B. — PÉRIODE D'ÉTAT

Comme nous l'avons dit plus haut, l’aphasie sensorielle entraîne par sa seule lésion des modifications dans les divers modes du langage. Le malade est dans l'impossibilité de comprendre les mots entendus ou lus ; sa parole présente des altérations très manifestes ét son écriture est des plus défectueuses. Nous passerons successivement en vue chacun de ces ordres de phénomènes.

a) Surdité verbale. — La surdité verbale domine la scène clinique. On sait en quoi elle’consiste : le malade, dont l’acuité auditive est normale, est incapable de comprendreles mots prononcés devant lui. L’audition est absolument intacte ; au moindre bruit le patient tourne la tête; il distingue parfaitement le tic-tac d’une montre ; mais les mots qu’il entend n’ont pour lui aucun sens. Il ressemble, comme on l’a dit, à un individu transporté dans un pays étranger dont il ne comprend pas la langue. Les mots frappent son oreille comme sons, mais non comme représentant des idées.

Au premier abord le malade a donc l'apparence d’un sourd fiefté ; il reste immobile aux questions qu’on lui adresse, insensible à ce qui se passe autour de lui. Si à cela on joint, lorsqu'il parle, l'abondance des

CT

mots incompréhensibles qu'il émet, on comprendra facilement comment ces malades ont été considérés pendant longtemps comme atteints de confusion mentale. Baillarger le premier a distingué cet état de la surdité et de l’aliénation mentale; Wernicke l’a bien étudié comme variété d’aphasie.

Le degré de cette surdité verbale est d’ailleurs variable suivant les cas: en général le malade reconnaît presque toujours son nom prononcé devant lui, parfois il reconnaît son prénom ou le nom de ses proches, c’est déjà beaucoup plus rare. Le nom en effet appartient en propre à l'individu ; de plus, il constitue une des images auditives les plus fortement et les plus anciennement imprimées dans le centre auditif. Depuis la première enfance, pendant toute la vie, on est habitué à s'entendre à chaque instant appeler par son nom. Le nom constitue donc l’image la plus intense, la plus profonde, la plus personnelle que nous possédions. Aussi conçoit-on qu'elle subsiste à la perte de toutes les autres images. Cependant dans certains cas assez rares elle peut elle-même disparaître, etle malade ne comprend même plus le sens de son nom, il reste immobile sans comprendre quand on prononce son nom devant lui.

Nous devons nous expliquer ici sur le rôle du nom propre, et même du prénom dans les modalités diverses de l’aphasie. Il est admis aujourd'hui par tous les auteurs qui se sont occupés de l’aphasie, que le nom ne doit pas entrer en ligne de compte dans l'étude des phénomènes. Un agraphique total écrit le plus souvent son nom, parfois son prénom, beaucoup plus exceptionnellement le nom de sa femme et de ses enfants, de son métier, il n’en est pas moins agraphique et un malade qui ne peut écrire spontanément que ces seuls mots sera considéré comme agraphique. De même un malade qui ne reconnaît que son nom prononcé devant lui ou écrit est atteint de surdité ou de cécité verbale totale. C’est faute d’avoir tenu compte de ce fait que l’on voit des observations où le malade n’écrit, n'entend ou ne lit que son nom, et où l’auteur conclut que le malade ne présente pas d’agraphie, de surdité ou de cécité verbales. Comme nous l'avons dit plus haut, il faut d’autres recherches plus complètes pour se prononcer sur la présence ou l'absence de ces divers troubles du langage. Un aphasique n'est pas agraphique quand il peut traduire spontanément par l'écriture tout son langage intérieur, raconter l’histoire de sa maladie, ou

