OUR

résultats défavorables : ce sont ceux où ilexiste une collection, qui

par son accroissement met en danger la grande cavité péritonéale. Dans ces cas une ouverture spontanée peut être une terminaison favorable ; mais elle peut être aussi, nous l'avons vu, grosse de complications ; c'est assez pour qu’elle ne soit pas laissée au gré de la nature. On lui donnera donc issue, d'après les indications posées au diagnostic, dès que son volume et son évolution rendront toute résorption douteuse.

Nombreuses sont les méthodes proposées pour l'ouverture des abcès pelviens appendiculaires ! Certaines ont été pratiquées surtout sur le cadavre.

Au cours de ces diverses méthodes peu d’auteurs semblent s'être préoccupés de la situation des abcès à ouvrir. L'idée du point le plus accessible valait pourtant bien considération et, si nous considérons les extrêmes, un abcès de l'étage anté-utérin est justiciable d’un tout autre traitement que l’abcès du cul-de-sac de Douglas !

Nous décrirons impartialement ici les diverses voies proposées, en faisant à chacune les objections dont elles sont passibles. Nous aurons donc à considérer successivement les incisions abdominales, l’incision parasacrée, les incisions périnéales et enfin les incisions des conduits naturels en contact avec le foyer.

À. — Incisions abdominales. — Elles sont elles-mêmes très variées : elles comprennent une voie transpéritonéale et une voie sous-péritonéale. La voie transpéritonéale comprend elle-même l'incision iliaque habituelle de l’abcès péri-appendiculaire commun, et l’incision hypogastrique.

Chacune de ces incisions peut être indispensables lorsqu'il existe des poches abdominales, communiquant peu, ou ne communiquant pas avec le foyer pelvien.

L'incision illaque, pratiquée ordinairement par erreur pour chercher un foyer que le chirurgien croyait iliaque, ne peut être qu’un pis-aller dont il vaut mieux s'abstenir. En effet, pour arriver sur le foyer par cette voie on détruira d'ordinaire toute une série

d’adhérences protectrices qui le limitent par en haut. Dans

Pr EpaS

l'observation 11 on dut disséquer le cæcum pendant une heure. Deplus, au cours des manipulations intestinales, on opère, selon

l'expression élégante de Vignart, une sorte de brassement quia

pour effet direct, sinon voulu, d’inoculer les anses indemnes et le péritoine voisin. Enfin, le drainage qui s'opère de la sorte ne peut être efficace, puisqu'il s'opère de bas en haut ; il ne faudrait pas non plus trop compter sur le drainage d'appel, par la gaze: les anses qui s'appliquent sur la paroi suffisent à l’intercepter. Nous le répétons, ce n’est qu’un pis-aller, qui n'est pas exempt de dangers. La mort est survenue malgré cette incision dans les observations 24et25. Cette voie ne peut donc servir que de contreouverture gauche ou droite, au cas où il existerait un foyer bombant de l’un ou de l’autre côté. |

La voie hypogastrique a des indications très précises : si l'on consulte les observations 27 et 56, on voit qu'elle a été employée dans des cas où l’on espérait par cette voie arriver plus rapidement sur le foyer. Elle est justiciable des mêmes objections que la précédente voie; le drainage s’y fait de bas en haut. C’est pourtant la seule voie possible chez la femme au cas d'abcès situé dans le cul-de-sac antérieur.

La voie sous-péritonéale, suivie par Broca dans l’observation 12 de la thèse d’Esnault et adoptée aussi par Gouilloud, constitue une grande amélioration des deux méthodes précédentes. L'incision suivie est l’incision que Sands avait d’abord adoptée pour la résection de l’appendice en situation normale: c’est l’incision de ligaturedes vaisseauxiliaques. On incise doncà 10 millim, environ au-dessus del’arcadecrurale, et parallèlement à elle; puis on décolle le péritoine jusqu'au détroit supérieur, de façon à aller inciser l’'abcès le plus bas possible; on évite ainsi l’ouverture de la grande cavité péritonéale, et, d'autre part, on se place à un niveau inférieur plus près de l'abcès. Ce niveau est pourtant encore trop élevé, et cette incision n'échappe pas, on le voit au reproche de drainer de bas en haut. Une contre-incision au point déclive sera parfois néces-

saire, où bien elle se fera d'elle-même comme nous le voyons dans

quelques observations, et on aura perdu le bénéfice de son incision. De plus, elle est passible de deux nouvelles objections, au point de vue des commodités opératoires. L'opérateur agit au fond d’une sorte de tunnel, où il voit mal; d'autre part Bouilly, en 1886, a insisté, à la tribune de la Société de Chirurgie, sur les difficultés qu'il y a parfois à décoller le péritoine au voisinage d'un foyer de suppuration, autant de raisons qui militent pour faire abandonner cette incision.

