B. — ARGUMENTS CONTRAIRES A L'HYPOTHÈSE D'UN CENTRE DE L'AGRAPHIE

Si l'on étudie les observations d’aphasie motrice aussi bien que d'aphasie sensorielle, on voit que toutes les fois que le centre d'images motrices d’articulation, ou que les centres sensoriels, auditif et visuel, sont touchés, et que les fibres blanches qui les unissent sont détruites secondairement, le langage est altéré dans tous ses modes. L'agraphie existe toujours. Au contraire, si ces centres sont intacts, si la lésion atteint non pas les fibres d'association de ces centres entre eux, mais les fibres qui les unissent aux noyaux moteurs bulbaires pour le centre de Broca, aux centres généraux visuel et auditif pour les centres sensoriels, le langage intérieur est intact, toutes les images sont conservées (Dejerine). Le malade passe facilement d’une image à l’autre et les évoque sans peine; la symptomatologie se réduit uniquement à la perte de la fonction du faisceau lésé. L’agraphie n'existe jamais. Donc: la clinique nous enseigne que l'agraphie résulte de l’altération de la zone du langage, en un point quelconque de son étendue. Jamais la clinique n’a fourni un seul exemple d’agraphie pure, isolée, qui ne soit le reliquat d’une aphasie motrice ou sensorielle (Dejerine).

L'anatomie pathologique confirme ces données de la clinique. Toutes les observations concordent. Et pour ce qui concerne la prétendue localisation du prétendu centre des images graphiques, une seule observation, celle de Bar (1878), présente une lésion uniquement localisée au pied de la deuxième frontale. Agé de 62 ans, d’une culture intellectuelle assez élevée, le malade présentait une aphasie motrice totale avec parésie du côté droit de la face. L'agraphie était

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totale, le malade ne pouvait tracer que quelques bâtons, et cependant il n'existait qu'une très légère parésie du bras droit. Quarante heures après, l’amélioration arrive. La parésie droite disparaît ; l’aphasie reste totale. L'écriture se borne aux mots « c'est entendu », qu'il trace toujours les mêmes sans faute d'orthographe. Puis la parole revient. Le malade prononce sans cesse les mots « par devant », mais si on veut les lui faire écrire, on lit « c’est entendu ». Quelques jours après, on le trouve le matin écrivant et ayant toute une page de papier grand format avec le même mot, mille fois répété : « Jam, Jam ». Peu à peu, la parole s'améliore ainsi que l'écriture « qui est à ce moment l’image fidèle de la parole » (Bar). L'autopsie ne révèle qu'une lésion très nettement limitée au pied de la deuxième frontale. Si la localisation du centre d'Exner-Charcot était exacte, on aurait dû avoir dans ce cas le type de l’agraphie pure. Et l'observation parfaitement précise, indique la présence de l’aphasie motrice, et le parallélisme absolu de la parole et de l'écriture.

‘Comment peut-on concilier, avec la théorie d'un centre graphique indépendant, ce fait clinique observé par beaucoup d'auteurs, de la concordance parfaite des troubles de l'écriture et des autres altérations de langage ?

La clinique nous montre l'écriture s'améliorant à mesure que l’aphasie motrice ou sensorielle guérit. M. Bar dit textuellement que chez son malade l’écriture a été l’image fidèle de la parole. M'° Skwortzoff (1881) a recueilli chez M. Magnan (voir plus bas observation IX), l'observation d’un malade qui ne pouvait écrire spontanément que les mots qu’il pouvait prononcer spontanément et comprendre en lisant. De même Cramer (voir plus bas obs. XXX) note expressément que son malade ne peut écrire les noms des objets qu’il ne peut dénommer. Avec la théorie des centres indépendants, il faut admettre une lésion ayant détruit dans les trois groupes d'images motrices d’articulation, graphiques et visuelles identiquement les mêmes images, et ayant respecté exactement les mêmes images. Est-ce vraisemblable ? Et celte remarque n’est-elle pas en faveur au contraire de la théorie que nous soutenons : l’intime connexion de tous les centres entre eux, et le retentissement général sur tous les centres qu entraîne la lésion de l’un d'eux ?

Mais beaucoup d’autres arguments ont été soutenus contre l’existence de ce centre graphique.

