TROISIÈME PARTIE

De quelques affections cliniquement comparables à l'aphasie et coexistant fréquemment avec elle, à l'état d'association, chez le même individu.

Aphasie et Paralysie Pseudo-bulbaire Aphasies, Agnosie et Apraxie

On constate chez certains malades, d’ailleurs assez rares, la présence simultanée de paralysie glosso-labiée cérébrale et d’aphasie.

Cette coexistence de deux affections, dont le tableau clinique, en ce qui concerne les troubles du langage, est dans les deux cas presque identique, n’est pas faite pour nous surprendre puisque nous savons que la paralysie pseudo-bulbaire est causée le plus souvent par une double lésion symétrique de la zone rolandique inférieure (centres corticaux de la langue, des lèvres et du larynx) ou des noyaux opto-striés. Le ramollissement cérébral qui détruit

ces régions peut gagner de proche en proche les parties voisines de la masse encéphalique, dévolues à la fonction du langage ou inversement, et déterminer ainsi l’appariüon d’un syndrome double anarthrique et aphasique.

Comte, dans sa thèse inaugurale (Paris 1900), MM. A. Marie et Vigouroux au Congrès de Marseille (1899) ont rapporté plusieurs observations de malades atteints à la fois de paralysie pseudo-bulbaire et d’aphasie. Dans des cas aussi complexes, il est difficile de faire la part de ce qui revient à chaque affection en particulier. L’anarthrie peut, en effet, être provoquée par une lésion paralytique, d’origine centrale, des organes de la phonation ou bien relever d’un trouble du langage, par perte des images motrices verbales. Le problème se complique, lorsque ces deux maladies, aphasie motrice et paralysie glosso-labiée cérébrale, à manifestations cliniques essentiellement comparables, coexistent chez le même sujet : le diagnostic, impossible pendant la vie du malade, se fait dans la majorité des cas sur la table d’autopsie.

On se rendra compte des difficultés presque insurmontables auxquelles se heurtera l’expert, lorsqu'il voudra, par exemple, apprécier l’état mental d’un aphasique moteur en même temps anarthrique ! La mimique, l’attitude, les gestes seuls renseigneront le médecin sur l'intégrité plus ou moins complète des facultés intellectuelles d’un malade qui, gêné dans son élocution par une dysarthrie paralytique considérable, ne présente toutefois que des troubles aphasiques moteurs relativement peu accusés. L’amoinärissement psychique peut être minime chez ces individus, dont le langage se réduit parfois à des monosyllabes ; c’est à tort qu’on les considère comme des déments, car ils ont conscience de leur infirmité et ils en souffrent.

Si l’association des deux syndromes morbides, aphasique et anarthrique, se traduit le plus souvent par une diminution à peine sensible des capacités intellectuelles, il est des cas dans lesquels l’état mental du sujet est beaucoup plus gravement compromis. Nous voulons parler des pseudo-bulbaires dont la lésion, centrale ou corticale, s’est étendue à - la zone de Wernicke, en provoquant chez ces malades de la surdité et de la cécité verbales. Nous aurons, en pareille circonstance, le tableau clinique de l’aphasie totale, mais

avec cette différence que l’aphasie sensorielle se complique d’anarthrie et non d’aphémie.

Il est facile de comprendre la raison pour laquelle les individus qui manifestent de semblables troubles, sont plus affaiblis dans leur intelligence que ceux dont nous venons de parler. Nous savons, en effet, que la paralysie glosso-labiée cérébrale est, d’une façon générale, l'expression de plusieurs foyers de ramollissement dans les deux hémisphères ; lorsque la zone de Wernicke est atteinte, il est raturel de penser qu’un processus d’encéphalite diffuse tend à s’établir et à déterminer chez le sujet, à la fois pseudo-bulbaire et aphasique sensoriel, un affaiblissement progressif de l’intelligence.

