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L'épiploon qui recouvre la face antérieure du cœcum était rouge et non adhérent ; les anses grèles voisines n'étaient pas injectées.

o octobre. — Euphorie rassurante. Pas de douleur. Figurereposée. l'empérature, 36° 8. Pouls, 60.

6 octobre. — Même état satislaisant.

7 octobre. — À 2 heures du matin, réveil brusque du malade par envie de vomir. Le malin, faciès grippé, yeux excavés, pouls petit : 104. Température, 36°2. Langue sèche, hoquets. Rieyse

8 octobre. — Accentuation des phénomènes précédents, adynamie cardiaque. Refroidissement progressif.

Aulopsie. — Anses intestinales distendues, sans exsudal. Le cœcum présente de fines arborisations à sa face antérieure. Il forme la paroi antérieure d’une poche limitée par de fausses membranes. Sur sa face externe, on retrouve le moignon appendiculaire avec une plaque de sphacèle.

Il y a des ganglions volumineux à l'angle du cœcum. La poche purulente rétro-cœcale ouverte pendant l'opération contenait encore un peu de pus. Elle était allongée verticalement et allait de la crête iliaque au détroit supérieur du bassin. À son angle supéro-interne se trouvait l’orifice d’un canal du calibre du doigt qui s’ouvrait sur une nappe purulente, s’étalant sur la face postérieure droite de l'abdomen jusqu’à l’insertion supérieure du mésentère.

OgservaTION VIL (Mignon, loe. cit.) G..., 11 ans.Entré à l'hôpital le 9 maï. Le mercredi, 7 mai,

pendant la classe du matin, l'enfant ressent des douleurs abdominales qui persistent le reste de la journée. Elles sont assez

supportables pour ne pas empêcher le malade d'aller à la classe du soir.

La nuit du 7 au 8 est assez agitée. Dans la journée du 8,

intermittence des douleurs qui continuent d'être peu marquées.

Une selle normale dans la matinée. Les parents, qui ont déjà assisté à quatre crises semblables, ne se préoccupent pas des phénomènes douloureux accusés par leur fils, dont l’état général paraît d’ailleurs satisfaisant. Le médecin est appelé dans la matinée du 9 ; faciès un peu coloré. Température, 38°2. Pouls régulier et plein. Langue saburrale el humide. Pas de vomissements. Léger élat nauséeux au moment de l'examen. Douleur dans la fosse iliaque droite. Défense accusée, mais limitée à droite de la paroi abdominale ; maximum de la sensibilité à la palpalion, en dessous et en dehors du point de Mac- Burney. Du côté gauche, l'abdomen est souple et la palpation indolore.

Le petit malade est amené dans mon service le 9 mai à deux heures et demie. Il vient de faire en voiture le trajet de l'Ecole militaire au Val-de-Grâce. Je le trouve dans un état à peu près semblable à celui de la matinée. La fosse iliaque droite est douloureuse et les muscles se contractent à la pression ; le pouls est à 92, avec des intermittences. Température, 38°4. La langue est humide ; pas d'envie de vomir. Un seul signe, moins bon que les autres : la teinte jaune du visage avec des pommettes rouges. Je crois pouvoir attendre et je fais recouvrir le ventre de glace.

Ce traitement amène une sédation frappante de tous les phénomènes el le 10 au matin, température 37° 4. Pouls 84, régulier. Détente de toute la paroi abdominale, permettant une exploration profonde du ventre. On constate une zone de résistance de la grandeur d’une pièce de 5 francs, inscrite entre le bord externe du. grand droit, l’areade fémorale et l’épine iliaque anléro-supérieure. La formation d'une collection péri-

LENS RSS appendiculaire, isolée de la grande cavité péritonéale, est dès lors prévue et surveillée. k

Dans la nuit du 10 aù 11, changement du tableau clinique : l'enfant est agité el énervé : cette agitation va jusqu'au délire, le malade, indocile, veut enlever sa glace. Quand je l'examine, le 11 mai, à 8 heures du matin, je suis frappé de la gravité de la situation. Facies citron, pommettes rouges ; arythmie cardiaque. Pouls 92. Température, 37° 8. Sensibilité excessive de la fosse 1liaque droite. La douleur s'étend même à gauche de la ligne médiane. Pas de vomissements. Je pense à un processus gangréneux du côté de l'appendice et j'interviens immédiatement.