La statistique de Rotter est très nettement défavorable à l’ouverture abdominale: sur 9 cas opérés ainsi Rotter compte 3 décès; « l'an s’est produit au cours d’un abcès pelvien, isolé, non‘diagnostiqué d’ailleurs; la mort est survenue dans les jours suivants; dans les 2 autres cas, il y a vait concomitance d’un abcès iliaque : la mort est survenue par péritonite diffuse avec une telle rapidité chez l’un, qu'on eût dit qu’un gros abcès s'était ouvert dans la cavité péritonéale ».

B. — Voie parasacrée. — Avec la voie parasacrée commencent les théories et les recherches d’amphithéâtre,

- Dès 1880 Bardenheuer pratiquait le drainage pelvien par la voie postérieure, mais il réséquait le sacrum; en 1890, Hegar ouvrait par cette voie les abcès pelviens sans résection du sacrum, mais avec résection du coccyx. L’incision parasacrée appartient à Zuckerkandl qui la pratiqua dès 1889 pour l’ablation des organes génitaux ; Woœlfler et Kufferath la modifièrent successivement ; mais c’est Jaboulay qui eut l’idée d'appliquer cette incision à l’appendicite. Sa technique était la suivante : incision de 10 centim. le long du bord du sacrum, section du grand fessier et des ligaments sacro-sciatiques pour atteindre le cul-de-sac péritonéal que l'on ouvre et où l’on met un drain. Jaboulay appliquait cette méthode non pas aux abcès pelviens, mais à certaines formes de péritonite généralisée. M. Morestin s’éleva justement dans sa thèse contre cette pratique : « Il en serait tout autrement, ajoutait-il, s'il s'agissait de drainer un foyer pelvien. On peut dans ces conditions faire œuvre bonne et véritablement utile en évacuant cette

collection par sa partie déclive et par le plus court chemin qui est la voie sacrée. »

Un an après cet auteur, Frœlich revint sur la question, mais avec une méthode nouvelle.

Partant de ce principe que sur le sujet en décubitus dorsal le point le plus déclive correspond au côté droit de la concavité du sacrum, Frœlich à la suite des auteurs précédents propose l’ouverture parasacrée, mais modifiée de la façon suivante :

Une sonde étant introduite dans le rectum, il reconnaît le bord droit du sacrum et incise au ras de ce bord de l’épine iliaque postérieure et supérieure à la partie la plus saillante de la tubérosité ischiatique sur une étendue de 6 à 7 centim.; il coupe le grand fessier près de ses insertions, pénètre alors le long

du bord inférieur du muscle pyramidal sur la face supérieure du

petit ligament sacro-sciatique; on doit passer à ce niveau entre le 8° et le 4° trou sacré, plus près du 4°; ce temps opéré, on attire le péritoine à l’aide d’une pince à griffe et on l’ouvre. Sur les sujets maigres on peut attirer la séreuse jusqu’au contact de la peau et invaginer la peau pour éviter toute infiltration. Au cours de l’opération il sera nécessaire de raser soigneusement le sacrum pour éviter de blesser les vaisseaux ischiatiques et les vaisseaux honteux internes qui passent à ce niveau sous le bord du pyramidal ; les vaisseaux internes distants du sacrum de 2 à 3 centim. seulement sont surtout en danger ; le nerf sciatique est beaucoup plus en dehors.

Lorsqu'il y aura laparotomie préalable, Frœlich conseille d'opérer de dedans en dehors, après reconnaissance préalable du sacrum, et à l’aide d’une pince de Waælfler armée d’un drain.

Cette technique telle que nous venons dela décrire a pour avantage sur la précédente de ne pas causer de délabrements. Frœlich a traité ainsi récemment avec succès un abcès pelvien d’origine appendiculaire. Koch a rapporté l'an dernier dans le Munchner medical deux cas de succès sur trois cas traités par le drainage parasacré. Il n'est pas permis de conclure d'après aussi peu de