donner des renseignements suffisants sur un fait qu'il doit connaître, De mème pour la cécité et la surdité verbales. On se rend compte de l'état des images auditives et visuelles en posant au malade une série de questions sur des faits bien connus de lui; en reprenant dans une question des mots déjà employés dans une phrase précédente, mais en les arrangeant de telle sorte que la réponse doive varier. Il faut se défier en effet que le malade ne devine le sens général de la phrase à l'aide de quelques mots usuels qui l’on frappé et réponde comme au hasard. Il est bien entendu d’ailleurs qu'on ne saurait s'en remettre jamais aux affirmations du malade, quand il soutient qu'il comprend parfaitement tout ce qu'il lit, tout ce qu'il entend, et qu'il écrit parfaitement. On trouve partout cité l'exemple de ce malade de M: Lancereaux rapporté par Trousseau:«Ce malade prétendait jouir de toutes ses facultés, et vérification faite il ne pouvait ni lire, ni écrire, pas même dessiner la plus humble bergère, bien qu'il fût élève de Coigniet. »

On devra donc se rendre compte par soi-même et par des expériences multiples et répétées de l’état exact des diverses modalités du langage.

En dehors du nom propre que le malade reconnaît le plus souvent, mais non toujours, la surdité verbale présente une intensité très variable. Parfois elle s'étend à tous les mots. Aucun mot n’a de valeur pour le malade, qui se trouve ainsi absolument isolé de tout commerce. Parfois le sujet a conservé la compréhension de certains mots, mais la plus grande partie de ses images auditives sont détruites. Enfin la surdité verbale peut être très légère, et aura même besoin d'être recherchée avec soin, d'être dépistée. Au premier abord, le malade semble comprendre ce qu’on lui dit.

Si l’on répète chez ces malades les expériences que Thomas et Roux (1895) ont faites sur les aphasiques moteurs corticaux, on arrivera facilement à se rendre compte de l’altération de l’évocation spontanée des images auditives chez ces malades.

La surdité verbale semble faire défaut, et cependant elle existe : Le malade est frappé par l’ensemble des mots de la phrase; les mots usuels familiers, en particulier, attirent son attention. Assez souvent il répond convenablement; mais si l’on change le sens de la phrase, en reprenant les mêmes mots usuels, la réponse du malade ne change

pas. Il avait deviné l’ensemble de la première. demande; il n'avait pas compris le sens des mots et ne s’est pas aperçu du changement: de la question. Par exemple, vous demandez à un malade : « Avezvous des enfants? » il est frappé par le mot enfant et vous répondra par oui ou par non; mais si vous lui demandez : « Combien avez-vous d'enfants ? », « Quel âge a votre enfant? », il croira à la même demande et vous répondra par le même oui ou le même non.

Donc, si la surdité verbale est parfois tellement intense, si complète qu'elle frappe dès le premier abord, et que souvent même ce malade: ou son entourage attirent sur elle l'attention, parfois aussi elle est très légère, très discrète, et demandera à être recherchée avec le plus grand soin. |

Chez les polyglottes, la surdité verbale peut porter uniquement sur une seule langue. D'une façon générale, c’est la langue la plus familière au malade, celle dont il se sert le plus, qu'elle soit sa langue maternelle ou qu’elle soit d'acquisition plus récente, — qui disparaît la dernière (Pitres, Dejerine), c'est elle aussi qui réapparaît la première. Le fait s'explique facilement. Le malade ayant l'habitude plus grande de cette langue, parlant ordinairement et dans ses relations et dans son langage intérieur les mots de cette langue, ses images seront beaucoup plus profondes et plus vives, et il est logique qu'elle survive à une lésion qui enlève les images moins accoutumées, moins familières.

Enfin, dans certains cas, le patient peut perdre complètement l'audition musicale. Les sons n’ont pour lui aucune valeur; il est incapable de reconnaitre les airs qui lui étaient familiers avant son accident. L’amusie (Blocq) a fait l’objet de nombreux travaux dans ces dernières années. Eldgren distingue pour l’amusie les mêmes variétés que pour l’aphasie ; amusie motrice, amusie sensorielle avec deux variétés, visuelle et auditive.