Incision. — Après l'ouverture du péritoine, on voit l’épiploon adhérer à la face antérieure de l'intestin. Un’ coup de doigt donné en dehors du cœcum pour en commencer le dégagement, fait écouler une cuiller à bouche d’un pus verdàtre et ayant l'odeur habituelle de ces collections purulentes. En soulevant le cæœcum recouvert de l'épiploon, on trouve une saillie allongée, accolée par son bord externe et sa facé postérieure et que l’on reconnaît être l'appendice. Il est gros comme le petit doigt de l'enfant ; sa moitié inférieure est ulcérée, sphacélée et désorganisée. Résection de l’appendice. Cautérisation du moignon, cloisonnement du cœcum par des mèches de gaze. Drainage central.

Les 24 heures qui ont suivi l'opération ant été excellentes. Tous les phénomènes inquiétants avaient disparu, faciès reposé, pouls régulier : 80. Pouls : 38. Sommeil calme. Mais le 13 mai le malade redevient agité ; le faciès est grippé, le pouls très faible, 88. Température, 36° 6. Le ventre est rétracté. Je refais le pansement et retire les mèches de gaze : état parlait de la plaie. D’heure en heure, la faiblesse du cœur s’accentue et le malade succombe dans le collapsus, le 14 mai, à 2 heures

du matin. L'autopsie n’a pas été faite.

OBsERvATION VIII

(Hartmann, Soc. de Chir., 1902?)

I s'agit d’une enfant de 12 ans auprès de laquelle je fus appelé le 11 juillet dernier par notre collègue des hôpitaux, M. Dreylus-Brissac. Cette enfant qui venait d’avoir trois semaines auparavant un état général fébrile accompagné d'urticaire, qui, pour celle raison avait été mise au régime lacté el aux œufs, et n'avait recommencé à prendre de la viande que depuis deux jours, fut prise dans la nuit du 10 au 11 juillet dernier, d’une douleur violente dans la fosse iliaque droite, avec nausées et fièvre. Appelé immédiatement, M. Dreylus- Brissac constata le 11 au matin un peu de météorisme avec douleur absolument limitée au point de Mac-Burney ; le pouls était à 120, la température de 39°2. L'enfant fut immédiatement mise à la diète avec de la glace sur le ventre et de l’extrait de thébaïque à l’intérieur.

Dans l’après-midi, quinze heures après le début des accidents, nous la voyons : la douleur a presque totalement disparu ; c'est à peine s’il existe une légère sensibilité dans la fosse iliaque droite, sans la moindre contracture, mais avec un peu de météorisme. Les urines contiennent de l’albumine, il y a un peu de subictère.

Le 12 juillet, même état ; la température axillaire reste le matin el l'après-midi entre 39° et 39° 5. Toujours léger météorisme, absence complète de douleurs spontanées ou à la pression. Subictère, albuminurie, pas de vomissements. En présence de ces symptômes toxiques et infectieux nous pensons à une appendicite de forme gangréneuse et comme l'absence de réaction péritonéale nette nous fait craindre une rupture

FE

En RER à brève échéance d’un appendice gangrené dans une cavité péritonéale libre d'adhérences, nous conseillons, d'accord avec M. Dreylus-Brissac, l'intervention immédiate. Notre collègue Vulfier, appelé en consultation, est de notre avis.

Dans ces conditions, j'opère à 6 heures du soir, soit quarante-huit heures après le début des accidents.

À l'ouverture de l'abdomen, le périloine est absolument sain, sans race de réaction. L'appendice semble à l'extérieur absolument sain, sans la moindre turgescence. Nous l’enlevons et relermons le ventre en laissant un petit drain.

Le 13 au matin, la tempéralure est tombée à 36°7. En quelques jours le léger météorisme existant disparaît, l'albuminurie et le subictère diminuent progressivement et la petite malade guérit. Ouvert immédiatement après l'opération, l'appendice était rempli par une sanie brune : immergé aussitôt

dans l'alcool (ce qui supprime toute idée de putréfaction secon-

daire) puis coupé et examiné au microscope, l'appendice montre une gangrène lotale de la muqueuse ; on ne trouve que quelques culs-de-sac glandulaires perdus au milieu d'une niasse énorme.