Nous nous servons de notre main droite pour l'écriture uniquement par effet d'éducation et d'habitude ; mais on peut écrire avec un point quelconque du corps (Wernicke, Dejerine) pourvu qu'il soit assez mobile : Avec la main gauche, avec le pied, avec le coude, avec un crayon tenu entre les dents, on peut même tracer des lettres en courant. S'il existe un centre moteur de l'écriture, ce centre est beaucoup plus étendu qu’on le dit, et fl doit comprendre toute la zone psychomotrice. Les partisans du centre d'Exner ont répondu à cet argument : « L'écriture de la main droite est uné modalité du langage, l’écriture avec un autre point du corps est un acte de motilité générale qui n'exige pas de centre spécialisé ; cette variété d'écriture exige une attention soutenue, une surveillance constante de l'esprit qui manque absolument dans l'écriture courante » (Pitres). Nous avouons ne pas bien comprendre cette objection. Quand l'enfant apprend à écrire, l'écriture est bien un mouvement voulu, attentif, absolument comme chez l’adulte le fait d'écrire avec un crayon entre les dents. Si l’écriture de la main droite devient plus facile, l'habitude seule donne ce résultat ; les cellules de la motilité des doigts, appelées sans cesse à fonctionner ensemble, multiplient leurs connexions et facilitent l’accomplissement du mouvement; un amputé congénital des deux bras apprendrait à écrire facilement avec un crayon mis entre les orteils ; l'habitude peut rendre l’écriture aussi facile à l’aide d’un point quelconque du corps, qu'avec la main droite. Que par hérédité, l’éducation soit plus facile à faire pour la main droite rien de plus acceptable; mais on peut, en apprenant dès l'enfance, arriver à écrire par un point quelconque du corps aussi facilement qu'avec la main. L'écriture est donc au début, pour la main droïte comme pour un point quelconque du corps, un acte de motilité générale ; l'habitude, la répétition seule de l’acte rend le mouvement plus facile.

Et si cette habitude suffit pour faire admettre un centre d'images, il faudra alors admettre un centre d'images pour tous les mouvements du corps humain : pour les mouvements des doigts du pianiste, pour tous les actes des métiers manuels. Un tel centre n'aurait aucune valeur.

Un argument du mème ordre a été donné par M. Dejerine. On

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peut écrire par des procédés très variés : l'habitude de la machine à écrire pénètre de plus en plus dans nos mœurs. Que démontrent alors les images graphiques ? Se modifient-elles avec la modification même des mouvements nécessaires à l'écriture ? Où devra-t-on aussi considérer ce mode d'écriture comme relevant uniquement de la motilité générale, Alors comment expliquer que des gens peuvent penser et écrire immédiatement avec la machine à écrire ?

Cette discussion nous force à bien établir le point suivant : Le centre de l'écriture, pour ses partisans, estun centre d'images graphiques, analogue aux autres centres d'images motrices et non point un centre moteur simple.

. Pour l'acte de l'écriture il existe bien évidemment entre les cellules de la motilité générale des doigts des connexions qui facilitent l’accomplissement de l'acte. Il s’agit là uniquement d'une partie du centre des mouvements du membre supérieur.

Mais entre ce centre purement moteur et un centre d'images motrices il y a loin. Si l'on considère le centre graphique uniquement comme un centre moteur pur, sans images des mouvements propres à l'écriture, cela revient à admettre que la répétition des mouvements spécialisés suffit à établir l'existence d’un centre ; et alors on ne pourra en refuser pour tous les mouvements spécialisés : jeu du pianiste par exemple, et tous les mouvements spécialisés quels qu'ils soient auront droit à un centre. Mais tous ces centres ne seront que des dépendances des centres de la motilité générale avec laquelle ils se confondent. Ils ne seront que le résultat d'associations cellulaires créées par l'habitude et rendant le mouvement à aceomplir plus sûr et plus facile.

Ainsi compris, personne ne saurait nier l'existence de ces associations cellulaires et de ce centre uniquement moteur.

Mais la discussion n’est pas là. Elle port# seulement sur la conception d'un centre des images graphiques. Existe-t-il pour l'écriture des images analogues aux images auditives, visuelles, et motrices d’articulation. Toute la question est-là. L'agraphic est-elle, suivant l'expression de Charcot, l'aphasie de la main? L'agraphie est-elle une amnésie des images graphiques (Charcot).