Les centres de ces images musicales seraient distincts des centres d'images du langage proprement dit, mais placés immédiatement: auprès d'eux. L'existence de faits d'amusie sans aphasie semble très favorable à cette manière de voir. Dans le même sens plaident ces faits où le malade aphasique a conservé ses facultés musicales.

b) Gécité verbale. — La cécité verbale est à la vision ce que la

surdité verbale est à l'audition. Le malade est dans l'impossibilité de lire; les mots écrits n'ont pour lui aucun sens, « il n’y voit que du noir sur du blanc ». L'acuité visuelle du malade est* parfaite. Il distingue parfaitement tous les contours, les détails des objets. Quelquesuns même, comme le malade de Gairdner, « ont conservé la conscience parfaite des ressemblances les plus délicates et les plus indescriptibles qui existent entre une écriture et une autre ». L’écriture est pour eux un simple dessin et non plus un mode de transmission de la pensée, L'idée que représente le mot leur échappe; ils né peuvent plus passer du mot écrit à l'idée qu'il représente.

Fait intéressant, chez ces malades pour qui un mot écrit n’a plus aucun sens, la valeur des symboles est parfaitement conservée. Un des malades du service de notre maître, M. Dejerine, observé par nous à Bicêtre, atteint d'aphasie complexe avec cécité verbale, était incapable de lire les mots « République Française » ; mais il prononçait immédiatement ces mots quand on dessinait au tableau les deux lettres R. F., entourées d'un cartouche. I1 reconnaissait l'emblème, mais était incapable de lire le mot.

De même le malade de van den Abeele, incapable de lire limprimé ou le manuscrit, lisait parfaitement les rébus. Tous les malades reconnaissent de même parfaitement les dessins d'animaux et d'objets usuels. Un malade du professeur Charcot reconnaissait les lettres servant au langage secret usité dans son commerce, et possédait la clef de cette variété d'écriture : il reconnaissait parfaitement la valeur des objets indiqués par ce procédé. De même un malade observé par notre maître, M. Dejerine, alexique total, pouvait indiquer la marque de sa maison, c'est-à-dire la valeur numérique donnée à certaines lettres pour cacher aux clients le prix des objets. Un malade de Bernard, M. M. K., pouvait encore lire la notation dont usent les passementiers pour diriger le fonctionnement de leur métier dans la confection des diverses pièces. Tous ces malades jouent aux cartes, aux dominos (Trousseau).

Cette cécité verbale porte à la fois sur l’imprimé et le manuscrit. Toute page d'écriture même celle écrite par le malade (et nous verrons plus loin l'état de l'écriture chez ces malades), toute page imprimée est incomprise par le malade. Quand le malade peut écrire, il sait le sens des mots qu'il vient de tracer, par le fait même qu'il les a

LE PSE

tracés, mais il est incapable de se relire. En écrivant, il est incapable de surveiller ce qu’il écrit. Il écrit comme dans l'obscurité ou avec un bandeau sur les yeux. Aussi l'écriture est-elle un peu déformée et les lettres sont-elles en général plus grandes qu'auparavant.

Le degré de la cécité verbale est très variable suivant les cas. Dans la forme la plus intense, les malades ont perdu complètement la notion des mots et des lettres ; ils sont absolument dans l’état d’une personne qui n'aurait jamais appris à lire. Quand la notion même des lettres fait défaut, on dit qu’il y a cécité littérale.

À un moindre degré, le malade reconnaît tout ou partie des lettres de l'alphabet Le malade les distingue isolées, plus souvent dans l’ensemble d'un mot; mais il est incapable de les rassembler pour constituer les syllabes (asyllabie de Bertholle), et de passer des syllabes au mot (cécité verbale). Ainsi un malade peut être atteint de cécité verbale sans avoir de cécité littérale : c’est dire qu'il reconnaît tout ou partie des lettres de l'alphabet, parfois les différentes lettres constituant le mot, mais ne peut s'élever à la compréhension du mot; il a de la cécité du mot sans cécité des lettres.

