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plomb, arête de poisson, etc. Talamon, s'appuyant sur ce fait, édifie sa théorie de l’appendicite calculeuse.

Les calculs arrivent dans l’appendice préalablement formés dans le cœcum. C’est dans le cæœcum que les scybales sont roulées et brassées, elles s’y arrondissent comme des boulettes sous le doigt, et c'est après ce travail qu'elles sont lancées du coœcum dans l’appendice.

C’est ce calcul qui va expliquer tous les accidents que l’on observe dans l’appendicite.

A son contact, les parois du canal réagissent vivement et par leurs contractions tendent à se débarrasser decethôte insolite et à le chasser dans le cœcum. D'où coliques appendiculaires,

En outre, le corps étranger comprime les parois de l’appendice et surtout les vaisseaux nourriciers de l'organe. Cette compression provoque l'inflammation de l’appendice qui peut se sphacéler, se perforer et laisser échapper dans la cavité péritonéale le corps étranger avec les liquides septiques ou purulents qui se trouvaient dans le canal appendiculaire.

Mais ici, un autre facteur entre en scène. Ce calcul qui bouche la lumière du canal constitue, audessous de lui, un vase clos. Cette cavité fermée de toute part et qui, à l’état normal, contient des bacilles pathogènes, hôtes habituels de l'intestin, continue à sécréter son mucus. D'où distension du canal au-

dessous de l'obstacle, inflammation des parois dont la nutrition est compromise par la pression exércée sur elles parle calcul engagé dans l’appendice. Enfin,

SAS EC propagation de cette inflammation au voisinage et notamment au péritoine.

Voilà, en quelques mots, la théorie de Talamon sur la pathogénie de l’appendicite. Comme on le voit, la présence du calcul est indispensable et suffit à tout expliquer, depuis la colique appendiculaire jusqu'à la perforation et à la péritonite généralisée.

Si l’appendice parvient à chasser son calcul dans le cœcum, la crise appendiculaire est terminée jusqu'à ce qu'une nouvelle concrétion vienne de nouveau s'engager dans la lumière du canal et constituer une récidive qui est l’appendicite à rechute.

Cette théorie de Talamon a été battue en brèche par Rochaz, de Lausanne, qui vient démontrer que l’origine cœcale des calculs n’est pas applicable dans tous les cas.

I s'appuie sur 65 observations d'appendicite avec corps étranger, et il ne trouve que trois fois la forme calculeuse sphérique dont parle Talamon.

Dans les 62 autres observations, le calcul était de forme plus ou moins irrégulière et souvent si volumineux, qu'il n'avait pu passer du cœcum dans l'appendice. Il était né et s'était développé sur place.

La forme des calculs rencontrés par Rochaz est la forme cylindrique allongée que Talamon n’a jamais rencontrée et qui est la forme admise par les auteurs.

« Comment expliquer, par les boulettes de Tala- « mon, 1es longues saucisses stercorales remplissant « l’appendice d'un bout à l’autre ? Comment les « grosses concrétions pourraient-elles pénétrer « ainsi, toutes faites, par une ouverture quin’aau plus

RE « que 5 millimètres de diamètre? Au contraire, la « disposition en couches concentriques des calculs « indique une formation lente qui ne peut s'effectuer « que dans l’appendice. Dans le cœcum, ces calculs « seraient emportés au bout de peu de temps par le « flot des matières. »

Voilà donc la théorie de l’appendicite calculeuse déjà fortement ébranlée puisque l'origine des calculs est contestée. Si la concrétion ne vient pas du cœcum il n'est plus possible d'attribuer à son trajet dans la cavité de l'appendice l'origine de la colique appendiculaire.