On risque fort de commettre une grave erreur, en portant un jugement anticipé sur l’état mental d’un individu, dont l’apparence démentielle est due à des lésions cérébrales multiples ; l'observation si intéressante de la malade Eugénie T.., que nous relatons plus loin dans tous ses détails, apporte une entière confirmation à notre manière de voir ; il s’agit, dans cet exemple, d’une jeune femme de 23 ans présentant un syndrome pseudo-bulbaire des plus nets compliqué d’aphasie sensorielle avec anarthrie, et chez laquelle l’examen le plus minutieux depuis plusieurs années, ne nous a pas permis de découvrir l’existence d’une altération profonde des facultés mentales.

Ces cas sont évidemment rares, mais ils contribuent dans une large mesure à nous renseigner sur la pathogénie des démences liées aux lésions circonscrites du cerveau, lésions qui peuvent rester longtemps compatibles avec une intégrité parfaite de l'intelligence.

Passons maintenant à un autre ordre de faits.

On a étudié, pendant.ces dernières années, sous les noms d'apraxie et d’agnosie, des troubles particuliers de même nature que l’aphasie, à laquelle ils sont fréquemment associés.

La notion de l’apraxie a été établie théoriquement par Meynert, mais son existence clinique ne date que des travaux de Liepmann (1) (1900). Depuis cette époque, Arnold

(1) LiEPMANN. — Das Krankheitbild der Apraxie. Monatschr. f. Psych. u. Neur. Bd. 8., 1900.

Pick (1) à l'étranger, Félix Rose (2), Gilbert Ballet, Deny, H. Claude, en France, se sont occupés de cette intéressante question, qui suscite, à l'heure actuelle, tant de controverses.

« Il faut entendre sous le terme général d’agnosie, l’ensemble des troubles dans la compréhension de la nature des choses, de la signification des objets, sans atteinte des voies sensorielles, sans trouble de la perception simple. Les malades voient et perçoivent les éléments du monde extérieur, mais ils ne les reconnaissent plus, ils sont incapables d’en saisir et d’en indiquer la destination, l'usage, l'utilité. Il s’agit d’un trouble de l'identification secondaire ou supérieure, de la perception compliquée, de la reconnaissance intellectuelle, avec intégrité de l'identification primaire, de la perception simple, de la reconnaissance sensorielle (3). »

Suivant que l’agnosie porte sur la vision, l’audition ou le toucher, elle prend le nom de cécité psychique (agnosie. visuelle — asymbolie visuelle), de surdité psychique (agnosie auditive) ou d’agnosie tactile (astereognosie — asymbolie tactile). Une variété intéressante d’agnosie visuelle est constituée par la perte de la notion topographique : c’est la {opo-agnosie, décrite par Dupré (4).

En somme, l’agnosie ou parapraxie sensorielle consiste

en erreurs dans l'interprétation de l’usage des objets : tel l’exemple classique du malade qui se sert de son urinal comme d’un verre.

L’apraxie est constituée par l’impossibilité d'exécuter un acte dirigé vers un but, sans qu’une anesthésie, une paralysie, une agnosie ou un trouble mental proprement dit, puisse expliquer cette incapacité.

(1) Arnold Picx. — Etudes sur l’apraxie motrice et les phénomènes qui l’accompagnent ; leur importance dans la symptomatologie d’un symptôme. complexe psychopathique. Prague. Leipzig und Wien 1905.

(2) Félix Rose — De lapraxie. Encéphale, Novembre 1907. L’apraxie des muscles céphaliques. Semaine Médicale, 15 Avril 1908.

(3) Ernest Dupré. — In Traité de Médecine Mentale (Gilbert Ballet).

(4) Il ne faut pas confondre la cécité. psychique avec l’aphasie optique de Freund, dans laquelle un malade incapable de désigner par son nom un objet qu’on lui présente et qu’il reconnaît parfaitement,

prononce immédiatement ce nom, dès qu’il touche, goûte ou flaire cet objet.