OBSERVATION QUI À ÉTÉ L'OCCASION PREMIÈRE DE CETTE ÉTUDE

Oss. I. — Le 27 février 1900 entrait à la maison Dubois, dans le service de notre maître, M. le professeur agrégé Walther, le jeune R... Paul, âgé de 18, ans qui se présentait à nous dans les conditions suivantes :

Dans ses antécédents héréditaires nous relevons une mère atteinte de bronchite chronique, un père arthritique et une sœur dyspeptique ;

Lui-même a eu la rougeole dans son enfance ; son appétit et ses digestions sont restés assez bons jusqu'à l’âge de 10 à 12 ans. A partir de ce moment il est sujet à des crises très répétées, caractérisées par des maux de tête, des vomissements bilieux et de la constipation; le médecin diagnostique une dilatation d'estomac et il est traité comme tel. Finalement on conseille un quartier plus aéré et cet état prend fin vers 15 ans en même temps que le changement de domicile.

En novembre 1899, il entre dans un régiment de ligne en province.

Le 25 décembre 1899, jour de Noël, étant chez lui en permission, il est pris de diarrhées et de malaises abdominaux sans vomissements; cet état est qualifié d’indigestion ; puis tout se dissipe.

Le 8 janvier, au régiment, à la suite d’une ingestion de haricots, il est repris dans la nuit de malaises, coliques sans vomissements, mais avec douleur très marquée à l’aine droite.

Le lendemain 9, il est porté malade avec le diagnostic : embarras gastrique ; la douleur à droite persiste, il s'y ajoute dans l'intervalle des douleurs, du ténesme rectal et vésical, le malade est constamment aux cabinets « sans pouvoir arriver à rien faire ». Get état dure huit jours.

Transporté le 10 à l’infirmerie, il vomit le lait ingéré et a ensuite un vomissement bilieux.

On met le malade au lait et au bouillon et on frictionne le ventre avec de l'huile camphrée.

Le 11, il est transporté à l’hôpital. Le diagnostic est « péritonite »; un aide-major parle bien d’appendicite, mais cette idée est écartée par le

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médecin-major. On met du collodion riciné sur le ventre, à l’intérieur on donne du naphtol et du salol, une potion opiacée et du chloral pour la nuit. Les douleurs se calment, l'appétit semble revenir.

Aussi le 16, reprend-on l'alimentation avec des œufs et des pruneaux ; le 17, on donne une côtelette et le malade se lève. Il part le 21 en congé de convalescence, maïs il subsiste toujours une douleur légère, le malade marche courbé. Il se couche en arrivant; le lendemain les douleurs reprennent à l’aine droite avec irradiation vers l’épigastre; pour essayer de les calmer le malade se couche sur le flanc droit. On fait venir le médecin traitant qui porte le diagnostic d’appendicite et le met à un traitement approprié quoiqu’un peu insuffisant : X gouttes d’élixir parégorique ; toutes les deux heures, glace sur le ventre ; diète lactée. Le ténesme existe encore mais il est beaucoup moins marqué.

Le 25, M. Jalaguier appelé confirme le diagnostic.

Le 27 au soir, il entre à Dubois et nous l’examinons.

À ce moment la température est de 38°; le pouls à 96, bon.

À l’examen, le ventre est plein, légèrement saillant, mais non ballonné ; à la palpation il est tendu, douloureux, mais la douleur iliaque est plus marquée à gauche qu'à droite. (En réalité nous nous sommes rendu compte plus tard que la douleur existait à droite, mais très bas et très en dedans au-dessus du pubis et de la partie interne de l’arcade.)

On ne trouve pas d’empâtement. A la percussion on trouve du météorisme et le ventre est partout sonore. La coïncidence de ce dernier signe avec l’aspect du ventre donne assez nettement l'impression que la masse intestinale est remontée. Nous sommes déroutés par ces signes que nous n'avons jamais eu l’occasion de percevoir ; nous faisons bien le diagnostic d’appendicite par exclusion, mais nous ne trouvons pas de signes suffisants pour établir un diagnostic positif. Néanmoins le malade est mis au traitement du service : repos au lit absolu, glace sur le ventre ; sur tout le ventre, car nous craignons que la douleur perçue à gauche ne soit un signe d'extension de la péritonite avec accalmie trompeuse au niveau du foyer ; on donne de plus un centigramme d’opium toutes les deux heures ; le malade est maintenu à la diète absolue avec seulement quelques cuillerées d’eau de Vichy artificielle pour calmer la soif; enfin pour compléter l’antisepsie intestinale on fait laver la bouche à l’eau naphtolée.

Le lendemain 28 M. Walther voit le malade : les signes sont les mêmes, mais il pratique le toucher rectal que nous avons négligé à tort, car par ce mode d'examen on sent au bout du doigt un foyer situé à droite et en avant du rectum, facilement perceptible encore lorsqu'on s’aide d’une main abdominale ; cette manœuvre est d’ailleurs très douloureuse et le doigt rectal appuyant sur le foyer réveille une douleur qui irradie le long du

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côlon jusque dans l’hypochondre. Il est difficile d'évaluer le volume du foyer qui est dur.