Règle générale, les malades conservent la compréhension de leur nom propre, écrit ou imprimé. Comme pour l'audition, le malade atteint de cécité verbale, conserve le plus souvent la faculté de reconnaître son nom au milieu d'autres mots. La raison en est la même. Le nom fait partie du moi; tout individu a l’habitude de voir souvent son nom écrit, sur les lettres, les papiers d’affaires, les livrets, etc. Le nom constitue un emblème que le malade sait le plus souvent distinguer. Plus rarement, cette conservation de mots écrits existe pour un plus grand nombre de mots spéciaux, toujours les mêmes pour tous les malades : prénom, noms de la femme et des enfants, de la ville natale, du métier. Leur conservation s'explique de la même manière : le malade se sert plus souvent de ces images ; leur impression est plus profonde, plus parfaite, elles résistent plus facilement que des images plus légères, moins intimes.

Enfin, il est des casfoù la cécité verbale est très légère, où il faut savoir la faire apparaître. Parfois, en lisant une phrase, le malade reconnaît un mot qui lui fait deviner le sens général de la phrase ; si alors, comme nous l’avons montré chez les aphasiques moteurs corticaux avec M. Dejerine, on vient à transformer la phrase en conser-

vant les mots principaux, ou si, à l'exemple de nos collègues et amis Thomas et Roux, on modifie le dessin du mot, la phrase ou le mot ne sont plus compris. [ei la cécité verbale est très atténuée ; le malade devine le sens des mots et des phrases, mais il le fait un peu au hasard; la mimique d’ailleurs à ce moment, le regard interrogateur qu'il porte sur les assistants, demandant s’il ne s’est pas trompé, démontrent nettement qu'il n’est en rien assuré du sens de la phrase qu'on a mise devant ses yeux.

En résumé, dans les formes légères, le malade perd la compréhension des mots écrits : cécité verbale ; cette cécité verbale peut exister sans cécité littérale ; celle-ci n'existe que dans les formes intenses. Cette conservation de la faculté de comprendre les lettres, avec perte de la compréhension des mots, est facile à expliquer : elle relève de l'éducation. Nous avons tous appris à reconnaître d’abord les lettres prises isolément, puis à les réunir à d’autres lettres pour former les syllabes et les mots. Les images littérales sont donc plus anciennes, fondamentales : aussi elles disparaissent les dernières. On sait que récemment M. Javal a préconisé un nouveau système d’éducation, aujourd'hui admis dans la plupart des écoles. L'enfant commenuce par apprendre non l'alphabet, mais des syllabes ; l'instruction est d’abord syllabaire au lieu d’être littérale ; de plus, dès le premier jour, l'enfant apprend à écrire les syllabes qu'il prononce. 1 apprend simultanément et non plus successivement à lire et à écrire. Il est possible et même certain que cette différence d'éducation entraînera des modifications dans l'aspect clinique de l’aphasie. La cécité littérale deviendra plus fréquente que la cécité verbale, puisque les images syllabaires seront les plus précoces et les plus profondes.

Dans certaines observations on voit signalé ce fait que le malade, incapable de lire par la seule vue, arrive à réveiller les images visuelles, à comprendre la signification des mots placés devant lui par l’intermédiaire dusens musculaire des prétendues images graphiques. Le malade suit avec le doigtsur le papier les signes tracés et trouve le sens du mot, Le malade de Charcot en est un exemple remarquable. Bien que nous devions revenir plus tard sur ce point, nous dirons dès maintenant que ce rôle adjuvant des mouvements de l'écriture, que cette lecture par le doigt est loin de se montrer dans tous les cas. Souvent, et on le trouve expressément indiqué dans un certain nombre d'observations,

TT iVe

en suivant ainsi le tracé des lettres le malade ne peut arriver à en découvrir le sens Nous avons répété à plusieurs reprises cette expérience sur nos malades de Bicêtre et de la Salpêtrière, et comme M Dejerine l'avait déja montré, elle n’a réussi qu'avec les malades qui écrivaient spontanément : or c'était précisément le cas du malade du professeur Charcot.

Ordinairement la cécité verbale ne porte que sur les lettres et les mots. La mémoire des chiffres est relativement bien conservée. Le malade reconnaît les chiffres isolés, peut lire les dizaines, les centaines et faire quelques opérations simples d’arithmétique. Rarement, cependant, les malades conservent toutes leurs aptitudes mathématiques quand la cécité verbale relève de la lésion du pli courbe. Le, plus souvent la mémoire des chiffres est diminuée, mais dans une proportion infiniment moindre que la mémoire verbale. !