S'il existe un centre d'images graphiques, centre des mouvements coordonnés de l'écriture, quand ce centre est atteint, toutesles moda-

lités de l'écriture doivent être atteintes, ainsi que l'a dit M. Dejerine. Quand un malade copie un modéle manuscrit, il exécute bien évidemment les mêmes mouvements que s'il écrivait spontanément les mêmes mots. Or il est de notion courante, qu'un aphasique moteur, incapable d'écrire spontanément le moindre mot, copie parfaitement un modèle. Comment expliquer, si les images graphiques existent, qu'une telle maladie ait perdu les images pour l'écriture spontanée, et les ait conservées pour la copie? La copie relèverait, répond-on, d'un acte de motilité générale, indépendant du centre vrai de l'écriture (Pitres). Cette explication est inadmissible.

La copie de l’aphasique sensoriel qui est servile, trait pour trait, machinale, reproduction plus ou moins grossière du dessin ris devant les yeux, relève bien de la motilité générale. Mais il n’en est plus de même pour la copie de l’aphasique moteur, Celui-ci copie en transcrivant l’imprimé en manuscrit. Il comprend la lettre imprimée, et Jui substitue en copiant la lettre cursive correspondante, La vue de la lettre imprimée a donc réveillé l'image de la lettre cursive correspondante ; il se passe donc chez lui un acte cérébral, bien évidemment indépendant de la motilité générale ; le malade fait dans cette copie les mêmes mouvements qu'il ferait dans l'écriture spontanée, Ce mode de copie, si l’on admet l'existence des images graphiques, exige le réveil de ces images graphiques; alors comment expliquer la perte de l'écriture spontanée qui utilise ces mêmes images ? il est impossible, avec l'hypothèse d’un centre d'images graphiques, d'expliquer, chez l'aphasique moteur cortical, la perte de l'écriture spontanée, avec conservation de l'écriture sous copie, qui met en jeu exactement les mêmes images.

M. Dejerine a fait en outre une objection qui a une grosse valeur. Les gauchers, bien que se servant de la main gauche pour tous les usages ordinaires de la vie, apprennent habituellement à écrire de la main droite par éducation. Pour les usages ordinaires de la vie, ils sont droitiers du cerveau, pour l'écriture ils se servent du cerveau gauche. Qu’un tel malade devienne aphasique moteur, il présentera en même temps une hémiplégie gauche. Mais la maïn droite qui jouit de tous ses mouvements ordinaires a perdu la faculté d'écrire. Les exemples cliniques sont assez nombreux (Bernheiïm 1885,

Parisot 1891, Magnan 1891, Dejerine 1892), mais l'absence d’au-

topsie leur enlève de leur valeur; on peut toujours supposer l'existence d’une lésion bilatérale : l'une à droite, entraînant l’aphasie et l'hémiplégie gauche, l’autre dans le cerveau gauche, détruisant le centre d'images graphiques. Il serait cependant bizarre que toutes les fois où une lésion se localiserait au centre des images graphiques et donnerait l'agraphie pure, toujours elle se manifesterait chez des gauchers, tandis que depuis vingt ans on la recherche en vain chez des droitiers.

