CENTRES

dère comme un cas d'agraphie pure. Comme l'ont fait remarquer Wernicke et Dejerine, l'interprétation est toute différente. Le malade, dont l'observation est publiée avec détails, était aussi hémiopique. En outre, ce malade n’était agraphique que de la main droite. « Il écrivait parfaitement de la main gauche, soit spontanément, soit sous dictée, soit d’après copie, mais de la main droite il ne pouvait écrire ni spontanément, ni sous dictée, il ne pouvait que copier ce qu'il venait d'écrire de la main gauche. Chez lui, il faut nécessairement admettre une interruption entre la zone du membre supérieur de l'hémisphère gauche et le pli courbe gauche, alors que les connexions du pli courbe avec la zone motrice de l’hémisphère droit étaient intactes. » Enfin, le malade copiait servilement l'imprimé en imprimé, le manuscrit en manuscrit. [l s’agit donc d’un sensoriel guéri, et l'aphasie était chez lui le reliquat d’une aphasie sensorielle très améliorée, terminaison ordinaire de cette variété d’aphasie.

Prévost (de Genève) a publié l'observation d'un malade atteint d’épilepsie jacksonnienne, ne présentant vraiment d'aphasie motrice qu'immédiatement après la crise: peu après, la parole-revient lente et pénible, à vocabulaire restreint, mais suffisant cependant pour que le malade puisse exprimer sa pensée. L'absence d'autopsie est à regretter, mais il est probable, de par la clinique, qu'il ne s’agit que de troubles circulatoires (le malade est syphilitique) du centre de Broca, ou d'une altération très légère de ce centre, étant donné l’état de la parole spontanée. Rien d'étonnant alors à ce que l'écriture spontanée soit conservée, puisque les images motrices d'articulation sont pour la plupart intactes.

Récemment MM. Nicolle et Halipré ont publié une observation qui, d’après eux, « permet d'affirmer l'existence d'un centre de l’agraphie, sans rien préjuger d’ailleurs de sa localisation ». Cette conclusion n'est rien moins qu'exagérée. On sait qu’en ce qui concerne l’agraphie, l'écriture spontanée occupe la première place par rang d'importance. Pour n'être pas agraphique, un aphasique doit pouvoir traduire tout son langage intérieur par l'écriture. Or les auteurs oublient de nous parler précisément de l'écriture spontanée ; ou plutôt à propos de l'écriture sous dictée, ils disent que le malade, quand on le lui demande, écrit les premières lettres de son nom en écriture ordinaire, son nom entier en écriture en miroir : Pas d'autres rensei-

gnements, Si le malade ne peut spontanément écrire que cela de par définition, il est agraphique total; et par suite l'observation tombe d’ellemême. Cependant les auteurs accordent une grosse importance à ce fait que quand le malade a copié le mot bouton en écriture ordinaire, il peut l'écrire spontanément en écriture renversée. De là à l'existence d’un centre graphique il y a loin. D'abord nous ferons remarquer que d'après l'observation, cette expérience ne réussit que pour le mot bouton ou quelques mots très simples ; avec des mots un peu plus compliqués elle ne réussit plus. La réussite de l'expérience est donc l'exception ; elle s'explique facilement par ce fait que le malade a conservé encore quelques images visuelles ; la copie les réveille, et leur excitation est momentanément assez intense pour que le malade puisse les reproduire par l'écriture. Quant à la distinction des rôles du prétendu centre graphique et du centre visuel, elle est toute gratuite et ne repose sur aucune base sérieuse. En outre, il ne s’agit pas dans ce cas de cécité verbale pure puisque le malade présente une aphasie motrice totale. La cécité verbale pure implique par définition l'intégrité de tous les autres modes de langage.

L° Arguments anatomo-pathologiques. — On a demandé à l’anatomie pathologique la démonstration d’un centre des images graphiques. Nous avons vu au début de ce chapitre, sur quelles bases reposait le travail d'Exner. Depuis, la clinique ne nous a pas encore donné une autopsie d’agraphie pure.