La cécité verbale peut encore porter sur la notation musicale. Un musicien peut ainsi devenir incapable de lire une, page de musique, même une page jadis familière ; les notes ont perdu tout sens pour lui, et ce qu'il joue, il l’exécute de mémoire ou par une nouvelle éducation, et cette rééducation se fait uniquement par l’ouie.

Chez les sensoriels on peut encore observer une autre altération du langage, décrite par Freund :nous voulons parler de l’aphasie optique. Quand on présente au malade un objet, ilest incapable d’en prononcer le nom. Il le reconnaît, il en sait parfaitement l'usage, mais ilne peut le dénommer. La vue seule de l’objet est insuffisante pour en réveiller l'image motrice d’articulation. Mais le malade vient-il à prendre l’objet dans sa main,immédiatement il en prononce le nom ; de mêmeencore s'il peut le sentir, le goûter. Les mémoires tactile, gustative, olfactive, réveillent parfaitement l'image motrice d’articulation avec lesquelles elles ont conservé toutes leurs relations anatomiques. L'aphasie optique consiste donc dans ce fait que par la vue d’un objet, le malade tout en le reconnaissant ne peut le dénommer ; pour prononcer ile nom il faut le secours d’un autre sens : tact, olfaction, etc.

A l’aphasie optique se lie assez souvent un autre phénomène dit cécité psychique. Dans ce cas le malade a perdu les images visuelles commémoratives des objets et des personnes. Il voit les objets, en perçoit tous les détails, mais ilne les reconnait pas ; la vue de l’objet ne réveille plus les images anciennement acquises. Le malade.est

Ales

dans la situation d’un enfant qui voit un objet pour la première fois. Non seulement le malade ne reconnaît plus les objets, mais encore il ne reconnait plus les personnes. Les parents deviennent pour lui des étrangers quil ne sait plus distinguer. Sort-il dans la rue, il ne reconnaît plus son chemin et tout lui semble vu pour la première fois. Aussi s'égare-t-il facilement. De même il en arrive à se perdre chez lui dans son appartement. Ces deux symptômes, aphasie optique et cécité psychique, n’existent pas isolément. Jusqu'à présent on ne les a observés que chez les aphasiques sensoriels. Ils peuvent exister simultanément ou l’un des deux peut faire défaut. Leur présence n’est d’ailleurs pas très fréquente.

C) Parole. — La lésion sensorielle entraîne toujours à sa suite des altérations de la parole parlée. Les centres sensoriels, et surtout le centre des images auditives, jouent sur le centre de Broca le rôle de régulateurs. Ils dirigent les fonctions de ce dernier. Quand nous parlons, nous entendons et nous percevons notre langage intérieur, et c’est l'évocation des images auditives qui nous renseigne si les mots articulés correspondent bien à l'idée que nous voulions exprimer. On conçoit donc facilement les altérations du langage parlé dans les cas de lésion sensorielle, et cela pour toutes les modalités du langage parlé.

Parole spontanée. — Ces modifications de la parole sont variables suivant les cas. Très exceptionnellement les troubles observés sont de tous points comparables à l’aphasie motrice. Le sujet n’a à sa disposition qu'un très petit nombre de mots, toujours les mêmes, qu'il applique à toutes les réponses. Le plus souvent il sait distinguer dans son vocabulaire restreint et employer d'une façon très juste les mots dont il a conservé la libre disposition. En tous les cas, les variantes de l'intonation persistent et permettent de manifester d'une façon rudimentaire la pensée intérieure.

Cette variété de troubles de la parole spontanée est rare et n'a rien de caractéristique. On peut même se demander si elle est bien une conséquence de l’aphasie sensorielle, ou si elle ne relève pas plutôt d'une autre lésion soit corticale, soit sous-corticale De nouvelles recherches sont nécessaires sur ce point.

Bien autrement caractéristiques sont les troubles qu'il nous reste actuellement à étudier.