Pour nous rendre compte du mécanisme de l’agraphie, nous avons fait à la Salpêtrière, dans le service de M. Dejerine, une série d’'expériences sur les aphasiques moteurs de ce service. Le point capital est de savoir s'il existe des images graphiques, et si la perte de l'écriture tient.à la destruction de ces images, ou si au contraire on écrit en transcrivant sur le papier les images visuelles emmagasinées au pli courbe, et si l’agraphie n’est que le résultat d’une altération directe ou indirecte de ce centre, d’une altération de la notion du mot. Pour arriver à ce résultat, il suffisait de faire écrire les malades, de leur faire traduire leurs pensées à l’aide de lettres, en supprimant les mouvements mêmes de l'écriture. Le procédé auquel nous nous sommes arrêté était connu depuis longtemps. Déjà Perroud, en 1864, le premier l'a employé pour étudier l'écriture: d’une de ses malades ; « Marie G... affirme savoir écrire, il était bien intéressant de constater ce qu'était devenue chez elle la faculté.du langage écrit; nous ne pouvions faire écrire notre sujet en lui plaçant une plume entre les doigts, les mouvements de la main droite étaient encore trop incertains pour lui permettre de tracer des caractères lisibles. Cette circonstance nous à empêché de savoir si la malade pouvait former-des lettres. Nous avons dû nous borner à rechercher s'il lui était possible de construire des syllabes et des mots. Pour résoudre ce problème nous avons donné à notre sujet un alphabet écrit, dont les lettres étaient détachées, en la priant de former des mots avec les lettres quelle avait à sa disposition. Or cette expérience nous a convaincu que Marie manquait complètement de la faculté d’arranger: plusieurs lettres en syllabes et les syllabes en mots. Lorsque. par ‘exemple on lui disait d'écrire tome en lui donnant les lettres: dont ce: mot se compose, elle arrangeait ces lettres.d’une manière bizarre en les plaçant irrégulièrement les unes à la suite des autres. » Malheureusement, Perroud ne chercha pas à faire écrire la malade avec la main gauche et par

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suite il est impossible de comparer les résultats de ces deux procédés d'examen. Ogle (1867, obs. IV) ne pouvant obtenir de son malade qu'il essayât d'écrire de la main gauche, lui donne des lettres isolées. Le malade est incapable d'écrire même son nom, tandis qu'il le copie parfaitement. Lichtheim, chez un de ses malades agraphique par les procédés ordinaires de l'écriture, chercha sans résultat à le faire écrire avec des lettres isolées. Le résultat fut négatif, et Lichtheim se prononce contre l'existence d'un centre d'images graphiques.

Nos recherches ont porté sur 10 malades, prises à des degrés divers de l'affection ; sur chacune de ces malades nous avons fait d'abord avec l'écriture ordinaire (main droite si possible, ou main gauche) des essais d'écriture spontanée (nom, puis histoire de la maladie), d'écriture sous dictée, d'écriture d’après copie, enfin écrire le nom d’un objet présenté. Puis nous avons mis entre les mains de nos malades un jeu de cubes alphabétiques, cubes de bois portant une lettre sur chacune de leurs faces. L'écriture consistait à rapprocher en ordre convenable les lettres destinées à constituer le mot, sans faire intervenir le tracé même du mot. Il s’agit donc d’une écriture typographique. Comme points de comparaison, sur deux de nos malades non atteints d'aphasie,et présentant un degré de culture analogue à celui de nos aphasiques, nous avons répété cette double série d'expériences. Pour tous les modes de lécriture le résultat a été chez eux parfait, les mots étaient aussi bien reproduits que par l'écriture ordinaire : il existait seulement une certaine lenteur, nécessitée par la recherche de la lettre désirée. Voici maintenant les résultats obtenus chez nos aphasiques. Par l'écriture ordinaire, une malade ébauchait quelques lettres de son nom, tandis qu’elle copiait bien. À cela seul se réduisait la faculté d'écrire. Avec les cubes alphabétiques il en était de même, rassemblant les premières lettres de son nom, ineapable de l'écrire en entier ; la copie présentait les mêmes caractères qu'avec l'écriture ordinaire : bonne, bien supérieure à l'écriture spontanée.

Six malades pouvaient écrire leur nom, mais étaient incapables d'écrire spontanément une phrase quelconque ; l’écriture sous dictée était très défectueuse, la copie bien conservée. Avec les cubes alphabétiques les résultats furent les mêmes:les malades écrivirent leur nom, quelques mots usuels qui leur furent dictés copièrent facilement un imprimé, mais furent dans l'impossibilité absolue de

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nous faire connaître, avec ce procédé, l’histoire de leur maladie.

Une malade presque guérie de son aphasie motrice avait récupéré la faculté d'écrire spontanément et sous dictée, sauf pour certains mots, comme Salpêtrière, qu'elle était incapable d'écrire. Avec les cubes, elle écrivit parfaitement l’histoire de sa maladie, mais resta complètement incapable d'écrire le mot « Salpêtrière » qu’elle n’avait pu écrire avec l'écriture ordinaire.

Enfin nos deux dernières malades étaient complètement guéries d’une aphasie ancienne. Elles étaient capables d'écrire spontanément d’une façon parfaite, d'écrire sous dictée et de copier. Avec les cubes, elles opéraient aussi vite et aussi parfaitement qu'avec l’écriture ordinaire, tout comme un individu sain.