L'existence de l’'agraphie sensorielle, l'agraphie par lésion du pli courbe, est aujourd'hui bien démontrée. Donc toute observation qui présentera une lésion des zones sensorielles du langage ne pourra servir à l'établissement du centre de l’agraphie. L’agraphie relèvera de cette lésion sans qu'il soit besoin de faire intervenir une seconde lésion. Cette remarque nous permet d'éliminer le fait de Henschen cité à l'appui de l’existence d’un centre graphique par MM. Pitres et Brissaud. Outre la destruction du pied de la deuxième frontale, une plaque de ramollissement avait détruit le pli courbe et coupé la corticalité et les faisceaux blancs sous-jacents ; le malade avait de la cécité verbale avec agraphie, et la perte de l'écriture relevait de la lésion du pli courbe (Dejerine).

De même aussi n'ont pas de valeur pour la démonstration d’un

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centre graphique autonome, les observations où à l’agraphie se joint l’aphasie motrice et où l’autopsie révèle une lésion des pieds des deuxième et troisième frontales. Toute destruction du centre des images motrices d’articulation entraîne la destruction de la notion du mot, et par suite l’agraphie. Nous avons contribué, ainsi que nos amis Thomas et Roux avec notre maître M. Dejerine, et après Trousseau, Gairdner, à montrer que chez tous les aphasiques moteurs corticaux dont les images visuelles sont d’ailleurs intactes, il existe des altérations plus ou moins latentes de la lecture mentale. Les images visuelles matériellement respectées, sont fonctionnellement troublées. L'évocation de l’image visuelle ne réveille plus la notion du mot puisque les images motrices d’articulation, indispensables à cette notion, sont détruites ; le malade est incapable d'évoquer la notion complète du mot dans son langage intérieur, et l'agraphie en est la conséquence. Ainsi s'expliquent les observations de Nothnagel, TamburinietMarchi, Dutilet Charcot. Lecas de Bar est le seul cas connu de lésion isolée du pied de la deuxième frontale, cette lésion qui d’après la théorie de Charcot aurait du donner une agraphie pure, entraînait à la fois l'aphasie motrice et l’agraphie. On ne peut donc la donner comme une preuve d'un centre graphique.

Inversement les partisans du centre graphique moteur autonome ont fait valoir des observations où une lésion du centre de Broca avait été suivie d'aphasie sans agraphie.

Kostenitch a publié un fait de ce genre. Il s’agit d’un homme de 56 ans, dont l'aphasie motrice, complète, totale, date de 17 ans. L'écriture spontanée de la main gauche est parfaite : « je suis paralysé depuis dix-sept ans, du côté droit ; la parole, le mot est perdu ; oui je puis parler, j entends parfaitement, je puis écrire et dessiner de la main gauche ». Il chante les mélodies, mais sans pouvoir en donner le texte; il peut calculer de tête. Pas trace de cécité ni de surdité verbale. Il existe une hémiplégie droite. A l'autopsie on trouve une atrophie générale de l'hémisphère gauche, surtout prononcée au lobe frontal. La troisième frontale est complètement ramollie, sauf à sa partie supérieure. L'examen microscopique montre que toute la substance blanche du lobe frontal est atteinte jusqu’à la pointe ; mais la lésion détruit surtout la substance blanche. La substance blanche est complètement désorganisée, transformée en tissu fibrillaire infiltré de

leucocytes. La corticalité très diminuée forme une couche mince. La corticalité est assez fortement altérée et surtout dans la circonvolution de Broca où elle est à son maximum. Les cellules nerveuses ne présentent presque plus de prolongements elles sont pour la plupart atrophiées. Partout « l’infiltration est moindre dans la corticalité ». Ce cas ne prouve en rien l'existence d’un centre des images graphiques. Mais cette observation est susceptible d'une autre interprétation : Cliniquement le malade ne présente pour tout symptôme que de l'aphasie motrice totale, sans aucun autre trouble du langage, c’est-à-dire le tableau typique de l’aphasie motrice pure sous-corticale. Or si nous étudions la relation d'autopsie, qu'y voyons-nous ? L'auteur y insiste lui-même. Le lobe frontal gauche est recroquevillé, ratatiné surtout au niveau de la troisième frontale; mais la lésion est beaucoup plus accentuée dans la substance blanche. Dans la corticalité on peut retrouver des cellules atrophiées et privées de leurs prolongements. Il s'agit donc bien évidemment d'une aphasie motrice pure sous-corticale. Le ratatinement de la corticalité relève de la perte des fonctions de cette corticalité par destruction de ses faisceaux de projection.

