COMPLICATION

La plupart des auteurs qui ont écrit sur ce sujet se sont, comme nous venons de le voir, arrêtés aux abcès, ils sont muets sur les autres formes d’appendicites et de péri-appendicites pelviennes, et cependant elles existent! Dans son excellent article, M. Jalaguier y consacre par-Cci par-là un mot rapide. à

Il est assez rare en somme, qu’une crise appendiculaire franche ne s'accompagne pas de lésions de péritonite enkystée. A l’aide de fausses membranes, il se bâtit tout autour de l’appendice un foyer d'isolement ; dans cette cavité, on trouve souvent très peu de pus ou bien un peu de sérosité roussâtre. Les anses ainsi agglutinées peuvent former une saillie plus ou moins volumineuse, dépassant légèrement l’excavation dans certains cas. La submatité perçue parfois à la partie toute inférieure de la région iliaque (obs. 1, par exemple) ne nous paraît pas avoir d'autre origine.

Mais on peut observer également l’appendicite ne s’accompagnant d'aucune lésion de péritonite enkystée (obs. 36, 38, 52) : l’appendice est gros, rouge, vasculaire; on peut trouver de petits foyers purulents disséminés soit dans son intérieur, soit dans le méso ; parfois une adhérence l’immobilise définitivement. Sa muqueuse est le siège de lésions variables allant de l’ecchymose à l’ulcération menaçante ; dans certains cas, c'est la gangrène ayant amené la perforation rapide. Celle-ci siège ordinairement,

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d'après Brun, près de l'extrémité libre, quelquefois tout à fait à la pointe.

La perforation de la pointe, sur un appendice ne dépassant le détroit que d’une légère portion, joue un rôle de premier ordre dans la formation de l’abcès pelvien éloigné. Dans ce mode de perforation les liquides septiques s’écoulent par la pointe de l’appendice dans le bassin et l’ensemencent, expliquant ainsi le développement concomitant, d'un abcès pelvien et d’un abcès iliaque (obs. 54). Ce mode d’inoculation diffère absolument des cas d'infection secondaire où l’abcès pelvien, comme l'abcès sous-phrénique ou tout autre abcès, n’est qu'un indice du progrès de Pinfection.

Dans le cas beaucoup plus intéressant où l’abcès pelvien est né sur place autour d'un appendice enflammé, le foyer est ordinairement limité en haut par un plafond protecteur où entre, suivant les cas, l'épiploon ou les anses intestinales agglutinées (obs. 10) réunies parfois par des adhérences fibreuses (obs. 11).

Suivant son volume, l'abcès peut dépasser la symphyse, atteindre l’hypogastre (obs. 6, 12, 27), la fosse iliaque gauche (23 et 25), la fosse iliaque droite (obs. 10, 21, 59) ou remonter simultanément des deux côtés (obs. 35).

Qu'il y ait effraction du foyer, soit par suite de l'exercice auquel le malade continue à se livrer, soit par le fait du chirurgien et l’on assiste à l’évolution d’une péritonite généralisée. Le plus souvent, d’après Jalaguier, l'infection se ferait simplement de proche en proche. Quoi qu’il en soit, il ne saurait plus être question alors de lésions pelviennes, elles ne sont plus qu’un épisode au cours de la suppuration généralisée. Dans certains cas, elle peut revêtir la forme de péritonite généralisée avec adhérences et abcès multiples. Nous n’avons dans nos observations aucun type de la forme septique diffuse de Jalaguier, avec liquide ressemblant à du bouillon sale.

Il nous reste encore à signaler le type chronique d’appendicite pelvienne. Ce type, dont la fréquence chez la femme a été notée par les auteurs, serait, d’après Barnsby, la forme habituelle de l'appen-

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dicite d’origine annexielle. Dans cette forme le tissu propre de l'organe est remplacé peu à peu par du tissu fibroïde; la sclérose varie macroscopiquement depuis le rétrécissement jusqu'à la sclérose totale, transformant l’appendice en un cordon fibreux, « véritable guérison anatomique » (Senn) (1). L'appendice kystique que nous avons vu enlever par notre maître, M. Walther (obs. 51), parait être une autre forme d’appendice pelvien chroniquement enflammé.

Nous citerons pour terminer, les lésions tuberculeuses de l’appendice ; elles s’accompagnent ordinairement de lésions cæcales et reconnaissent un type hypertrophique et un type ulcéreux. Les appendices pelviens qui font le sujet des observations 56 et 57 paraissent être deux appendices tuberculeux, malheureusement il n'y a eu d'examen histologique ni pour l’un ni pour l’autre.

Les lésions de voisinage de l’appendicite pelvienne consistent en adhérences, ulcérations, perforations des organes pelviens.

Les adhérences les plus fréquentes s’opèrent avec les annexes droites. Lorsque les lésions appendiculaires sont les premières en date, les annexes, d’après Quénu (2). seraient peu touchées, il n'y a de leur côté que des dégâts de surface. Il n’en est pas de même dans les cas où il y a annexite; dans ces cas il y a en effet fusion plus ou moins intime entre les annexes et l’appendice; quelquefois il y a un véritable magma entre l'intestin, les annexes, l'utérus, le rectum et il est à peine possible d'en reconnaître les parties constituantes.

Treub admet la possibilité de périmétrite consécutive à des lésions appendiculaires ; Delbet (3) déclare que ces lésions, si elles existent, doivent être très rares : Barnsby les nie.

Nous rapportons ici un certain nombre d'observations de perforations du rectum (obs. 3, 4, 5, 8 et 13 à 21 inclusivement) et de la vessie (obs. 18, 43, 55 et 61); les perforations du rectum sont

(1) SENN. cité par BARNSBY, p. 44.

(2) QUÉNU. Journal des Praticiens, 9 avril 1898. (3) DELBET. Z», des supp. pelv., par BARNSBY, loc, cit.

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certainement les plus nombreuses ; parfois l'ouverture est double, s'ouvrant à la fois dans le rectum et dans la vessie (obs. 13 et 55); triple même, vessie, rectum et peau (obs. 18). Nous n'avons pas. retrouvé dans les observations publiées de fait permettant d’aflirmer que la perforation des artères iliaques a été due à un appendice pelvien enflammé; dans tous les cas d'ouverture iliaque il s'agissait surtout, d’après Sourdille (1), d'abcès volumineux.

Nous publions un cas de perforation du bassin emprunté à Villar (obs. 56); cette lésion évoluant chez un tuberculeux et rapprochée d’une lésion analogue rencontrée également par nous chez un tuberculeux (obs. 57), nous donne à penser qu’il s’agit là d'une lésion tuberculeuse de l’appendice ayant gagné le bassin après adhérence: il nous paraît difficile d'admettre qu'une suppuration péri-appendiculaire ordinaire puisse produire de telles lésions.

Enfin Couraud (2) a décrit la psoïtis d'origine appendiculaire malgré qu’elle soit ici très possible, nous n’en avons relevé aucun cas.

(1) SOURDILLE. Soc. anat., 1894, p. 447.

(2) CourAuD. Th. de Lyon, 1894,