CHAPITRE VI

SYMPTOMATOLOGIE

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L'appendicite gangréneuse d'emblée est avant tout une maladie à surprises. C’est la forme la plus traîtresse de l’appendicite, celle qui donne lieu aux accalmies les plus trompeuses. Elle évolue de la façon la plus sournoise. Avec elle on ne doit pas s'attendre à de bruyantes manifestations. Sa symptomatologie est toujours obscure et variable. Au début, alors que le diagnostic serait d’une très grande importance, rien n'en fait prévoir la gravité. C'est une appendicite vulgaire, d'allure même plutôt bénigne. Puis, les symptômes s’atténuent encore, douleur, fièvre disparaissent ; on croit à la guérison. Alors, mais alors seulement, c'est-à-dire à la période terminale, quand il est souvent déjà trop tard pour opérer, les phénomènes suivants, signalés par nombre d'auteurs, acquièrent une prédominance, une intensité assez grandes pour révéler ou faire soupçonner l'affection.

I. Symptômes locaux. — Les symptômes locaux de l'appendicite aiguë sont des manifestations de la réaction péritonéale : « Les lésions de l’appendice, dit L. Galliard, ne se trahissent que par un symptôme personnel, la douleur. Tous les autres signes sont ceux de la réaction péritonéale. Aussi,

nous interrogeons l’appendice et c'est le périlome qui nous

Lerog

répond. » Par conséquent, dans l'appendicite gangréneuse d'emblée, dans cette forme où la séreuse n’est pas touchée audébut, où l'appendice est le seul intéressé, le péritome ne répondra généralement pas à nos investigations ; 1l restera muet. Nous ne rencontrerons pas les signes par lesquels il manifeste ordinairement sa réaction, ou, s'ils existent, 1ls seront d'une très faible intensité. Avec cette forme de Fappendicile on constate très souvent l'absence de défense musculaire, d'hyperesthésie cutanée, de tuméfaction profonde, d'empâtement, de vaso-dilatation superficielle. Fréquemment le ventre reste souple et ne présente aucun ballonnement. La triade symptomatique fait défaut et le chirurgien ne doit pas compter sur elle pour élablir son diagnostic. Cependant, la douleur, « le seul symptôme personnel », présente, quand

elle existe, des particularités qui permettent quelquefois de

dépister l'affection. Eltudions son siège et son intensité.

Elle se localise tout d'abord à la fosse iliaque droite au point de Mac-Burney, mais, dans certains cas, elle diffuse rapide ment, gagne tout l'abdomen, devient prédominante à gauche ou à la région épigastrique. M. Quénu a voulu faire de cette rapide diffusion de la douleur, de sa localisation à la fosse ilaque gauche un signe pathognomonique de l'affection. Il

en donne l'explication suivante : « Une appendicite virulente d'emblée a des chances comme une angine hypertoxique d’inlecter profondément les ganglions qui reçoivent ses Ilymphatiques ; l'existence précoce de l’adénopathie donne pour ainsi dire la mesure de cette toxicité. Or, l'extension de la douleur à une époque où 1l ne saurait être question de participation du péritoine est le témoignage accusateur de cette adénopathie. »

Sans mer celle adénopathie précoce, révélée par la diffusion de la douleur, nous devons à la vérité de dire qu’elle est loin d’ê-

be constante. M. Quénu né veut pas d’ailleurs en faire une règle

EP

absolue. De nombreuses observations n'ont pas toujours vérifié son opinion. La valeur diagnostique de ce signe n'esl pourtant pas à dédaigner. Dans nombre de cas, il sera d’une précieuse ressource pour le clinicien.

Un autre caractère de la douleur, caractère donné par cerlains auteurs comme classique dans l’appendicite gangréneuse, cest son intensité. il peut, en eflet, arriver quelquefois que cette douleur soit vive, brusque, en « coup de pistolet », au point de Mac-Burney : mais fréquemment (pour ne pas dire toujours, tout au moins à la période initiale), cette douleur aiguë n'existe pas. Nous sommes même tenté d'ajouter que la douleur légère, insignifiante, est la règle, la douleur violente l'exception. Le début de l’appendicite gangréneuse d’em blée n’est pas plus dramatique que celui des autres variétés Que de fois le malade souffre encore moins que dans la simple colique appendiculaire !

Pour résumer ces symptômes locaux, nous dirons qu'aucune opinion ne doit être absolue. Aucun de ces signes ne doit être donné comme vraiment pathognomonique. Leur absence ne

permet pas de conclure à la bénignité de l'affection ; mais leur

présence doit tenir l'attention du praticien en éveil.

Il. Symplômes généraux. — L'appendicite gangréneuse d'emblée n’est pas une affection purement locale. C’est aussi une affection générale, une infection ou plutôt une toxhémie. Les nombreuses toxines sécrélées in situ dans l'appendice gangréné sont reprises et transportées au loin par le torrent cirlatoire. La toxicité appendiculaire va étendre ses ravages sur le foie, le rein, la muqueuse stomacale, le système nerveux. L’empoisonnement de l'organisme, les lésions de ces organes se manifestent par des symptômes généraux qui légers et in-

signifiants au début, acquièrent, à la période terminale une

Tor es

intensité et une prédominance marquées. L'examen du malade permet alors de constater les particularités suivantes :

Le faciès est celui de toutes les intoxications septiques. C'est un facies grippé, exprimant l'anxiété. Les traits sont tirés, le nez pincé, les yeux excavés, la langue saburrale, étalée, laissant l'empreinte des dents, le teint ictérique, les conjonctives colorées en jaune. Cet ictère est l'image d’un « foie appendiculaire ». Il est généralement bénin. On observe quelquelois (très rarement) de l'ictère grave.

Le malade peut présenter quelques frissons.

La température est quelquefois celle des septicémiès, à grandes oscillations, mais souvent l'apyrexie est complète, surtout au début.

Le pouls, normal dans certains cas, peut atteindre 80, 90, 100, 120 pulsations et devenir de plus en plus faible.

Un caractère important est la discordance entre la marche du pouls et celle de la température. Le elinicien doit y porter une grande attention ; elle révèle dans maintes circonstances la gravité de l'affection.

Les vomissements sont assez fréquents. Tout d'abord, le malade à de simples nausées, puis de véritables vomissements qui, alimentaires au début, deviennent bilieux à la période terminale. On peut même assister à des hématémèses.

La diarrhée est la règle. On rencontre cependant quelquefois de la constipation. L'anurie, la dysurie, l'albuminurie montrent que le parenchyme rénal est profondément altéré.

La céphalalgie, l'adynamie, l'accélération des mouvements respiratoires indiquent que le système nerveux est attaqué.

L'examen du sang montre enfin, comme dans toutes les grandes infections une leucocylose abondante. Il y a exagéralion des polynucléaires.

Ainsi, comme on a pu s’en rendre comple, ces symplômes généraux sont, dans certains cas, assez menaçants pour alar-

EPS FOR mer le clinicien ; nous tenons à répéler que leur gravité, leur intensité, leur prédominance se révèlent très rarement au début de l'affection, mais presque toujours à la période terminale, c’est-à-dire au moment où l'intervention légitimée par leur apparition fait courir au malade les dangers d’un shock opératoire très sérieux. | Avant de passer à l’étude du diagnostic, nous voulons meltre un dernier point en relief : c'est la divergence entre les symplômes locaux et les symptômes généraux. Tandis que les symptômes locaux gardent toujours leur bénignité apparente, les symptômes généraux, au contraire, paraissent de plus en plus graves à mesure qu'évolue la maladie.

Re AE