FORMES CLINIQUES DE L’APPENDICITE PELVIENNE ; SIGNES SPÉCIAUX

Les lésions dont nous venons de voir un aperçu s’accompagnent en clinique de signes spéciaux qui font l'originalité de la forme que nous décrivons. Mais il ne faut pas oublier que ce ne sont là que des nuances et qu’à côté d’elles subsiste le tableau général de l’appendicite : les modifications qu'il subit suffisent pour égarer parfois le diagnostic, mais les grandes lignes représentées par les phénomènes généraux varient peu.

Nous subordonnerons donc notre description à l'intensité de ces phénomènes généraux et nous décrirons successivement une forme de moyenne intensité représentée par la crise franche d’appendicite, une forme atténuée représentée par l’appendicite chronique type Brun et Walther et enfin des formes graves.

1° Crise franche d'appendicite. — Sous ce même titre nous ferons rentrer l’appendicite légère, l’appendicite plastique et l’appendicite avec abcès unique. Seuls les signes physiques et l’évolution séparent ces trois formes. Nous donnerons donc d’abord une description de la crise en prenant pour type l’appendicite avec péri-péritonite plastique; l'observation 1 nous servira, de guide. Nous indiquerons ensuite avec les signes physiques et l’évolution les particularités de chacune des formes énoncées plus haut :

On observe quelquelois avant la crise des signes prémonitoires tels que diarrhée (obs. 1, 3, 9), malaises, pesanteur abdominale,

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barre épigastrique, symptômes d’embarras gastrique; quelquefois on relève, la veille, l'ingestion d'aliments indigestes. Dans l’observation 1 la malade attribua d’abord son mal aux haricots ingérés la veille. Le début peut aussi se faire à l’occasion de la menstruation (obs. 40). 1

En tout cas, il s'effectue d'ordinaire par la douleur, les vomissements, l'augmentation de la température et la fréquence du pouls. Mais il peut être plus ou moins brusque, les symptômes apparaissant lentement les uns après les autres, comme dans l’observation 1, où les vomissements jamais très marqués ne sont apparus que deux jours après la douleur. Il n’en est pas ainsi dans certains cas en rapport sans doute avec l'intensité de la crise et où les symptômes apparaissent, pour ainsi dire, simultanément. La fièvre s'allume, atteignant 39°,5, 40° même (obs. #4); le pouls est rapide, mais il est fort et régulier. La langue est sale, blanche et humide. Ces symptômes persistent durant une période variable avec les caractères que nous allons préciser. |

La douleur dans les cas normaux est située dans la fosse iliaque droite: ici, si les malades indiquent parfois le côté droit, la palpation montre d'ordinaire que le siège est un peu différent. D'ailleurs la douleur est loin d’avoir toujours le côté droit pour point de départ : dans les observations 21, 22, 23, 24, 25 et 26 la douleur prédominait ou débutait à gauche; dans l'observation 58, après avoir existé à droite, la douleur fut plus tard prédominante à gauche; dans l'observation 20 la douleur était rétro-pubienne; elle était hypogastrique dans l’observation 6; enfin dans d’autres cas (obs. 39) il n’y avait pas de point de départ marqué.

Dans certains cas (obs. 3, 21 et 59) les malades accusent de la proctalgie vraie ou fausse qui leur rend pénible la position assise. Nous disons « vraie ou fausse », car si la présence d’un -foyer enflammé au voisinage des nerfs qui se rendent à l’anus permet la possibilité d’irradiations dans le domaine de ces nerfs, ily a lieu de croire que les malades rapportent souvent à l’anus ou au périnée une douleur simplement bas située. Dans les observations

2 et 59 il y a des douleurs rectales; dans les observations 1 et 10, des douleurs vésicales accusées au moment de la miction (obs. 1) et que peut expliquer une adhérence de la vessie avec le foyer, provoquant la douleur au moment où la vessie revient sur ellemême. Dans quelques cas (obs. 11 et 53), les malades rapportent simplement la douleur profondément dans le bassin,

Les irradiations sont diverses; l’irradiation épigastrique propagée le long du côlon est précieuse à déceler, mais elle est perdue le plus souvent au milleu des douleurs de coliques générales,

On retrouve ici l’irradiation dans la jambe droite (obs. 7, 8 et 45), l'irradiation inguinale (obs. 1) et l’irradiation testiculaire décrites par les auteurs et classiquement admises. Leur origine, dont les auteurs ne se sont point préoccupés, nous paraït être ici le rapport signalé plus haut entre l'appendice et le nerf génito-crural: elles devraient donc être le propre des appendices qui croisent le psoas.

Au bout de peu de temps ces douleurs diffuses se calment et se cantonnent dans le petit bassin.

