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cas. Malgré les succès ainsi obtenus, ilest à craindre que ce drai nage soit parfois insuffisant, la tonicité du pyramidal comprimant le drain sur la résistance du petit ligament sacro-sciatique. De plus, quoiqu’en ait dit Frœlich, l'opération est périlleuse, difficile à bien conduire ; on manque de points de repère et on court lerisque de rencontrer sous son bistouri ou son instrument des organes importants.

Que dire alors des autres techniques ? Elles causent des délabrements bien grands et la section des muscles, la destruction des ligaments qu'elles opèrent sont certainement loin d’être inoffensives.

Jaboulay ne pratiqua qu’une fois le drainage parasacré tel qu’il le préconisait, il s’en repentit et d’ailleurs le malade mourut.

C. — Voie périnéale. — Après examen des procédés précédents qu’il trouve rationnels mais trop difficiles, Mauclaire a proposé la voie suivante :

Son incision est celle de la taille prérectale de Nélaton : courbe à concavité postérieure passantentre lerectum et l’urèthre, un doigt caoutchouté introduit dans le rectum sert de cathéter; puis on suit la paroi rectale antérieure en passant sous la prostate et les vésicules séminales et on accroche le cul-de-sac. Mauclaire a eu l'impartialité de faire lui-même à sa méthode les objections qu'elle soulève ; parlant du cul-de-sac péritonéal, il dit : « Mais celui-ci fuit souvent sous le doigt; à cette profondeur on agit à l’aveugle, même lorsqu'un aide appuie sur la région hypogastrique, ce qui rend le cul-de-sac moins fuyant. Cependant dans la moitié des cas nous avons par cette voie directe ouvert très facilement le cul-desac péritonéal. »

Pour parer à cet inconvénient il propose alors l’incision hypogastrique etl’effondrement par en haut du cul-de-sac. Cette effraction par en haut du foyer pelvien tombe sous l’objection que nous avons faite aux incisions abdominales: elle brasse les anses et court le risque de provoquer l'infection de la grande cavité. D’après Delanglade qui a pratiqué cette méthode, on pourrait se

passer de l'ouverture hypogastrique; pour éviter l'inconvénient signalé par Mauclaire il suffirait de reprendre le bistouri au moment où on approche du cul-de-sac. Mais indépendamment: de ce détail l’incision prérectale est diflicile et n’est pas sans danger : quelques artérioles anormalement développées peuventse trouver sous le bistouri et il ne faut pas oublier que dans cette région les paquets veineux sont abondants. Mauclaire a rencontré souvent assez près de son bistouri un paquet veineux accolé à la base de la vessie. Contre ces inconvénients il propose une simple ponction suivie de la dilatation avec une pince. Cette pratique même n'écarte pas tout danger et toute difficulté. |

Cette méthode présente-t-elle au moins des avantages qui compensent ces diflicultés? Delanglade a publié il y a quelques jours, à la Société de chirurgie, 3 cas traités par cette méthode, l’un fut suivi de mort et est hors de discussion, car il y avait péritonite généralisée ; sur les deux autres, l’un reste porteur d’une fistule qui ne céda qu’au bout de cinq mois à la dilatation (obs. 58); l’autre était encore sans résultat connu au moment de la publication. Rotter a pratiqué 11-fois l’incision prérectale et a eu un décès ; actuellement, illui préfère l'ouverture rectale telle que nous la décrirons plus loin.

À la suite de recherches d’amphithéâtre purement théoriques, Poliosson a proposé l’incision ischio-rectale. Par cette méthode il est nécessaire, on le conçoit, de traverser le releveur de l'anus; cette condition nous paraît mauvaise pour la sécurité du drainage. De plus l'abord est pénible et dangereux, pour peu que le sujet soit gras les difficultés deviennent grandes et le chirurgien ne peut se donner du jour sans blesser sûrement un organe important de la région périnéale.

D. — Ouverture par les conduits naturels enrapport avec le foyer. — C'est l'ouverture choisie par la nature, elle présente

à la fois l'avantage du point le plus déclive et du point le plus accessible.

OS

Si nous parcourons les observations, nous voyons rapidement que le nombre des ouvertures rectales spontanées est beaucoup plus considérable que celui des ouvertures vaginales.

Nous allons étudier la valeur pronostique de chacune de ces ouvertures.

Ouverture vaginale. — Dans un mémoire original paru en 1898 dans les Archives de médecine, MM. Monod et Vanverts préconisent l'ouverture vaginale. Sans doute, cette incision est très compréhensible lorsque le foyer vient bomber au niveau du cul-desac vaginal, mais ces auteurs ne bornent pas là son indication. « Il suffit, disent-ils, qu’on puisse l’atteindre par cette voie pour qu’on se croie autorisé à y avoir recours (1). » Ils ne font de réserve que pour l’âge de la malade; l’étroitesse du vagin chezla petite fille ne pouvant donner lieu à une incision suffisante,

Pour pratiquer cette ouverture après incision du vagin au niveau du cul-de-sac postérieur ou du cul-de-sac postéro-latérat, suivant les cas, on effondre la paroi de l’abcès avec le doigt ; si c’est impossible, on la ponctionne avec un instrument mousse ou un bistouri boutonné maintenu au contact de l’utérus. On place dans la plaie deux gros drains rigides. Les suites sont extrêmement simples, il suffit de changer la gaze tous les jours, l’écoulement du pus s'effectue régulièrement. Il est rare qu’on soit obligé de faire passer un liquide faiblement antiseptique à travers les drains pour les désobstruer. La guérison s’effectuerait rapidement 15 ou 30 jours après l'opération.

Ce procédé, on le voit, paraît donc de prime abord ne présenter que des avantages. Les auteurs reconnaissent pourtant eux-mêmes qu’il est susceptible de deux complications : l’hémorrhagie au cours de l'opération et la fistule stercorale; cette dernière serait même plus fréquente dans le cas qui nous occupe, c’est-à-dire lorsque l’appendice est dans l’abcès, mais cette fistule se fermerait en général sans qu’on ait à intervenir. Ces deux complications

(1) Loc. où., note.