CHAPITRE V Diagnostic

Le diagnostic de l’aphasie sensorielle est le plus souvent facile.

Tout d’abord on ne confondra pas l’aphasie tenant à une altération du langage, avec une paralysie des organes phonateurs : paralysie du larynx, paralysie de la langue, quelle que soit d’ailleurs la cause de ces paralysies. L'examen du malade fera facilement le diagnostic.

Quand il se présente au médecin, l’aphasique sensoriel fait au premier abord l'effet d’un sourd ou d’un dément. Si on lui parle, il ne comprend rien à ce qu'on lui dit, et ne s'intéresse en rien aux conversations que l’on tient en sa présence. S’il parle, il émet une série de sons sans suite, incompréhensibles par eux-mêmes ou par leur assemblage ; et si on ne le comprend pas, il s'emporte facilement. Et cependant un tel malade n'est pas sourd ; il entend parfaitement le tic-tac d'une montre, le moindre bruit lui fait tourner la tête, il n’a perdu que la notion de la valeur des mots. De même, ce n’est pas un aliéné. Ses paroles sont incompréhensibles, elles ne se rapportent en aucune façon aux questions qu'on lui pose ; mais il n'y a délire que dans les mots, il n’y en a pas dans les idées. Les idées personnelles spontanées du malade sont parfaites, logiquement conduites, et l'on a vu des sensoriels (Dejerine) pouvoir se tenir au courant de leurs affaires et les surveiller. En examinant ces malades avec soin, on se rend compte facilement que leur intelligence, pour diminuée qu'elle est, n'en existe pas moins. Dans la confusion mentale au contraire, affection avec laquelle autrefois on confondait l'aphasie sensorielle, la parole n’est incompréhensible que par l'état mental, le délire des mots n'est que la traduction du délire des idées. Qu'on donne à un tel dément une lecture à faire, il lira correctement; le sensoriel au contraire, le plus souvent sera incapable de lire, ou, s'il croit com-

prendre, sa lecture à haute voix sera tout aussi altérée et incompréhensible que dans la parole spontanée. Un examen complet et suivi de l’état mental du malade viendra d’ailleurs confirmer le diagnostic.

On ne confondra pas davantage l’aphasie avec les altérations de la parole que présentent les paralytiques généraux (abstraction faite des troubles mentaux que présentent ces malades) et les malades atteints de sclérose en plaques. Il s’agit ici de troubles dysarthriques qui n’ont rien à voir avec les altérations proprement dites du langage. Toutes les images du langage sont intactes, le langage intérieur est parfait ; mais la prononciation seule des mots est altérée.

Le mutisme hystérique sera facilement reconnu. Ici le malade est véritablement muet. Il ne peut émettre aucun son articulé, il est complètement aphone. C’est le mutisme complet. Mais le langage intérieur est intact et le malade écrit couramment. Cependant il existe des faits très nets d’agraphie hystérique. Dans ces cas l’agraphie est totale, absolue, elle existe pour l'écriture spontanée, l'écriture sous dictée et la copie qui devient impossible ; tous les modes d'écriture sont frappés également. — Parfois les troubles de l’écriture sont illogiques, inexplicables. Une malade de M. Dejerine pouvait écrire facilement avec un crayon et était incapable d'écrire un seul mot avec une plume. Wernicke, Môbius ont signalé des cas d'aphasie sensorielle d'origine hystérique, avec surdité verbale, cécité verbale, paraphasie et paragraphie. M. Dejerine a vu une hystérique, après une période de mutisme, présenter de la paraphasie en écrivant. Le diagnostic est extrêmement important. De lui dépendent le pronostic et la thérapeutique. La recherche des stigmates, l’évolution de l’affection, les résultats de la thérapeutique suggestive viendront lever tous les doutes.

Parfois encore, chez un dysarthrique (paralytique général, pseudobulbaire), la dysarthrie se combine avec une lésion du centre de Broca. Mais ces malades comprennent la parole parlée, et l'examen de toutes les modalités du langage permettra de faire le départ de ce qui appartient à la dysarthrie et de ce qui relève de l’aphasie.