À ce moment il n’y a plus de ténesme, mais une douleur dans le basventre au moment des mictions.

Le 29, une percussion attentive révèle une légère submatité à droite au niveau du canal inguinal; on injecte au malade 500 grammes de sérum sous-cutané, on continue ces injections les jours suivants à des doses un peu moindres tant que la diète est maintenue.

Sous l’influence de ce traitement la température devient normale, le pouls tombe à 72, puis à 60. Le 31, l’opium est diminué : on ne donne plus qu’un centigramme toutes les trois heures; la douleur hypogastrique à la miction s’atténue.

Le 3 février, le ventre est beaucoup moins tendu ; la zone de submatité inguinale a disparu ; le ventre est sonore partout de la même sonorité: au toucher rectal l’abcès bombe davantage et semble plus près du doigt.

Le 4, on réduit l’opium à 1 centigramme toutes les quatre heures ; le 6, le malade n'étant pas allé à la selle depuis le début de la crise, on fait un débourrage digital des matières fécales. Le malade commence à prendre une cuillerée de lait toutes les deux heures.

Le 8, le foyer est considérablement diminué et à peine sensible du côté du rectum ; le 10, on ne le sent plus, on suspend l’opium.

Le 16, on permet du potage et quelques purées; le 23, un peu de poulet ; enfin le 26, le malade est emmené chez lui en ambulance.

Il y reste couché trois semaines, s’alimentant de plus en plus. Leï14 avril M. Walther l’'examine et trouve à nouveau un foyer prérectal sur lequel la pression du doigt réveille une douleur qui irradie le long du trajet du gros intestin jusqu'à l’épigastre ; il réduit l’alimentaticn et augmente le repos.

R... rentre à Dubois le 27 avril; on ne sent plus rien ni par le toucher, ni par la palpation combinée, On le met au lait jusqu’à l'opération qui a lieu le 7 mai 1900 et à laquelle nous assistons.

Opération le 7 mai 1900. — Le malade est endormi à l’éther, puis mis sur le plan incliné de Trendelenburg.

M. Walther fait l’incision de Roux, mais un peu plus basse que l’incision habituelle.

L’appendice est descendant interne, il est dans le petit bassin, il est libre, circonstance qu'on n'osait espérer ; il présente une portion atrophiée longue de 1 centim. et demi environ qui le sépare en deux portions distinctes.

Dans le méso, il existe un petit foyer jaunâtre gros comme un gros pois ; les parties sont rougeâtres saignardes, d'aspect nettement inflammatoire. Trois ligatures au catgut sont placées sur le méso ; on prend des précau -

tions pour éviter que le liquide infecté du méso n’infecte le voisinage ; puis on enlève ensemble l’abcès et l’appendice, la décortication est pénible ; on enlève d’abord l'extrémité inférieure qu’on sectionne ; puis la supérieure ; tout ce au thermo-cautère selon la méthode habituelle de M. Walther. Abrasion à la curette de la petite cavité du moignon ; puis cautérisation par ce procédé, la manchette péritonéale se recroqueville, se fermant d’ellemême ; on la suture par un surjet au catgut et on enfouit Le tout ; on met un Mickuliez et dans son intérieur un drain et une mèche, tout ce en raison des lésions qui ont paru mal éteintes ; on fait un surjet au catgut sur le péritoine ; un second sur les muscles et on suture la peau aux crins.

Les suites de l'opération sont très simples.

Un pansement superficiel fut fait le lendemain. En raison de l’anurie relative (le malade n’émettait que 600 grammes d’urine par jour), le malade fut mis au lait le 9 mai. Le 10, le drain et la mèche furent changés, il y avait à peine quelques gouttes de pus. Le 12, on fit l’ablation du Mickulicz ; ce même jour, la quantité d'urine était de 1,200 grammes ; elle s’est maintenue telle quelle depuis. Le 15, le malade prend son premier bouillon.

Le 13, filset drains sont enlevés. Le 20, le malade commence à s’alimenter avec des œufs pris dans le bouillon; le 22, il prend des purées ; le 26, on autorise le pain et la viande. Le 1er juin, il rentre chez lui, la cicatrisation de la plaie est presque parfaite : il reste à peine un petit point qui n’est pas encore cutisé complètement.

La température est restée au-dessous de 380, sauf le 9 où elle a atteint ce chiffre sans le dépasser. Depuis le 12, elle n’a pas dépassé 370,2, La guérison peut donc être considérée comme parfaite.

Cette histoire clinique, nouvelle pour nous, nous avait intéressé. Notre maître, M. Walther, après nous avoir entretenu des cas analogues qu'il avait eu l’occasion d'observer, nous donna l’assurance que l’on pourrait en faire avec fruit le sujet d’une étude nouvelle.

La difficulté que nous avions éprouvée à établir un diagnostic positif nous fit penser qu’il y avait peut-être dans cette observation un point de clinique à développer et nous parcourûmes la bibliographie parue à ce sujet. Après avoir recueilli un certain nombre d'observations analogues à la nôtre, nous acquimes la conviction que nous aurions assez de matériaux pour écrire l’histoire de l’appendicite à forme franchement pelvienne.

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