions le nom de la rue où il demeure, il le reconnaitra immédiatement. L’amnésie n’est donc qu’apparente : elle ressortit plus à la difficulté d'évoquer spontanément l'image motrice correspondante, qu’au trouble de la mémoire proprement dit.

Pour Pierre Marie, le déficit intellectuel des aphasiques porte également sur les connaissances acquises par des procédés didactiques, ces malades n’ayant, par exemple, que des notions tout à fait rudimentaires en histoire et en géographie. Si, en vérité, ces lacunes sont réelles, on ne peut s’étonner que des sujets, dont, pour la plupart, l’éducation a été négligée (nous avons surtout en vue les malades des services hospitaliers) oublient rapidement ce qu’ils ont pu apprendre ; en outre, la gêne apportée à la compréhension du langage écrit leur interdit pour un temps parfois très long, d’entretenir par de nouvelles lectures ce qu’on leur a enseigné.

Moutier étudie, dans sa thèse, les altérations du calcul chez les aphasiques, altérations qui, selon lui, participent à la fois du déficit général et du déficit spécialisé. MM. F. Lotmar et Ch. de Montet pensent avec juste raison que « les troubles du calcul sont reliés d’une façon spéciale aux troubles du langage (1) ». En effet, disent ces auteurs, c’est dans le calcul écrit ou mental que la participation du langage intérieur est des plus manifestes ; il existe un rapport de cause à effet évident entre la perte des images verbales et les altérations du calcul. Aussi, obtient-on des résultats meilleurs en faisant calculer le malade à l’aide de monnaies, « en ce sens que les impressions de valeur et « de grandeur des monnaies compensent en partie la per- « te, pour l’évocation intérieure, des noms de chiffre ».

(1) F. Lormar et Ch. de MonTerT. — Examen de l'intelligence dans un cas d’aphasie de Broca (Société de Neurologie, 8 Novembre 1906), — Revue Neurologique, 1906. Page 1071. b

ne

Si les facultés mnésiques sont intactes, il n’en est pas de même de l'attention volontaire, touchée, d’une façon générale, avec les progrès de la maladie ; l’aphasique se fatigue rapidement, quand on l’interroge : c’est un distrait. L'attention étant troublée, il en résulte parfois un affaiblissement plus ou moins prononcé de la mémoire de fixation (1).

Moutier prétend que l’imagination et les associations d'idées sont d’une pauvreté remarquable. Il semble, a prio-

, bien difficile de se faire une opinion exacte sur l’état de ces facultés, lorsqu'on songe au vocabulaire restreint dont dispose le « Broca » pour exprimer sa pensée, l’incohérence verbale du paraphasique ne pouvant, dans aucun cas, être mise sur le compte d’un amoindrissement psychique. Mais l’anarthrie n’est pas toujours absolue : on constate alors que le jugement est correct, le sens critique bien développé et que le raisonnement déductif reste normal ; le sujet a conscience de sa situation et conserve une lucidité parfaite : il s'oriente avec la plus grande facilité dans le temps et dans l’espace. :

Ce que nous venons de dire pour les aphasiques moteurs, s’applique en tous points aux aphasiques de Wernicke, si ce-n’est que ceux-ci paraissent, de. prime abord, plus profondément atteints : les « sensoriels » vivent dans un autre monde, incapables de comprendre ce qui se passe autour d’eux, puisque l’isolement dans lequel ils se trouvent plongés, en fait de malheureuses épaves au sein de la Société. Leur intelligence sombre, dans ces conditions, beaucoup plus rapidement et la déchéance mentale s’installe de bonne heure. II n’est pas rare d’observer chez ces malades une paraphasie inconsciente, qui leur donne l'aspect, l'attitude de véritables déments, et les fait prendre, dans maintes circonstances, pour des aliénés au verbiage incohérent. Nous consacrerons plus loin un chapitre spécial à l'étude de ces troubles particuliers du langage, dont nous venons d’esquisser à grands traits les manifestations cliniques.

Disons, en terminant, quelques mots des aphasies musi-

(4) L’amnésie antérograde n’est, d’ailleurs, Jamais complète ; elle n'existe le plus souvent qu’à l’état d’ébauche,

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ee ou amusies. De même que le langage vulgaire sert à

l'expression de notre pensée, de même la pensée musicale a besoin, pour se manifester, de phrases, d’harmonies, de mélodies et d’une écriture spéciale. Le rapprochement, dit Charcot, entre celui qui a perdu la faculté de parler, l aphasique ordinaire, et celui qui a perdu la faculté de jouer d'un instrument, l’aphasique musical, est parfaitement légitime.

L’amusie accompagne, d’ordinaire, les altérations du

langage parlé ; mais elle peut exister, seule, à l’état d’isolement, sans aphasie verbale concomitante. Dans ce cas, elle porte, soit sur tous les modes, sensoriels et moteurs, du langage musical (amusie complexe), soit sur l’un de ces derniers seulement (amusie simple, auditive, visuelle, motrice ; agraphie musicale, aphémie instrumentale). Les amusiques, quand ils ne souffrent pas en même temps d’une lésion du centre de Broca ou de la zone de Wernicke, sont le plus souvent des individus normaux, dont les facultés necHectuelles n’ont subi aucune atteinje C1).

(1) Les trois cas d’aphasie musicale, que nous rapportons ici, sont cités, le premier par CHARcOT (Clinique de la Salpétrière, 8 Mars 1883), les deux autres par BRAZIER (Du trouble des facultés musicales dans l’aphasie. Revue philosophique, Octobre 1892). Consulter aussi INGEGNIEROS (Les aphasies musicales. Nouvelle Iconographie de la Salpétrière, 1906).

1°) Agraphie Htsicale et aphémie instrumentale, sans troubles du langage verbal

Le sujet, musicien de profession, se vit tout à coup privé de son seul moyen d'existence, qui était de jouer dans les orchestres ; il perdit en même temps l'aptitude de copier la musique, en quoi il était spécialiste, travaillant pour les principaux compositeurs de musique de Paris, parmi lesquels il suffit de citer Massenet.

Le malade avait 45 ans et jouait du trombone à coulisse. Cet instrument est plus difficile que le piston, parce qu’il se compose de deux tubes recourbés, qui peuvent entrer l’un dans l’autre, n’ayant pas de clés, et qu’on obtient les différents sons en allongeant ou en raccourcissant l’instrument même ; quant à copier, cet art exige une bonne connaissance de la musique, afin de pouvoir lire vite, bien écrire et même corriger les fautes qui peuvent être échappées à celui qui a composé ou écrit la partition.

. En Septembre 1883, après des excès de travail et d’autre genre, il