L'observation de Guido Banti n'est pas beaucoup plus démonstrative. Un homme est atteint subitement’ d'hémiplégie droite et d’aphasie ; le lendemain Banti peut l’observer. Toute trace d'hémiplégie a disparu ; l’aphasie motrice est totale, le malade est incapable de prononcer une seule parole, spontanément, par lecture, ou en répétant un mot entendu. L'écriture est parfaite sous tous ses modes, le malade écrit rapidement et sans faute l’histoire de sa maladie, le nom des objets qu'on lui présente. Pas trace de cécité ni de surdité verbale. Peu à peu le malade s'améliore de son aphasie ; en trois ans la guérison est parfaite, le malade s'explique facilement, sans chercher les mots ; cependant un examen attentif permet de déceler encore un léger trouble du langage ; ainsi il dit « staoddinario » pour « straordinario ». L'’autopsie, pratiquée cinq ans après l'attaque, révèle « un ramollissement de la partie postérieure du pied de la troisième frontale gauche, comprenant toute la partie limitée entre la scissure prérolandique et la branche antérieure de la scissure de Sylvius; il occupait toute la corticalité, et n’atteignait la substance blanche que sur une épaisseur de quelques millimètres ». Cette observation, malgré

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ses apparences, n'a pas cependant une valeur absolue, irréfutable.

D'abord le malade a presque totalement guéri de son aphasie en trois ans ; il est regrettable que l’auteur ne nous dise pas au bout de combien de temps il a récupéré ses premiers mots. L'examen n'a été pratiqué qu’immédiatement après l’attaque, et le malade n’a pas été suivi. Il est certain, de par l’autopsie, que la lésion n’a pas dû détruire toutes les cellules de la circonvolution de Broca. En effet, cinq ans après la lésion, la substance blanche sous-jacente était intacte et ne présentait pas trace de dégénérescence descendante, ce qui ne saurait exister avec une destruction totale de la corticalité. La lésion n'était que légère, la plupart des images motrices d’articulation étaient conservées; de là la conservation du fonctionnement des cellules visuelles, car il n'y avait pas trace de cécité verbale, et conservation de l'écriture spontanée. L'aphasie motrice totale du début pouvait relever pour la majeure partie d'un trouble fonctionnel. Il est regrettable que l’auteur ne nous donne en outre aucun examen microscopique de l’état des cellules de la troisième frontale. Cette observation n'est donc pas décisive.

Dans le cas de Osler (1891) que l'on a aussi invoqué en faveur de . l'existence d’un centre graphique, l'écriture n'était pas intacte. Il s’agit d'un homme de 72 ans qui fut pris brusquement de cécité verbale typique, avec hémianopsie homonyme latérale droite. La parole spontanée est altérée. Quand on lui demande son métier (teneur de livres : bookkeeper), il répond : « keep, keep, keep ; oh you say it for me » ; et dans le titre de son observation, Osler note la paraphasie. Pour l'écriture, l’auteur s'exprime ainsi : « Le malade a de la'difficulté de l'écriture depuis son attaque ; il écrit son nom; il écrit aussi bien les yeux fermés que les yeux ouverts ; il écrivait le nom de l'h6pital et les mots « Philadelphia record », mais ne lisait pas les mots qu'il avait écrits ». Et plus bas : « Il était difficile de le faire écrire et il était impossible pour lui d'écrire à la dictée quelque phrase que ce soit. Il écrivait le mot « record », mais quand il voulait l’épeler, il lisait « Freedom ». La surdité verbale n’existait pas, le malade s’apercevait quand il se trompait en parlant. Bien que l'observation soit peu détaillée, il est impossible de dire que ce malade avait l'écriture parfaite et qu’il représente un cas typique de cécité verbale par lésion du pli courbe sans agraphie.

Par DA

Si l'on rassemble tout ce qui précède, on voit que ni la psychologie, ni l’expérimentation, ni la clinique, ni l'anatomie pathologique ne donnent de fait irréfutable, rien ne démontre d'une façon absolue l'existence d’un centre d'images graphiques.

Les adversaires de ce centre ont, de leur côté, accumulé une série d'arguments démontrant que la conception même d'un centre était inadmissible : un centre des images graphiques ne peut exister.