L'aphasie motrice sera facile à différencier. L'aphasique: moteur ne possède que peu de mots à sa disposition, mots qu'il répète sans cesse; le sensoriel est un verbeux. Dans l'aphasie motrice, la cécité verbale est moins accusée, souvent il faut la déceler da

surdité verbale fait défaut, le malade comprend tout ce qu'on lui dit, bien qu'un examen attentif révèle un trouble de fonctionnement des images auditives, un défaut d'évocation spontanée de ces images (Thomas et Roux); l’agraphie est complète. Le malade écrit spontanément que son nom, sans oublier le paraphe ; son nom constitue pour lui un emblème, parfois il est encore capable d'écrire quelques autres mots : son prénom, prénoms de ses enfants, lieu de naissance, profession. Mais toujours il est incapable d'écrire couramment d’une façon spontanée, de raconter par l’écriture, comme le ferait un individu normal, l'histoire. de sa maladie. L'écriture sous dictée est tout aussi altérée. La copie est conservée, mais très différente de celle du sensoriel. L’aphasique sensoriel copie mécaniquement, trait pour trait, en dessinant le modèle. Il transcerit l'imprimé en imprimé et le manuscrit en manuscrit. Au contraire, l’aphasique moteur copie en transcrivant l’imprimé en manuscrit; il copie de la même manière, en manuscrit, l’imprimé et le manuscrit. En transcrivant l'imprimé en manuscrit, il fait donc un acte intellectuel, il diffère donc nettement du sensoriel qui copie mécaniquement, servilement, comme nous cojierions un dessin quelconque, de l’hébreu ou du sanscrit.

L'aphasique moteur sous-cortical ne saurait être confondu avec un aphasique sensoriel. En effet, l’aphasique moteur sous-cortical a perdu la faculté de parler spontanément, de lire à haute voix, de répéter la parole entendue. Il a perdu, en d’autres termes, la faculté d’articuler les mots, mais il a parfaitement conscience et des mots qu'il veut prononcer, et de ce qu'il aurait à faire pour les prononcer, des mouvements nécessaires à leur prononciation. Il peut, en effet, décomposer le mot en ses syllabes et ses lettres constituantes ; il peut serrer la main autant de fois que le mot contient de syllabes (Lichtheïm); il fait autant d'efforts d'expiration qu'il y a de syllabes dans le mot (Dejerine). En outre, il comprend parfaitement la parole parlée et l'écriture imprimée ou manuscrite ; et il correspond facilement avec ses semblables par l'écriture. Il écrit en effet spontanément, sans faute, aussi couramment et aussi vite qu’un individu normal, et traduit par ce moyen toutes ses idées. Comme pour l’aphasique moteur cortical, quand il existe une hémiplégie droite, les essais d'écriture se font avec la main gauche.

Il faut surtout distinguer les aphasies sensorielles.pures, — cécité

verbale pure,surdité verbale pure, — des aphasies sensorielles vraies par altération de la zone du langage. Nous avons longuement insisté au chapitre précédent sur la symptomatologie de ces diverses formes; nous nous contenterons de résumer ici leurs caractères différentiels.

D'une façon générale, dans l’aphasie sensorielle vraie par lésion de la zone du langage, toutes les modalités du langage sont altérées. Dans les aphasies sensorielles pures, un seul mode de compréhension de la pensée est altéré.

Dans la cécité verbale pure le malade est incapable de comprendre l'écriture imprimée ou manuscrite ; la copie est mécanique, servile ; la lecture à haute voix est impossible; ici, comme dans la cécité verbale vraie par lésion de la zone du langage, le symptôme cécité verbale est toujours le même et revêt un aspect identique. Mais dans la cécité verbale pure, la parole spontanée est parfaite ; le malade écrit couramment, spontanément et sous dictée, enfin il a conservé intacte la compréhension de la parole parlée. En outre, le malade qui a conservé la faculté d'écrire spontanément, peut lire les mots écrits ou imprimés en suivant du doigt le tracé des lettres, où quand on lui fait écrire avec le doigt des lettres dans l’espace. C'est avec ces malades que l'expérience réussit. L'intelligence est intacte puisque toutes les images du langage sont conservées. Enfin dans tous les cas publiés, l’hémiopie existe toujours. Au contraire, dans le cas de lésion du pli courbe, tout le langage intérieur est troublé. Le malade présente de la paraphasie avec jargonaphasie ; il est agraphique total, pour l'écriture spontanée, sauf pour son nom et quelques rares autres mots, il présente toujours un léger degré de surdité verbale. Enfin l'intelligence est toujours altérée.