Il y a donc parallélisme absolu entre l'écriture ordinaire et l’écriture avec les cubes alphabétiques. Les malades écrivent avec un procédé exactement tout ce quelles peuvent écrire avec l’autre ; si toute espèce d'écriture ordinaire a disparu, le malade est incapable de reproduire les mots en assemblant les cubes; si au contraire l’amélioration se produit, ou si la malade est moins gravement atteinte, les mêmes modes d'écriture sont touchés ou respectés, que l’on se serve de l’un ou de l’autre procédé d'écriture.

L'agraphie ne consiste donc pas, chez les aphasiques moteurs, corticaux vrais dans l'impossibilité de tracer sur le papier les lettres et de les assembler en mots ; elle ne tient pas à uneperte d'images graphiques ; elle résulte d’un trouble plus élevé, d'un acte intellectuel : l'impossibilité d'évoquer dans le langage intérieur la notion même des lettres et des mots, de décomposer le mot en les syllabes et les lettres le constituant; en d’autres termes, elle relève de l’altération même de la notion du mot. C’est pour cette raison que les agraphiques ne peuvent pas mieux écrire avec des lettres mises à leur disposition que lorsqu'ils ont une plume entre les doigts. L'agraphie, perte de la notion du mot, et non perte d'une image motrice graphique, n’est donc pas liée à l’altération d'un centre moteur graphique autonome, spécialisé par les mouvements de l'écriture.

Depuis la publication de ces recherches, M. Pitres les a vérifiées dans un travail récent. Comme dans nos cas, son malade, incapable d'écrire la plume à la main, était aussi incapable d'écrire avec des lettres mises à sa disposition. Tout cet ensemble de faits concordants est en contradiction avec un centre d'images graphiques.

Il serait intéressant de rechercher comment un aphasique moteur cortical écrit avec une machine à écrire. Nous n'avons malheureusement pu faire l'expérience ; mais d’après les résultats de nos recherches avec les cubes alphabétiques, le malade doit être incapable d'écrire par ce procédé, alors même qu'autrefois il aurait fait usage depuis longtemps de ce mode d'écriture.

Il aurait été intéressant aussi de pouvoir observer un typographe devenu aphasique moteur cortical. Malheureusement nous n'avons pu rencontrer une seule observation où l’on ait essayé ce mode d'écriture. Nos recherches sur le mécanisme de l'agraphie démontrant l'absence des images graphiques, nous permettent de prévoir que le typographe atteint d’aphasie motrice corticale sera tout aussi incapable d'écrire avec des caractères d'imprimerie, que la plume à la main.

Cependant nous désirons mettre en garde les observateurs contre une cause d'erreur avec laquelle nous avons été aux prises. Dans le service de notre excellent maître, M. Albert Robin, nous avons eu l’occasion d'examiner un aphasique moteur d'une culture intellectuelle très élevée ; licencié ès lettres, agrégé, ancien professeur de rhétorique dans un lycée de province, il fut frappé subitement, il y a deux ans environ, d’hémiplégie droite avec aphasie motrice. Actuellement les membres droits et surtout le bras sont très contracturés. L'aphasie motrice est en voie d'amélioration très manifeste ; la parole est revenue assez complètement pour que le malade puisse se faire comprendre ; la phrase est encore incomplète, souvent réduite à ses mots essentiels (style télégraphique) ; le malade lit son journal et comprend tout ce qu'il lit ; pas de surdité verbale. Avec les cubes alphabétiques il écrit très vite, sans erreur, sans hésitation, l'histoire de sa maladie. Veut-on le faire écrire de la main gauche (la main droite paralysée et très contracturée est incapable d'écrire), le malade proteste et déclare qu'il ne pourra pas écrire. Avec beaucoup de peine on le décide ; il commence alors avec la main gauche à écrire l'histoire de sa maladie, trace les premiers mots ; puis trouvant son écriture imparfaite, honteux de son état, il jette la plume et refuse de continuer. Il ne faudrait donc pas prendreces faits pour de l'agraphie. Le malade peut écrire, mais il refuse de le faire parce qu'il a honte de l’imperfection matérielle de son écriture.