Si l'appendicite calculeuse n'a pas une étiologie absolument conforme à celle indiquée par Talamon, elle existe cependant, mais ce n'est pas toujours la présence du calcul qui provoque les accidents appendiculaires. Il est des cas, et ils sont nombreux, peutêtre même les plus nombreux, où l'appendicite peut évoluer avec toutes ses conséquences, sans qu’il soit possible de retrouver la moindre concrétion calculeuse à l’intérieur du canal appendiculaire.

Nous verrons, en effet, dans la suite de ce travail, que l’appendicite existe fréquemment, alors que le canal appendiculaire est libre de tout corps étranger. On a pu croire au début que ce corps étranger s'était échappé de l’appendice, à travers une perforation de cet organe, mais alors on aurait dü le trouver dans la cavité péritonéale. Au surplus, cette hypothèse n'a plus de valeur lorsqu'on se trouve en présence d’une appendicite sans perforation.

Si donc il existe des cas où on ne trouve pas

NE trace de corps étranger dans un appendice atteint d'inflammation, il est de toute nécessité de trouver autre chose pour expliquer la pathogénie des accidents.

Nous avons vu plus haut Talamon parler de vase clos, mais ce n'est pour lui qu'un côté secondaire de la question. Pour M. Dieulafoy au contraire, c'est le point capital, et pour lui l'appendice constitué en cavité close doit nous donner l'explication de tous les phénomènes que nous observons.

Cette cavité close peut exister par suite de causes bien différentes. Souvent, c’est un calcul qui obstrue la lumière du canal ; tantôt l'inflammation des parois et la tuméfaction de la muqueuse amènent l'oblitération de la lumière du canal; tantôt on a affaire à un rétrécissement fibreux ; tantôt, enfin, il y a étranglement de l’appendice par sa torsion ou par son enroulement autour du méso.

Quelle que soit la cause qui agisse on a une cavité close au-dessous de l’osbtacle et ce fait seul suffit à expliquer les accidents.

Une anse intestinale étranglée donne naissance à une péritonite par exaltation de la virulence des microbes qui y sont enfermés. Ce fait est mis nettement en évidence par les expériences de Clado et surtout de de Klecki. Ce dernier étrangle une anse intestinale, chez des chiens, à l’aide d'anneaux en caoutchouc. Après 24 ou 48 heures les chiens sont sacrifiés et présentent des signes indéniables de péritonite. Et pourtant, l'anse n'est nulle part perforée. Les microbes et notamment le coli bacille ont

oO Le exalté leur virulence dans cet espace clos et ont traversé la paroi intestinale non perforée. Il est même aisé de constater que cette virulence est plus forte dans l'anse que dans le péritoine. C’est donc bien, par conséquent, la cavité intestinale et non le péritoine qui est le point de départ de l'infection.

Même phénomène se passe pour l’appendice transformé en cavité close. Les microbes qui y sont emprisonnés accroissent leur virulence et ce sont eux et leurs toxines qui vont infecter le péritoine.

Cette cavité close peut être fort petite, surtout si l'obstruction est récente. Si elle est ancienne, les glandes qu'elle renferme auront continué leur sécrétion, et l’on aura une distension plus ou moins grande, avec formes ovalaire, ampullaire ou en battant de cloche qui sont assez fréquemment observées.

Pour qu'il y ait appendicite, il faut qu'il y ait cavité close, et cette cavite close est vite constituée si l’on se rappelle le faible diamètre du canal appendiculaire. On a de l’appendicite comme on peut avoir de l’angiocholite dans l’obstruction des voies biliaires ou de l'otite lorsque la lumière de la trompe d'Eustache cesse d'être perméable.

GHAPEDCRE AU

Appendicite à canal ouvert et Discussion des théories précédentes.

