OPÉRATION A FROID ; DIVERS MODES D'OUVERTURE DE L'ABCÈS ; DRAINAGE

PELVIEN

Le traitement de l’appendicite pelvienne s’est naturellement ressenti des modifications apportées au traitement de l’appendicite en général.

Il y aquelques années encore et au momentmême où paraissaient les derniers travaux sur l’appendicite pelvienne, l'indication dominante était l’urgence del’opération dans tous les cas. Mais des changements sont survenus depuis, dans la manière de voir des chirurgiens; on s’est peu à peu aperçu que les résultats répondaient mal aux espérances conçues et à l'ère de l’opération à chaud succède l’ère de l'opération à froid.

Voici, à ce sujet, quelques statistiques qui parlent mieux que tout autre raisonnement. De 1896 à 1900, Rotter a reçu dans son : service, à l'hôpital Saint-Hedwig, 371 appendicites à chaud, qui ont donné, sans intervention 42 décès, soit un pourcentage de 11,3 p. 100. Durant le même laps de temps, ila opéré 132 appendicites en cours d'accès qui lui ont donné 28 décès, soit un pourcentage de 21 p. 100 pour les interventions à chaud. Au contraire, sur 83 appendicites opérées dans l'intervalle des crises, il n’a pas eu un seul décès. Additionnant les chiffres des interventions, il a donc en tout 28 décès sur 215 opérations, soit 13 p. 100.

Jetons maintenant un coup d'œil surles chiffres de Sonnenburg (1)

(1) SONNENBURG, cité par ROTTER.

qui opère plus souvent à chaud; voici ceux qu'il publie dans la troisième édition de son ouvrage : il a opéré 196 appendicites à chaud, 39 seulement à froid, aussi sa mortalité totale estelle de 191/2 p. 100 là où celle de Rotter n’est que de 13p.100. Sur 196 interventions à chaud, il a 40 décès, ce qui donne 23 p. 100 - pour ce dernier mode d'intervention.

Ces chiffres viennent à l’appui de ceux publiés cette année même par Broca, dans sa claire et précise monographie. Jusqu’en 1896, cet auteur opérait à chaud; sur 87 opérations hâtives, il a eu 22 décès, c’est-à-dire un chiffre plus défavorable encore que celui de Sonnenburg. De 1896 à 1898 il se laisse gagner à la pratique de M. Jalaguier, il n’a plus que 10 décès sur 84 opérations, et encore 7 de ces décès concernent-ils des malades opérés d'urgence dans un état désespéré de pleine péritonite.

Voilà ce que disent les statistiques.

C'est donc ici comme ailleurs à l’opération à froid, dans tous les cas où elle sera possible, que nous nous rallierons avec notre maître M. Walther et nous distinguerons dès à présent les cas où la temporisation est possible et les cas où une situation grave, menaçante, commande l'intervention.

1° cas. La temporisation est possible ; on fait l’ablation à froid.

2e cas. Il y a une collection menaçante qu’il faut ouvrir; comment faut-il l'ouvrir ?

3° cas. Il y a du pus ou de la sérosité partout; faut-il faire un drainage spécial du petit bassin ?

PREMIER cas. — La temporisation est possible, on fait l’ablation à froid de l’appendice pelvien enflammé.

Ici, comme dans les autres formes d'appendicites, les cas où la temporisation est possible restent les mêmes. Ce sont les cas avec péritonite enkystée n’ayant aucun caractère menaçant immédiat :

Le malade sera mis immédiatement au traitement médical, Le

repos au lit dans le décubitus horizontal sera rigoureux, l’alimentation sera supprimée rigoureusement jusqu'à disparition complète des symptômes alarmants ; pour calmer la soif, on donnera seulement de temps à autre, toutes les heures par exemple, de petits fragments de glace ou quelques cuillerées à café d’une boisson glacée, très légèrement alcoolisée. M. Walther donne une eau minérale faible, l'eau d’Evian, par exemple, à prendre par cuillerée à soupe aux heures. L'immobilisation de l'intestin sera maintenue dès le début des accidents par l'opium à raison de 0,10 centigr. d'extrait pour la journée, réparti par centigrammes : 1 pilule de 1 centigramme toutes les deux heures. Cette médication calmera également les spasmes divers que nous avons étudiés. Si l'opium ne pouvait être absorbé en raison des vomissements, on pourrait le remplacer par le chlorhydrate de morphine eninjection sous-cutanée, fractionné : 1/4 à 1/2 centigramme en une fois. A ces médications, M. Brun ajoute 1 gramme de benzo-naphtol. M. Walther, pour compléter ce traitement, y joint l’antisepsie buccale par le nettoyage fréquent de la bouche à l’aide d’une solution naphtolée ; enfin pendant la durée de la diète absolue, il pratique des injections de sérum sous-cutanées. La sonde rectale pour l'évacuation des gaz ne pourra pas toujours être supportée en raison du ténesme.

