CAUSES SPÉCIALES D'INFLAMMATION ; FRÉQUENCE DE L'APPENDICITE

PELVIENNE

De même que dans le prélude anatomique qui précède, nous ne nous préoccuperons dans cette étude clinique que des points spéciaux à notre sujet, les signes ordinaires de l'appendicite normale étant actuellement surabondamment établis et connus.

Nous nous sommes demandé tout d’abord si, en raison de la disposition pelvienne de l’appendice, il n'existait pas quelques causes spéciales d’inflammation.

Vautrin pense que l'augmentation de longueur et de calibre concomitante (?), les rotations ou plicatures qui en résultent (?) peuvent constituer des causes prédisposantes.

Jalaguier (1), citant Byron Robinson (2), s’est demandé si la contraction du psoas n'avait point une influence traumatisante. Si cette influence doit être admise, elle s'applique éminemment à la forme d’appendice qui nous occupe; le psoas formant le relief du détroit supérieur, l’appendice pelvien avec cæcum iliaque est au moins à son origine en rapport avec lui habituellement.

D’autres causes d’inflammations citées souvent, sont spéciales à la femme. Jalaguier, Roux, Quénu, Brun (3) ont mentionné des faits où la menstruation a paru jouer un certain rôle. Si le fait est exact, c’est encore sur l’appendice pelvien que la congestion mens-

(1) Loc, citat., p. 639, (2) Cités par JALAGUIER.

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truelle devrait s'exercer le plus activement. Dans trois de nos observations (40, 47, 49) l'appendicite a coïncidé avec l'existence de troubles menstruels, dans l'observation 40, le début de la crise s’est effectué avec les règles. Mais comme il n'ya pas eu d’ablation de l'appendice, nous ne pouvons être fixé sur le rôle que jouaient ses lésions dans la dysménorrhée; les 2 autres observations ne nous permettent pas de conclure.

Les renseignements ne paraissent pas plus nets sur le rôle de la grossesse. Chastanet (1) et Jalaguier(2) parlent également de l'influence de la congestion pelvienne occasionnée par la grossesse, congestion exacerbée à l’époque habituelle des menstrues. L’avis actuel des gynécologistes (Fraenkel, Pinard), s’il est favorable à une action aggravante sur un appendice déjà malade, est opposé à toute influence déterminante sur un appendice sain. Il est tout naturel de penser qu’un appendice prolabé dans le bassin, sera, plus qu’un autre, exposé aux compressions exercées par un utérus gravide, surtout au cours de l’engagement. Si l’appendice n’est pas fixé il peut être simplement repoussé avec l'intestin ; mais la compression nous paraît indéniable, si l’on envisage le cas possible d'un appendice fixé au rectum ou au plancher par une inflammation antérieure. Il n'est pas jusqu’à la stase stercorale commune au cours de la grossesse qui ne puisse ajouter un nouvel élément de compression.

Nous avons parcouru les communications de Pinard et l’article de Bué, à la recherche de détails nous permettant de conclure en ces sens, nous n'avons trouvé aucun détail anatomique suffisant pour donner à notre opinion une assise définitive.

Le troisième ordre de faits est au contraire bien établi : il est relatif au voisinage de l'appendice pelvien et des annexes.

D’après Barnsby, ce contact qui peut expliquer l'infection des annexes saines par l’appendice malade, explique aussi en retour l'infection de l’appendice sain contaminé par des annexes malades.

(1) CHASTANET, p. 68. Zd, JARCA, p. 15.

(2) Loc. cit., p. 640.

Le simple contact et les adhérences consécutives suffiraient pour expliquer l'infection ; l’appendice arrêté par une adhérence, d’après le mécanisme que nous avons invoqué plus haut, est ensuite infecté, Barnsby rejette sur ce point la théorie de l'infection lymphatiquecommeil arejetélesconnexionslymphatiqueselles-mêmes.

Après tout ce que nous venons de dire, on est tenté de conclure qu'à l'encontre de l’appendicite ordinaire, l’appendicite pelvienne est plus fréquente chez la femme; si nous exceptons l'influence problématique de la contraction du psoas, les autres causes signalées sont en effet propres à cette dernière.

Comme la différence sexuelle est énorme dans l’appendicite normale : 79 p. 100 chez les hommes, 21 p. 100 seulement chez les femmes, d'après Talamon, une augmentation proportionnelle se rapprochant de l'égalité suffirait à démontrer cette proposition. Malheureusement, nous sommes dénué de statistiques faites à ce point de vue. Si nous considérons tant le chiffre total des observations annexées à ce travail que le chiffre des observationsinédites, nous voyons quil y a peu de différence entre le chiffre masculin et le chiffre féminin de ces observations recueillies au hasard. Toutefois, si nous faisons remarquer que nous avons précisément tenu à l'écart, comme présentant un tableau clinique masqué, les observations, type de Barnsby, où il y avait coïncidence d’annexite, on voit qu’en fin de compte le bénéfice du chiffre pourrait bien rester ici au sexe féminin.

A côté du sexe, l'âge joue un autre rôle. Chez l'enfant, les dimensions du bassin sontassezexiguës, adaptées exactementaux organes qu'il contient. Aussi devra-t-on s'attendre en cas de péritonite péri-appendiculaire à trouver beaucoup moins souvent que chez l'adulte le type uniquement pelvien : c’est le cas de la plupart des observations d’Esnault, c'est le cas ici des observations 25, 31, 32 et 35.

Ces quelques facteurs que nous venons d'examiner nous indiquent, qu'il ne faudrait pas conclure du chiffre proportionnel anatomique d’appendices pelviens au chiffre proportionnel clinique d’appen-

dicites pelviennes. Ici encore, les statistiques manquent de détails utiles. Archibald, dans sa statistique toute récente, a seulement 22 cas d'abcès sur 89 appendicites ; sur ces 22 cas, 7 seulement sont pelviens et dans 4 il est fait mention de la situation de l'appendice « sur le bord du bassin ».

Lastatistique de Rotter(1), récente également, est plus favorable. Les abcès pelviens y représentent le tiers environ du chiffre total des abcès péri-appendiculaires : soit 41 abcès du cul-de-sac de Douglas sur 132 abcès ouverts; dans deux tiers de ces abcès pelviens, soit 27 cas, l’appendice était dans le bassin; il y avait donc 27 abcès pelviens péri-appendiculaires sur 132 abcès ; en faisant le pourcentage nous trouvons 20,5 pour 100. Ce chiffre est à peine de 0,5 plus fort que le chiffre donné par Lafforgue (20 pour 100) pour la fréquence de la situation pelvienne anatomique. Mais nous ferons remarquer qu’il n’est fait mention dans cette statistique comme dans celle d’Archibald que des collections ouvertes.

(1) ROTTER. Freie vereinigung der Chirurgen von Berlins. Berlin. med. WocA., 1900, n° 13.