Si les appendicites se présentent souvent avec un canal appendiculaire oblitéré ou rétréci, il n’est pas rare, non plus, de ne trouver aucune oblitération ni aucun rétrécissement appréciable. Nous nous proposons précisément, dans ce travail, de rechercher par quel mécanisme, et à la suite de quels phénomènes surviennent les accidents appendiculaires dans les appendicites où il n'existe ni corps étranger ni toute autre cause pouvant transformer Îe canal appendiculaire en cavité close. MM. Poncet et Jaboulay, en 1892, dans la Revue de Chirurgie, présentent vingtsept observations d’appendicite. Sur ces 27 cas, ils ont trouvé 9 fois le canal ouvert, ce qui leur permet de conclure que la présence d'un corps étranger ou d'un rétrécissement ne sont pas nécessaires pour l'explication des accidénts. Ils font même remarquer

Le AŸ à que c'est surtout dans les formes aiguës que la lumière appendiculaire est trouvée perméable. M. Brun apporte de nombreuses observations où il lui a été impossible de trouver la cavité close. M. Dieulafoy essaie d'expliquer ces cas,en supposant que le canal, momentanément oblitéré, a récupéré sa perméabilité. Mais, c'est là une simple hypothèse défiant toute controverse, et peu soutenable dans les cas où l’excision de l’appendice a été pratiquée au deuxième ou au troisième jour de la maladie.

À l’Académie de Médecine, en 1896, M. Laveran et M. le professeur Poncet, « tout en reconnaissant € qu'il y a des appendicites qui sont le résultat d’une « infection par cavité close, font des réserves pour € d’autres appendicites dans lesquelles les lésions € paraissent avoir évolué sans obstruction canalicu- « laire et sans cavité close ».

En somme, les seules lésions constatées dans toute appendicite sont des lésions d’appendicites pariétales. Voici les expériences de Roger et Josué sur lesquelles s'est appuyé M. Dieulafoy pour édifier sa théorie de la cavité close.

1" Expérience. — Ligature de l'appendice et in- Dre simultanée dans sa cavité d'une culture de coli bacille. Deux morts, l'une en 17 jours, l’autre en 12 jours. Dans les deux cas, l’appendice était transformé en poche purulente et adhérent aux anses voisines.

2e Expérience. — Ligature simple. La plupart des

Ro

animaux survivent ainsi indéfiniment, et l’on est dans la nécessité de les sacrifier.

3e Expérience. — Simple rétrécissement du conduit. On n'obtient aucun résultat.

4e Expérience. — Introduction d’une boulette de cire dans lecanalappendiculaire. Au boutde 15 jours, on trouve un appendice normal et le corps étranger avait disparu.

Expérience de de Rouville. — Appendicite par ligature aseptique de l’appendice à sa base.

Dans la première expérience, MM. Roger et Josué constatent que dans la poche purulente, constituée pat l’appendice, le coli bacille a plutôt diminué sa virulence. Si l'on se souvient de l’expérience de de Klecki sur l’anse 1astestinale étranglées, c’est le contraire qui devrait se produire.

Dans les trois dernières expériences, on devrait avoir de l'appendicite, puisque le canal est transformé en cavité close.

Dans toutes ces expériences, lorsqu'on obtient l'appendicite, il n'est jamais parlé du traumatisme, et nous verrons plus tard cependant son importance dans la détermination des accidents appendiculaires. Ce qui est mis sur le compte du vase clos pourrait tout aussi bien être attribué au traumatisme.

Etudions maintenant les expériences de Beaus- Sénat À

1 Ligature simple de f'appendice. Il se produit de la suppuration et la mort survient assez rapide-

ent

op

Cette expérience est en contradiction avec la deuxième expérience de MM. Roger et Josué, où la ligature simple ne donne rien,et où l’on est dans la nécessité de sacrifier les animaux.

20 Rétrécissement simple. Dilatation ampullaire de l’appendice au-dessous.

30 Introduction d’un corps étranger. Quatre expériences. Le corps étranger peut agir par le traumatisme qu'il crée. Ordinairement il est expulsé.

