OUVERTURES DIVERSES. -— GRAVITÉ

Le pronostic est, on le voit, très variable suivant la forme considérée. Mais ce qu’il est bon d’ajouter, c'est que dans aucune de ces formes le malade ne peut être considéré comme à l’abri de complications menaçantes à venir. Toutefois Barnsby considère la forme chronique, dont il s’est occupé, comme une forme favorable bénigne d’appendicite.

Les complications sont surtout le fait de l’abcès. La plus menaçante et la plus grave est certainement l’effraction de la poche et la péritonite purulente généralisée consécutive. Cette effraction peut être spontanée consécutive à l'exercice ; elle peut être aussi le fait du chirurgien lorsque, la localisation pelvienne n'ayant pas été diagnostiquée, on attaque le foyer par son plafond. Ce mode de propagation serait cependant assez rare, d’après Jalaguier, et la diffusion de l'infection s’effectuerait souvent simplement de proche en proche. Il y a tout lieu de le redouter quand l’abcès est volumineux, donnant en haut des signes abdominaux droits, gauches ou médians.

Cette complication est annoncée d'ordinaire par le retour du hoquet du début qui devient persistant ; les traits s’altèrent et le facies prend l'aspect péritonéal grippé ; ces symptômes frapperont d'autant plus que le début aura été plus bénin. La palpation méthodique et répétée du ventre révélera souvent l’existence d’une douleur et d’un empâtement en un point primitivement indemne, indice de l’envahissement de l'infection. Enfin, dans certains cas

l'infection secondaire se révèle par unabaissement brusque de température coïncidant avecl’aggravation de l’état du pouls.

Dans des cas moins graves l'effraction se produit dans les réservoirs pelviens ou dans le vagin. L'ouverture dans le vagin n'est procédée ordinairement d’aucun signe particulier ; elle est suivie, disent les malades, de l'écoulement par cet organe d’un liquide gris sale, qui n'est autre que le pus de la poche; cet écoulement persiste un temps variable et se tarit peu à peu (obs. 40,53).

Parfois l’ouverture est insuffisante ; des signes de rétention surviennent qui obligent le chirurgien à intervenir. C'est le cas dans nos deux observations (obs. 35 et 40). Dans l'observation 35, la perforation vaginale s’est produite après une intervention iliaque droite ; ces deux ouvertures furent insuffisantes : on fut obligé de pratiquer une seconde incision iliaque gauche; malgré ce, la mort survint le lendemain.

L'ouverture dans la vessie serait ordinairement précédée, d’après Masson (1), de phénomènes de cystite, l'infection gagnant préalablement la muqueuse de dehors en dedans. Parmi les observations que nous reproduisons ici, une seulement, l'observation 43,a trait à une ouverture exclusivement vésicale ; elle se termina par guérison, après une large ouverture du foyer. Cette ouverture est néanmoins de beaucoup la moins favorable des ouvertures inférieures (voir Pascal, Masson, Wladoff) (2) ; car si la guérison peut s’ensuivre, l'infection secondaire des voies urinaires a été parfois observée; dans notre observation 61 la mort survint.

L'ouverture rectale lui est de beaucoup préférable ; elle est ordinairement précédée de ténesme rectal; dans l'observation 4, où il y eut en même temps ténesme vésical et rectal, l’abcès s'ouvrit dans le rectum. On a noté dans certains cas avant l'ouverture un écoulement glaireux, qui paraît traduire un certain degré d’inflammation. L'ouverture est suivie de l'écoulement d’un pus très fétide, et la guérison survient ensuite dans un temps variable, mais en

(1) DAMIEN MASSON, voir Zndeæ.

(2) Voir Zndeæ.

ce Vies

général très court. La guérison sans complications est la règle dans toutes les observations que nous avons parcourues. L'ouverture rectale serait donc plutôt une terminaison favorable qu'une complication.

Parfois l'ouverture inférieure s’est produite malgré l’incision abdominale préalable (obs. 58 et 61).

Nous rapportons ici une observation d'ouverture double s’étant opérée dans le rectum et dans la vessie; la guérison survint après intervention (obs. 55). Jalaguier rapporte un cas analogue suivi de guérison.

Nous rapportons également un cas d'ouverture triple s’étant effectuée dans la vessie, dans le rectum et à la peau; la guérison survint spontanément (obs. 18).

Ce sont là des faits plutôt rassurants sur la gravité de ces ouvertures viscérales, même compliquées. Est-ce à dire qu'il n’y a jamais de terminaison fatale, ni d’infirmités consécutives ? Ce n’est point ce que nous prétendons ! Nous avons vu plus haut que cette terminaison fatale pouvait parfois se produire malgré des ouvertures multiples (1) (obs. 35).

Quant aux infirmités consécutives, si elle existent, elles doivent être bien rares, car on en rencontre bien peu de mentions, seules les ouvertures vésicales nous ont paru y donner lieu. Dans certains cas on note une certaine difficulté à se servir de la jambe droite(obs. 7, 8, 62). |

Nous avons dit déjà à propos de l'observation de Villar ce que nous pensions de la perforation du bassin. Il nous reste à dire un mot des autres complications de l’appendicite pelvienne.

Lorsqu'il y a coexistence d’annexite ou annexite consécutive, les signes de celle-ci se surajoutent à la maladie: la dysménorrhée, les troubles menstruels, la douleur utérine, les pertes muco-purulentes viennent compliquer le tableau. Enfin nous avons déjà dit que Treub avait observé et décrit des cas de périmétrite d'origine

(1) VILLARET, voir Zndex.

appendiculaire, Roux en rapporte également un cas; leur coïncidence avec une appendicite contribue évidemment à masqner les sensations obtenues par le toucher.

Il vasans dire que l’appendicite pelvienne n’est pas exempte des complications générales inhérentes à l'appendicite normale: pyléphlébites, complications pulmonaires, rénales, parotidiennes, etc.

Ces diverses complications examinées, il nous reste une question à nous poser: quelle est la gravité relative de cette forme anormale d’appendicite par rapport aux autres ?

Nous sommes à ce sujet dépourvus destatistiques. Pour Esnault et pour M. Broca l’appendicite pelvienne est plus grave que les autres formes.

Il importe de distinguer soigneusement l’abcès pelvien propagé (obs. 54) de l’abcès pelvien péri-appendiculaire qui fait l’objet de cette étude. Le premier est un signe d'ensemencement multiple, c'est évidemment un incide grave. Le second ne nous paraît pas plus grave qu’une autre localisation, son isolement naturel dans le pelvis nous paraîtrait même plutôt un facteur de moindre gravité. Esnault a parmi ses observations un chiffre assez élevé de mortalité, mais ne voyons-nous pas que le diagnostic souvent méconnu et le traitement insuffisant qui en est la conséquence sont, de l’aveu même d’Esnault (1), les grands facteurs d’aggravation; peut-on affirmer que l'ouverture du foyer par l’abdomen n’est pas cause d'aggravation du pronostic? Il dépend donc du chirurgien de changer par un diagnostic précis et un traitement rationnel le pronostic de cette forme d'appendicite.

(1) ESNAULT, p. 57; BROCA, l’Appendicite, voir Index.

s CHAPITRE VII

Diagnostic.