ERREURS DIVERSES; SIGNES DU DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic positif est loin d’être aussi facile qu'on serait tenté de le croire après lecture des signes indiqués par Dormoy et Barnsby. Il n’est pourtant pas impossible, et nous voyons qu'en somme dans la majorité des cas les signes généraux d’appendicite ont sufli à faire faire le diagnostic de l'affection! Le diagnostic de la position a été beaucoup plus rare. Dans certains cas enfin assez nombreux il y a eu erreur de diagnostic et dans d’autres l’hésitation a été très marquée.

L’erreur la plus facile est la confusion avec une affection des annexes, elle est fréquente. Les signes de pelvi-péritonite sont les” mêmes dans les deux cas, la douleur peut être exactement au même siège (obs. 49). La dysménorrhée, quoi qu’en dise Barnsby,

n’est pas un signe suffisant de diagnostic (obs. 47 et 49). En revan-

che, la persistance des douleurs dans l'intervalle des règles nous paraît un meilleur signe en faveur de l’appendicite. Mais n'oublions pas ici que l'annexite peut exister concomitamment.

Le diagnostic est rendu plus difficile encore lorsqu'il y a adhérence de la tumeur avec l'utérus ; la douleur utérine n’est même pas toujours un élément de diagnostic : car dans les observations 37 et 38, l'utérus fut trouvé douloureux. On sera plus heureux lorsque l’appendice adhérent au cul-de-sac vaginal pourra être

nettement senti.

Dans deux cas (obs. 37 et 45) le diagnostic porté fut kyste de l'ovaire: dans l’un, il y avait coïncidence de grossesse (obs. 37), dans l’autre, la tumeur sentie était formée par l’adhérence de l’appendice avec l'intestin et l’épiploon.

-Dans un cas, le diagnostic porté a été occlusion intestinale : on sait aujourd'hui ce qu'il faut penser de l’occlusion intestinale, elle est devenue très rare depuis qu’on a mieux appris à connaître les paralysies intestinales au cours de péritonite.

Le diagnostic de coliques néphrétiques porté ici deux fois (obs. 39 et 40) prend de l'importance lorsque la crise s’accompagne d’irradiations inguinales et testiculaires ; le toucher rectal révélant les lésions de l’appendicite est alors très nécessaire.

L’anurie coexistant avec le ténesme et la tuméfaction hypogastrique a pu dans l’observation de Lejars (obs. 12) égarer complètement le diagnostic et faire penser à la rétention d’urine. Seule, l’analyse de l’évolution aurait pu ici servir le diagnostic. |

La prostatite mentionnée par Esnault ne peut guère donner lieu à erreur ; son siège est beaucoup plus rapproché de l'anus et il sera le plus souvent très facile de se rendre compte du siège prostatique de la tuméfaction.

La hernie interne rétro-vésicale de Saniter, qui se produit dans le cul-de-sac péritonéal de Zuckerkandl est une affection très rare ; son étranglement serait évidemment très difficile à diagnostiquer du cas qui nous occupe. Dans le cas de Saniter, l’étranglement bherniaire ne fut d’ailleurs reconnu qu’à l’autopsie.

Jalaguier rapporte un cas où il faillit conclure à une appendicite pelvienne : c'était une rétention de règles par imperforation de l’hymen.

Il faudra donc éviter l'erreur inverse. L'irradiation épigastrique provoquée par la pression au niveau de l’appendice malade nous paraît dans ces cas délicats un précieux signe de diagnostic.

M. Walther a coutume de rechercher méthodiquement cette irradiation, il nous a appris à la connaître et dans les nombreuses appendicites examinées à Dubois au cours de l’année qui vient de

Ne

s’écouler, nous l’avons constamment retrouvée. Nous estimons que la recherche méthodique de ce signe est destinée à rendre en clinique de grands services ; il pourra notamment permettre parfois le diagnostic entre l’appendicite chronique et la névralgie ovarienne chez la femme.

Nous lui ajouterons l'allure de la crise elle-même, débutant à la suite d'un écart de régime ; l'influence des purgatifs lorsque ceuxei auront été prescrits par hasard, sera presque un signe pathognomonique (obs. 42); Bouilly insiste avec juste raison sur le caractère dramatique de la crise.

Dans certains cas, le diagnostic d’appendicite estétabli par exclusion ou par considérationde l’allure générale, mais sans le secours des signes pelviens spéciaux ; ce diagnostic sera insuffisant et on s’exposera à des erreurs de traitement, si l'on n’y ajoute pas celui de la localisation. Les signes de pelvi-péritonite décrits précédemment, l’examen soigneux de la fosse iliaque, sufliront à mettre sur la voie. Le toucher, qu’on hésite trop souvent à pratiquer, achèvera ce diagnostic. Dans les formes chroniques, il permettra le diagnostic avec une dyspepsie trop facilement admise et expliquée. Dans les formes aiguës il révèlera la variété à laquelle on a affaire.

Dans le cas d’abcès, il faudra en surveiller soigneusement l’évolution : l'apparition d’une légère matité à la partie inférieure de l'abdomen sera une indication d’intervention rapide.

Enfin, l'ouverture rectale, vésicale ou vaginale donnera difficilement lieu à confusion avec une rectite, une cystite ou une métrite, l'évolution et la fétidité du pus au cas d’appendicite ne permettent

guère cette erreur.