CHAPITRE IV

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE

Jalaguier et nombre d'auteurs décrivent trois formes d'appendicite : 1° l'appendicite aiguë légère ou catarrhale ; 2° l'appendicile suppurée ulcéreuse ; 3° l'appendicite gangréneuse. Ce ne sont pas des lésions différentes, ce sont des degrés, des stades successifs d'une évolution qui aboutit à l'appendicite perforante ou gangrénéuse, le stade le plus avancé. Or, il peut arriver que les deux premiers stades soient franchis assez rapidement pour que l’on se trouve d'emblée en présence d’une appendicite gangréneuse. Sous quelles influences et par quel mécanisme le processus gangréneux s'établit-l primitivement ? Telles sont les questions que nous allons essayer de résoudre dans ce chapitre.

Aujourd'hui, presque tous les auteurs sont d'accord pour

considérer l’appendicite comme une maladie toxi-infectieuse. Nous aurons donc affaire à la forme la plus grave de cette affection, c’est-à-dire à l'appendicite gangréneuse d'emblée, lorsque les agents pathogènes trouveront un terrain éminemment favorable à leur action ou bien encore lorsque leur virulence sera exaltée dans des conditions spéciales. Le terrain peut être préparé par loutes les causes ordinaires de l’appendicite. Nous allons les passer rapidement en revue en insistant sur celles qui nous paraissent le plus habituelles à l’appendicite gangréneuse. Nous les diviserons en causes prédisposantes générales et causes prédisposantes locales.

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Causes prédisposantes générales.

1° Age. — L'appendicite gangréneuse d'emblée paraît être l'apanage de l'enfance et de l'adolescence.

2° Hérédité. — Elle atteint de préférence des individus appartenant aux familles où règne l’arthritisme.

3° Sexe. — Presque toujours, les sujets atteints sont du sexe masculin. Peut-être faut-il dire avec Guinard : « Si l'homme est le plus souvent atteint, il doit ce fâcheux privilège à son genre de vie qui le fait se livrer plus communément à des écarts de régime, à des excès alimentaires, à des travaux ou des exercices plus violents. »

4° Race. — On peut incriminer à ce point de vue les habitudes gastronomiques propres à certains peuples.

Nous ne ferons que citer parmi les autres causes prédisposantes générales les maladies infectieuses, les traumatismes, le froid, les indigestions, les intoxications, le surmenage (la

plupart des malades cités dans nos observations sont des

jeunes gens en pleine période d'activité intellectuelle ou physique), la grossesse, la menstruation, etc. etc.

Causes prédisposantes locales.

1° Troubles gastro-inteslinaux. — "Nous ‘mettons en première ligne l'entérocolite muco-membraneuse. Dans nombre d'observations, nous avons relevé cette affection dans les an-

HÉROCr ae técédents des malades. Signalons encore les ulcérations de la typhoïde, de la tuberculose, de la dysenterie.

2° Rechules. — À ce propos, nous ne pouvons mieux faire que de rapporter les paroles de Quénu : «Il est à remarquer que les formes graves d'appendicite surviennent rarement d'emblée, mais que, dans la plupart des cas, elles ont été précédées par de petites crises répétées, parfois insignifiantes. Or, ces pelites inoculations incessantes portent évidemment atteinte à l'intégrité anatomique et fonctionnelle de l'appareil folliculaire qu'on peut comparer à Fappareil amygdalien chroniquement infecté et diminué, sinon annihilé comme appareil de défense. » Les observations que nous rapportons paraissent confirmer cette opinion.

3° Citons encore les difformités de l’appendice qu'elles soient congénitales ou acquises (torsion, coudure, cicatrices vicieuses, adhérences, elc.).

4° Signalons enfin la structure lymphoïde de l'organe. Sa richesse en follicules clos en fait un puissant agent d'absorption.

Les prédispositions locales ou générales ne sont pas les seules conditions capables de favoriser l’action des agents pathogènes ; leur virulence peut encore être exaltée par d’autres influences.

Fout d'abord leur nature est à considérer. S'il est vrai que l'agent habituel de l'appendicite aiguë est le coli-bacille, il peut arriver, il arrive même très souvent que ce microbe soit associé au streptocoque, au staphylocoque, au pneumocoque, etc. Si celle association microbienne dépasse les proportions communes, si les agents autres que le colibacille acquièrent une vitalité extraordinaire, nous aurons affaire à la forme la plus grave de l’appendicite. Les stades d’inflammation et de suppuration seront franchis, la gangrène s’élablira d'emblée,

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parce que les phagocytes ne pourront pas opposer une barrière de défense suffisante. Bien plus, d'après certains auteurs, d'après Quénu en particulier, on trouverait dans l’appendicite gangréneuse des microbes d'une virulence toute spéciale, des anaérobies. « J’admets, dit Quénu, que la gangrène résulte de conditions variables et en première ligne de l'intervention des anaérobies. » Jalaguier, après Veillon et Zuber, émet même l'hypothèse d'une spécificité microbienne : « L'infection pariétale se propageant dans l’appendice et autour de lui par lymphangite peut aboutir à la perforalion et à la gangrène. Il est admissible qu'il s'agisse d'une infection spéciale donnant à la lymphangile un caractère néerosique. » (Jalaguier.)

Enfin, il est un autre facteur qui intervient encore pour exaller davantage la virulence des microbes et de leurs toxines : c'est leur stagnation en cavité close. Nous n'insistérons pas sur cette théorie soutenue par M. Dieulaloy, confirmée expérimentalement par Klecki, Josué et de Rouville. Nous dirons seulement avec Pozzi (Presse médicale du 2 janvier 1897) : « Lorsque les microbes sont exceptionnellement virulents, l’oblitération du conduit où ils sont enfermés, au lieu d'être une condition plus ou moins indifférente, prend une excessive gravité. Le liquide, qui ne s'échappe pas librement exalte à ce point ses qualités infectieuses que les microbes pénètrent et traversent les parois. C’est alors que se produisent l’ulcération ou la gangrène de l’appendice, la péritonite secondaire, etc. »

Par quel mécanisme ces agents pathogènes, ainsi rendus éminemment actifs, produisent-ils le sphacèle partiel ou total de l’appendice vermiforme ?

Tout d’abord ce mécanisme peut être celui de la gangrène directe. Les microbes ou leurs toxines possèdent par euxmêmes une action nécrosante capable de détruire les élé-

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ments épithéliaux et folliculaires de l’appendice. Cette action nécrosante des agents pathogènes, déjà suffisante par ellemême est encore aidée par le mécanisme de la gangrène indirecte, Les vaisseaux du péritoine appendiculaire, ceux de la couche sous-muqueuse, se thrombhosent. Peu nous importe comment se produit l'oblitération de ces vaisseaux nourriciers, que ce soit par compression, par torsion, coudure, par coagulation intravasculaire sous l’action des oxydases sécrétées par les leucocytes du péritoine (processus de défense), le résultat est le même : c’est l’ischémie, le sphacèle partiel ou total. |

Ainsi, les conditions ne manquent pas pour favoriser l’action des microorganismes pathogènes, exalter leur virulence, faciliter le processus gangréneux. N'oublions pas encore que le plus souvent, l'affection frappe les surmenés et des affaiblis. Chez eux, il ne se produit aucune suppuration, aucun travail d'arrêt. La diapédèse est insuffisante, les lymiphatiques, réseaux ou troncules, les ganglions demeurent muets et le poison peut se disséminer librement dans les voies sanguines.