4" Infection appendiculaire avec traumatisme. Dix expériences. Presque toujours on a de la péritotite

59 Infectionintra-appendiculaire seule. Trois expériences négatives.

60 Infection sanguine avec ou sans traumatisme. Trois expériences. Les résultats sont positifs si le traumatisme est joint à l'infection.

7° Troubles circulatoires de l'appendice avec ou sans infection. S'il y a infection il y a appendicite.

80 Flexion et torsion de l’appendice. Deux expériences négatives.

9° Entéro-colite expérimentale et lésions appendiculaires concomitantes. Six expériences nettement positives.

109 Infection intra-pariétale. Quatre expériences positives.

11° Infection expérimentale de l’appendice chez des sujets atteints d’entéro-colite. Huit expériences, huit résultats positifs.

Ce qu'ilimporte surtout de retenir de cette série d'expériences, c'est l'influence incontestable du trau-

Of

matisme sur le développement des accidents. La notion d'une infection préexistante est également d'une grande importance. Même chez les sujets atteints d’entéro-colite,il faut des lésions appendiculaires concomitantes pour obtenir de l’'appendicite. Même constatation lorsque l'infection sanguine entre en jeu. Le corps étranger, lorsqu'il agit seul, ne détermine pas d'accidents. Aussi, l’auteur conclut-il à la nécessité d’une infection et d’un terrain. Pour lui la lithiase appendiculaire serait la conséquence et non la cause de l'appendicite. Ce n’est pas le calcul qui, par sa présence, détermine l'inflammation des parois. Bien au contraire, c'est parce que ces parois sont primitivement atteintes qu'elles emprisonnent le calcul, et c’est leur sécrétion, alors exagérée, qui vient coopérer à l'accroissement du corps étranger par l'addition de couches concentriques.

Chastenet admet que lappendicite est une lésion infectieuse, favorisée par la stagnation des liquides intra-appendiculaires. Les microbes traversent ensuite l'organisme pour faire de la septicémie intestino-péritonéale, commeils le font dans les hernies étranglées. |

Mile Gordon montre que la théorie de la cavité close n'est pas applicable à l'enfant.

Elle cite d'abord 69 observations d'appendicites chez des petites filles. L'état de l’appendice est notée neuf fois, et quatre fois seulement on y trouve un calcul. Viennent ensuite 709 observations de petits garçons. L'état de l'appendice est noté 26 fois et six fois seulement on ytrouve un corps étranger. Une

Aie | seule fois on a affaire à une oblitération sans calcul.

À propos de cette statistique, remarquons la grande fréquence de l’appendicite chez l'enfant et chez le petit garçon de préférence. C’est également chez les jeunes gens que nous voyons sisouvent des amygdalites et des inflammation du pharynx. Cette fréquence de l’appendicite s'explique tout naturellement si l’on se souvient de la richesse de l’appendice en tissu lymphoïde, richesse qui persiste jusqu'à l’âge adulte où il tend à disparaître, comme d’ailleurs les attaques d’appendicite.

Mais ce qu'il faut aussi noter, c’est la fréquence du canal ouvert chez les jeunes sujets.

M. le professeur agrégé Siraud a opéré, en 1898, à la Charité, 8 cas d'appendicites chez des enfants et jamais l’appendice ne contenait de cavitéclose. Constamment l'organe était turgescent, en érection, d’un calibre uniforme et la lumière était parfaitement perméable sur toute son étendue. Dans un seul de ces cas il a été trouvé un calcul stercoral à la base de l'appendice.

Damaye cite 7 observations et ne trouve que deux oblitérations. Sauvage admet également le rôle secondaire des calculs.

Pour Brun, la lésion primordiale est l'hypertrophie folliculaire. Les accidents aigus que nousobservons sont le fait d’une infection Surajoutée, qui exerce facilement ses ravages au milieu des follicules hypertrophiés et des lymphatiques dilatés.

Glantenay constate l'appendicite maloré l'oblitération du canal appendiculaire sur toute sa longueur.