LENET A

l'ouverture vaginale et les incisions multiples : nous n’en voulons tirer aucune conclusion.

Ouverture rectale. — Voyons maintenant ce que nous révèlera l'étude de l'ouverture rectale.

Cette ouverture fut pratiquée dès 1890 par Gerster(1)et quelques autres chirurgiens américains. C'est l'ouverture choisie le plus fréquemment par la nature et l’évacuation par le rectum est l’un des meilleurs modes de guérison spontanée. Cette incision a l’avantage de répondre à la fois au point le plus accessible et au

point le plus déclive. Aussi Jaboulay, abandonnant l’incision para-

sacrée qui lui a donné si peu de résultats, a-t-il adopté ce dernier mode d'ouverture pour lequel il donne le manuel suivant :

On fait la désinfection du rectum comme on ferait celle du vagin ; puis on dilate le rectum. L’index gauche introduit sert de guide et va à la recherche de la collection. On glisse sur lui une paire de ciseaux courbes et on coupe transversalement la paroi rectale en surveillant avec l'index gauche. Le doigt agrandit l’ouverture et l’attire à l’anus où il est ensuite possible de la suturer.

Le manuel de Rotter est différent et exige une instrumentation spéciale. Sous la conduite du doigt, Rotter introduit dans le rectum une aiguille à ponction longue de 15 centimètres, dont la pointe est munie d’un protecteur. Au-dessus de la prostate, le doigt indicateur reconnaît le point saillant de la collection: il débarrasse alors son aiguille du protecteur et l’enfonce en ce point. Ce premier temps effectué, il aspire un peu de pus pour bien vérifier son diagnostic et la situation de son aiguille, Le diagnostic vérifié, il glisse sur l’aiguille la pince que Landau a proposée pour l'ouverture vaginale des abcès du cul-de-sac de Douglas. Cette pince présente sur l’une de ses faces une rainure qui lui permet de s’adapter sur l'aiguille, sur laquelle on la fait glisser. Lorsque la pince est engagée dans l’orifice de ponction, à l’aide de cet instrument, on agrandit l’orifice et le pus s'écoule au dehors. Il est

(1) GERSTER, loc. cût.

inutile de placer un drain ; le pus s'écoule naturellement du point le plus déclive. Dans l'observation de Gerster le drain ne put être supporté. Le malade garde ensuite le lit deux ou trois semaines.

Cette dernière méthode présente sur celle de Jaboulay l’avantage de pouvoir vérifier le diagnostic avant tout délabrement. De plus, c'est d’après Rotter une petite opération qui peut se pratiquer sans anesthésie, Au début de cette année Rotter comptait 15 cas ainsi opérés, tous avec succès; il nous dit dans son manuscrit qu'il en a depuis opéré 5 nouveaux, également avec succès, ce qui porte à 20 cas heureux sa statistique d'ouvertures rectales. Dans les cas de Gerster, de Peterson, de Richardson (obs. 64, 65), la terminaison fut également favorable ; il en est de même ici dans l'observation 7.

Stimson, Richardson n'ont enregistré que des succès par cette méthode. Dans la plupart des cas la guérison survient en trois semaines au plus.

Peu de méthodes, nous l'avons vu, sont capables de donner d’aussi bons résultats. Et cependant que d’objections n’a-t-on pas soulevées contre l'ouverture rectale !

Monod et Vanverts lui ont reproché d’être aveugle et Esnault, insistant sur ce point, redoute la blessure d’une anse intestinale adhérente au rectum. Nous avons déjà répondu à cette objection plus haut à propos de l'incision vaginale ; nous devons ajouter que nous n'avons pas rencontré, dans les nombreuses observations, d'exemples de ce fait. Le doigt précédant constamment l’instrument dans l’incision de Jaboulay présente à ce sujet une certaine sauvegarde et, d’ailleurs, cette crainte est illusoire puisqu'on aura habituellement constaté la présence du pus avant l’intervention.

On a encore reproché à l'ouverture rectale dé ne pas permettre l'usage de drains, d’infecter et d’irriter le rectum par le passage d'un pus septique; nous avons vu que ce danger intéressait bien plus encore l'utérus au cas d'ouverture vaginale. Quant au drainage,

eg (RE

Rotterena fait justice. Le procédé de Jaboulay a, du reste, le mérite de répondre à ces deux objections au moyen d’un petit artifice. Descendant l'ouverture de l’abcès à l'anus, Jaboulay l'y suture et y place un gros drain. Il laisse ainsi à la partie postérieure un petit conduit suffisant pour les matières et les gaz.

Nous ne parlerons que pour mention, après cela, du danger de la pénétration des matières dans la poche ; on a beaucoup parlé de cette complication, elle a été soulevée cette année à la Société de gynécologie de Chicago au cours de la discussion qui suivit la communication de Peterson. Mais c’est là un danger imaginaire, outre que les matières fécales devraient suivre ainsi une voie ascendante, cette pénétration ne serait pas une bien grande complication, ainsi que cela a été dit dans la discussion à laquelle nous faisons allusion, le pus de l’abcès pelvien est assez infectant luimême pour n'avoir rien à redouter de ce voisinage.

Enfin on a parlé beaucoup des fistules consécutives. Nous ferons remarquer d’abord qu’une fistulestercorale sera moins déplacée ici qu’au vagin ou au périnée. Nous ajouterons que ces fistules sont d'ordinaire le fait d’abcès ouverts spontanément en un point quin'était pas le point le plus déclive (Ouin) et d’ailleurs lorsqu'elles existent elles peuvent ne pas être bien gênantes : Mac Catharty a rapporté à la Pathological Society de Londres un fait de fistule appendiculo-rectale découverte à l’autopsie et qui avait passé complètement inaperçue durant la vie. L'ouverture périnéale où il y a un véritable trajet qui n'existe pas ici, nous paraît bien plus que celle-ci favorable à la formation de fistules gênantes.

Nous nous résumerons donc et nous dirons : dans tous les cas où l’abcès peut être atteint par le rectum l'ouverture rectale doit être l'ouverture de choix. L'aspect spécial du cas observé et la pratique pourront seuls fixer le choix du manuel opératoire.

Lorsqu'il y aura plusieurs abcès, l’abcès pelvien sera d’abord ouvert, parce que celui-ci étant au point le plus déclive, il se peut que le drainage soit suffisant pour vider une collection iliaque. C'est la pratique de Rotter. Il ne faudra pourtant pas s’attarder et

PAT e

si la poche abdominale se vidait insuffisamment une seconde incision s’imposerait. Toutes les poches seront ainsi recherchées

et ouvertes.

TROISIÈME CAS. — Il y a péritonite généralisée.

Nous devons dire un mot des formes généralisées où l’abcès pelvien n’est qu’un épisode. Ce sont ces formes qui, selon l’expression imagée de Roux, «ressortissent plutôt des pompes funèbres que de la chirurgie ». La conduite du chirurgien est bien délicate en pareil cas. Il ne faut pas oublier pourtant que même dans ces cas on ades succès. L'observation de Krogiüs rapportée dans le Einska Lakaresällskhapetts Hanlinger de 1897 est assez curieuse : dans un cas de péritonite diffuse il fit trois incisions abdominales : une médiane et deux latérales, ouvrit le rectum et y mit un drain ; le malade, qui était dans un état désespéré, guérit (1).

(1) VIGNART. Th. de Lyon, 25 juillet 1899.