De même pour la surdité verbale pure. Ici le malade est incapable de comprendre les mots prononcés devant lui, la parole répétée est par suite impossible, ainsi que l'écriture sous dictée. Mais, contrairement à ce que l'on observe dans l’aphasie sensorielle vraie, par lésion de la zone du langage, la parole spontanée est parfaite, la lecture est intacte, enfin l'écriture spontanée est normale, comme chez l'homme sain, la copie est parfaite, et le malade copie le manuscrit en manuscrit et l’imprimé en manuscrit.

En résumé, pour établir le diagnostic entre l'aphasie sensorielle vraie par lésion de la zone du langage et les aphasies sensorielles pures,

anis

on se basera surtout sur l'intégrité du langage intérieur se manifestant par l'intégrité de l'écriture spontanée de la parole spontanée, et sur la localisation de la symptomatologie à une seule des modalités du langage.

Les auteurs allemands ont aussi admis l'existence d'autres variétés d’aphasie, dites transcorticales.

L'aphasie motrice transcorticale résulte de l'interruption des faisceaux qui unissent le centre des images motrices d'articulation au centre hypothétique de l’idéation. Cette forme toute théorique, serait caractérisée par ce fait que dans la parole répétée et surtout dans le chant, l'articulation des mots s'exécute plus librement et plus facilement que dans la parole spontanée. Pour M. Dejerine, cette répétition des mots et surtout la meilleure prononciation des mots dans l’acte du chant se montrent chez tous les aphasiques moteurs qui s’améliorent, et cette aphasie motrice transcorticale n’est que le stade d'amélioration de l’aphasie motrice corticale de Broca.

L'aphasie sensorielle transcorticale serait due à une destruction des faisceaux d’union entre le centre des images auditives et le centre d'idéation. Le malade ne comprend pas la parole parlée et présente de la paraphasie dans la parole spontanée. Mais il peut répéter les mots correctement, chanter, lire à haute voix, écrire sous dictée. Cette forme est aussi théorique que la précédente. On n’en connaît pas une seule observation clinique nette, et par suite, il n'en existe pas de démonstration anatomique. Freud, d'ailleurs, de l’analyse des cas publiés est arrivé à la même conclusion.

Ces variétés transcorticales sont donc purement du domaine de l'hypothèse, et nous ne les avons signalées que pour en montrer le peu de fondement jusqu'ici.

Il nous reste à dire un mot d'un trouble particulier de la lecture, étudié par Berlin (1887) qui l’a désigné sous le nom de dyslexie, Le malade ne présente aucun trouble du langage intérieur. Le malade parle couramment, l’écriture est parfaite ; il n'existe pas trace de surdité verbale. Quand le malade commence à lire, la lecture est facile et courante, puis au bout de quatre à cinq mots, le malade est incapable de comprendre le sens des mots qui suivent. Après quelques secondes de repos, il peut reprendre sa lecture, mais bientôt l’alexie reparaît et ainsi de suite. Il s’agit en somme d’une alexie

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intermittente, d'une fatigue rapide des images visuelles tenant à une ischémie fonctionnelle du pli courbe, sans altération matérielle des images visuelles (Sommer, 1893), à une sorte de claudication intermittente du pli courbe (Pick, 1891).

Enfin il faudra différencier l'aphasie sensorielle de la cécité psychique et de l’aphasie optique, qui, ainsi que nous l’avons vu, peuvent l'accompagner.

Dans la cécité psychique, qui se trouve souvent associée à l’aphasie sensorielle, le malade ne reconnaît ni les objets, ni les personnes; il est dans la situation d’un enfant qui voit une personne ou un objet pour la premièrè fois. Le malade atteint d'aphasie optique est incapable de dénommer les objets à l’aide de la vue seule ; il ne peut les dénommer qu'en les touchant, les sentant, etc.