Mais il ne faut pas que cette médication fasse perdre de vue le traitement chirurgical; le malade est soumis à une surveillance chirurgicale soigneuse et à la moindre aggravation, on interviendra. Disons tout de suite que la plupart du temps c’est l'inverse qui se passe, sous l'influence d’un traitement approprié, les symptômes alarmants disparaissent peu à peu et la crise se dissipe

C'est alors à ce moment, au moment où le doigt introduit dans le rectum et aidé d’une main abdominale, ne sent plus le moindre foyer de péritonite appendiculaire, qu'il faut intervenir pour faire l’ablation de l’appendice.

L’incision sera le plus souvent l’incision latérale des appendicites normales; sur ce point, chaque chirurgien à ses préférences ;

Et: Noel

l’incision de Sands sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure, au sujet de l'ouverture des abcès, est abandonnée depuis 1891 par son auteur dans les cas ordinaires, peut-être pourrait-on l'utiliser ici. L’incision de Roux, longue de 15 à 18 centimètres, est parallèle à l’arcade de Fallope dans sa première portion, et: à la crête iliaque dans sa seconde ; elle passe à 1 centim. et demi ou 2 de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Elle rallie actuellement un grand nombre de partisan.

L'incision de Max Schuller, au niveau du bord externe du muscle grand droit, modifiée et réglée par M. Jalaguier, lui paraît supérieure au point de vue de la réfection de la paroi. Voici quels sont ses temps essentiels : incision de 8 à 10 centimètres au niveau du bord externe du muscle grand droit, ouverture de la gaine, du muscle à 1 centim. et demi en dedans du bord externe; on récline le muscle en dedans et l’on incise la face postérieure à 1 centim, et demi environ de l’angle externe de la gaine; de cette façon, le muscle vient s’interposer entre l'ouverture profonde et l'ouverture superficielle.

Enfin dans les cas analogues à l'observation de Fournier, où l’appendice était à gauche, et dans les cas où on aurait pu soupçonner la situation de l'appendice sur la partie médiane du bassin on aura tout avantage à avoir recours à la laparotomie médiane.

Quelle que soit l’incision choisie, on devra la modifier ici pour la faire le plus bas possible, de façon à se rapprocher ici du détroit supérieur et par conséquent du champ d'action. On utilisera le plan incliné de Trendelenburg qui rendra le plus abdominal possible l'appendice pelvien. Le péritoine incisé avec précaution, on aura avantage ici plus que jamais à user de l’artifice d'Elliot, qui consiste à suivre la bandelette longitudinale antérieure du côlon, que l’on a d'ordinaire sous les yeux, ce qui amène à l'origine de l’appendice.

A ce moment commencent souvent les difficultés ; il n'est pas rare, comme on peut le voir dans nos diverses observations, que l’appendice adhère par son extrémité très profondément à un

organe pelvien: portion latérale du col utérin, vessie où rectum, et ce, presque au niveau du plancher pelvien. Après avoir protégé soigneusement les parties voisines à l’aide de compresses stérilisées on opérera alors la section prématurée de l’appendice et on ira à la recherche du bout périphérique, en le décortiquant du mieux qu'on pourra. Voici quel est le procédé de résection, que nous avons vu employer habituellement par notre maître M. Walther avec d'excellents résultats. L'appendice étant lié à un centimètre environ du cæcum, on taille sur la partie saine une manchette péritonéale, que l’on rabat; la section de l'appendice est alors effectuée à l’aide du thermo-cautère ; la muqueuse du moignon est ensuite abrasée à l’aide d'une curette d’ophtalmologie et cautérisée pour surcroît de précautions ; la manchette péritonéale est suturée en invaginant les bords autant que possible; puis suivant les cas, on pratique l’enfouissement dans la paroi cæcale à l’aide de points de Lembert. Pour assurer une bonne hémostase, des ligatures en chaîne étreignent chaque division vasculaire du méso. Voilà pour le bout cæcal. Mais il est parfois impossible d’énucléer complètement le bout périphérique ; le danger toutefois ne sera pas très grand ; sans s’en préoccuper davantage on laissera en place la portion toute terminale, en enlevant tout ce qu'on pourra en obtenir, sans causer de délabrements. Un drainage sérieux compensera ce léger inconvénient. Ce drainage sera opéré également toutes les fois qu'on aura lieu de redouter une infection locale, par les liquides septiques épanchés au cours de l'opération. !l sera pratiqué soit à l’aide d’un Mickulicz dans lequel on pourra placer un drain, soit simplement à l'aide de drains ou de gaze stérilisée. De cette façon la guérison s’obtiéendra dans les conditions les plus favorables, grâce au bénéfice de l'expectation.

DEUXIÈME CAS. — Il y a une collection menaçante qu'il faut ouvrir; comment faut-il l'ouvrir ?

Mais il est des cas où l’expectation ne pourrait avoir que des

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