Si alors on les recherche par la palpation, on constate que la palpation du point de Mac Burney est à peu près indolore. Il est toutefois souvent possible de trouver le point douloureux par la palpation abdominale, mais il faut alors le chercher beaucoup plus bas, sur l’arcade; dans l'observation 51, une palpation soigneu« sement analysée réveillait sur l'arcade une douleur répondant au creux épigastrique; parfois la main suivant le rebord pelvien ira réveiller cette même douleur sur le bord du détroit supérieur; parfois, enfin, le toucher rectal permettra seul de la retrouver.

Les vomissements ne présentent ici aucun caractère particulier; alimentaires au début, ils sont ensuite bilieux; on constate quelquefois avant eux ou dans leur intervalle un hoquet à longue durée, indice de la réaction péritonéale du début.

Mais ce qui fait surtout l'originalité clinique de l’appendicite pelvienne c’est la présence de signes de pelvipéritonites sur lesquels Dormoy et Esnault sont muets. Leur fréquence doit être pourtant beaucoup plus grande encore que ne le mentionnent nos

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observations; car dans certaines d’entre elles où ces signes ne sont pas mentionnés, leurs auteurs nous ont fait des réserves sur la fidélité de l'observation au début.

Ces signes consistent en troubles vésicaux et troubles rectaux.

Les troubles vésicaux sont variés. Parfois il y a simplement augmentation de la fréquence des mictions avec ou sans existence de douleurs vésicales. Mais dans des cas plus nombreux il y a ténesme véritable. Ce ténesme se présente ordinairement peu de temps après le début et ne persiste pas plus de quelques jours ; dans l'observation de Lejars, qui se termina d’ailleurs rapidement, il persista jusqu'à la fin. Nous le voyons coexister avec l’anurie dans cette même observation (obs. 12). Parfois l’anurie estmoins marquée (obs. 53); mais les urines sont souvent rares, rouges et chargées.

La rétention d'urine à laquelle Damien Masson attache une grande importance est notée ici dans 4 cas (obs. 4, 19,58, 65); ce signe a un peu moins d'importance que le ténesme et la fréqnence des mictions ; on le rencontre souvent en dehors de toute situation pelvienne de l’appendice, il se retrouve dans les péritonites au même titre que les paralysies intestinales.

Du côté du rectum le ténesme rectal est très fréquent (voir l'analyse des observations); il apparaît rarement tout à fait au début ; nous le trouvons d'ordinaire à partir du deuxième jour; puis il s’atténue et disparaît rapidement. 11 peut coïncider avec le ténesme vésical (obs. 1, 4, 10, 22, 41 et 42).

On a cherché l'explication de ce symptôme : Damien Masson, parlant du ténesme vésical, fait de ce signe un réflexe dû à la présence de la tumeur inflammatoire. Cette théorie ne nous explique pas l'absence de ténesme dans les cas où il y a pourtant compression (obs. 63); suffisante pour expliquer la fréquence des mictions, elle reste insuflisante devant l'inconstance du spasme. Peut-être faudrait-il accorder un certain rôle à la réaction de l'enveloppe des réservoirs pelviens. Le ténesme apparaissant au début, s'émoussant ensuite, deviendrait ainsi un signe de

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surprise de cette enveloppe. Les glaires rectales qu’on observe parfois (obs. 3, 4, 7, 21) ne traduiraient qu'un nouveau degré d'envahissement de l’inflammation. Ce dernier symptôme est suivi d'ordinaire de l'ouverture de l’abcès dans l'organe (obs. 3, k, 21).

Habituellement la constipation coïncide avec les signes précédents ; parfois elle s'établit d'emblée. Dans l'observation 63 pourtant les selles persistèrent molles et déformées par la présence de

la tumeur prérectale.

Tous ces signes que nous venons de décrire peuvent d’ailleurs manquer, surtout, semble-t-il, lorsque la réaction péritonéale est lente, la crise survenant au cours de lésions chroniques. C’est fréquemment le cas chez la femme et un coup d'œil jeté sur les observations féminines contenues ici est des plus significatifs.

Un examen méthodique est alors le seul juge.

L'examen de l’abdomen apprendra en général peu de chose, le ventre excavé et dur au début est plus ou moins ballonné dans la suite. Il est cependant un détail clinique délicat que notre maître M. Walther a observé et qu’il nous a bien appris à connaître, c’est l’aspect du ventre.

À simple vue, comme il est dit dans l'observation 1, le ventre paraît remonté, et ce, en dehors de tout ballonnement, comme si les viscères étaient refoulés au-dessus du bassin. Le balionnement est en effet ordinairement médiocre et la palpation ne révèle aucun empâtement. Parfois pourtant en appuyant profondément on sent un empâtement vague, beaucoup plus rarement le cordon appendiculaire, car on sait ce qu'il y a de faux dans cette sensation: dans l'observation 9 on le sentit là où il n’était point du tout. Cette manœuvre est d’ailleurs douloureuse et doit être autant que possible prescrite de crainte de provoquer la rupture du foyer. |

La percussion donne de la sonorité partout, sauf dans les cas où il existe un abcès volumineux dépassant en haut l’excavation. Dans