DÉVELOPPÉ À SON VOISINAGE

Un prélude anatomique est indispensable à la bonne compréhension de l'analyse clinique et du traitement qui va suivre,

Le cæcum näît au cinquante-cinquième jour de la vie intrautérine sur la branche descendante de l’anse intestinale, à peu de distance de son sommet; mais ce n'est qu’au troisième mois de la vie fœtale qu’un inégal développement du cul-de-sac amène la formation de l’appendice. La torsion de l’anse intestinale porte l’appareil d’abord à gauche, puis en haut et enfin à droite audevant du rein et de l’ébauche des organes génitaux. La descente de ces derniers organes s'effectue donc en arrière de l'appareil iléo-cæcal : ce fait est peut-être l'explication des hernies de l’appendice. Durand y cherche l'origine du ligament appendiculoovarien de Clado ainsi que celle du ligament qu’il décrit et dont nous parlerons plus loin.

Arrivé dans le flanc droit le cæcum descend lentement et atteint sa position iliaque dans les premières années de la vie. Tarenetzky admet que la continuation de la descente est parallèle au développement au cours de l’âge adulte et peut comme lui continuer.

Cette opinion ne s'accorde guère avec les statistiques. Tandis que sur 100 sujets d'âge indifférent Engel (1) ne trouve que 8 cas decæcum pelvien, Legueu sur 100 enfants de 1 mois à 15 ans trouve 14 situations pelviennes du cæcum. Si nous rapprochons

(1) ENGEL cité par LEGUEU, S0c, anatomique,

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d’autres statistiques nous voyons que Barnsby n'en trouve que & cas sur 106 femmes adultes, 12 femmes âgées et 9 fœtus réunis. Tuffer et Jeanne n’ont trouvé que 4 cas de cæcum pelvien sur. 134 cadavres de vieillards, et encore dans ces 4 cas y avait-il ptose plus ou moins généralisée de l'intestin!

Sur 19 cadavres examinés nous avons rencontré un cas de cæcum plongeant dans l’excavation; c'était chez une femme de 29 ans.

Dans nos observations nous rapportons un cas de ptose du cæcum très marquée (Obs. 48), il y avait en même temps ptose généralisée non seulement à l'intestin, mais aux organes abdominaux.

Le chiffre de Legueu relatif à des enfants est donc beaucoup plus élevé. Nous nous en sommes demandé les raisons et remarquant que sur ces mêmes sujets, Legueu avait en même temps un chiffre très élevé de mésocôlons ascendants, soit 45 p. 100 au lieu de 36 p. 100 donné par Trèves (1) et considéré déjà comme très élevé, nous nous sommes demandé si la persistance de ce ligament n’était pas la raison de l’excursion pelvienne du cæcum. Mais ce n’est là qu’une hypothèse et le seul fait que nous devions retenir de tout cela c'est la rareté relative de la situation pelvienne du cæcum par rapport à celle de l’appendice.

L'inconstance de la situation de ce dernier est le premier fait qui ressorte de son étude. Seul son point d’origine reporté du fond sur la paroi postéro-interne chez l'adulte est à peu près constant ; il est peu distant de l’abouchement de l’iléon. Sur nos 19 sujets nous l’avons vu naître une fois seulement au niveau du bord antérieur et une fois sur la partie postéro-externe de l’organe. Dans quelques cas il conserve la disposition fœtale et naît au point le plus déclive.

Sa situation est essentiellement variable ; au point de vue qui nous occupe nous la diviserons simplement en iliaque et pelvienne.

(1) TUFFIER et JEANNE, voir Index.

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Tuffier et Jeanne divisent très sagement cette dernière en mipelvienne et pelvienne. Sur 117 cas ils trouvent 87 positions iliaques, 10 positions mi-pelviennes et 22 positions pelviennes ; cette dernière position est la plus fréquente après la position sousiléale.

La statistique la moins favorable est celle de Fergusson (1): 11 appendices pelviens sur 200; Lafforgue sur 27 appendices de fœtus ou d'embryons et 200 d'enfants, accuse 20 p. 100 d’appendices pelviens. Bérard (2) a un chiffre plus élevé encore que celui de Tuffier et Jeanne, 30,7 p. 100 environ, sans distinction entre pelviens et mi-pelviens. Le chiffre le plus élevé appartient à Barnsby qui opère exclusivement sur des femmes : sur 127 examens il trouve 42 appendices pelviens, soit 32 p. 100 environ. Cette fréquence de la situation pelvienne de l’appendice chez la femme a donné lieu à de nombreuses hypothèses citées par Barnsby : forme du bassin, corset, grossesse, constipation, aucune n'est vérifiée. Terrillon (3) l’attribue à la rétraction du ligament large consécutivement à une inflammation! Peut-être y a-t-il une autre raison que nous verrons plus loin.

Pour notre part sur nos 19 sujets, nous avons trouvé, sans doute par un hasard favorable : 2 fois l'appendice dépassant le psoas d’une étendue faible, 2 centim. et 3 centim. et demi; 6 fois l’appendice mi-pelvien et parmi ces cas l’un était presque complètement . pelvien; 8 fois enfin des appendices pelviens.

On a fait de la grande longueur de l’appendice une circonstance concomitante de sa descente dans le bassin. L’appendice variant de 3 centim. (Lafforgue) à 23 centim, (Luschka), ses dimensions moyennes admises par Tuffier et Jeanne sont de 7 à 41 centim. sur 10 à 13 millim. de calibre.

Nous avons observé un appendice de 15 centim. qui était tout entier rétrocæcal replié sur lui-même et fixé par points à la paroi

(1) DORMOY, p. 11.

(2) BARNSBY, p. 15.

(3) TERRILLON cité par BARNSBY, id.

cæcale. Malgré sa très grande longueur l’appendice peut donc parfois ne pas être pelvien.

Il est d’ailleurs d’autres causes que la longueur pour expliquer: la situation pelvienne de l’appendice : la disposition du méso en est une. Les auteurs classiques Testut, Jonnesco et avec eux Clado donnent de ce méso une description sobre et uniforme. Sa base s’insère depuis l'origine de l'appendice sur le cæcum, jusqu’à l'angle iléocæcal et au delà se confond avec le feuillet inférieur du mésentère. En réalité, ce ligament est sujet à des variations : quelquefois sa base est située sur la fosse iliaque même ; nous l’avons vu dans un cas se prolonger jusque sur le relief du psoas, sur le bord même du bassin ; dans 2 cas l’appendice était fixé et il n’y avait pas de méso.

D'autre part, la longueur de ce repli n’est pas toujours la même, dans certains cas, elle laisselibre la plus grande partie de l’organe, dans d’autres, elle s’étend jusqu’à 1 ou 2 centim. de son extrémité. Comme sa hauteur excède rarement 2 à 3 centimètres, il est facile de concevoir le rôle important que jouent toutes ces variations dans la situation de l’appendice.

Lorsque l’appendice plonge dans le bassin, il repose d'ordinaire sur la paroi postéro-latérale droite. Mais nous ne nous dissimulons pas que cette position n’est qu’une disposition cadavérique et c’est ici le lieu d’insister sur la variabilité de situation non seulement individuelle, mais momentanée de l’appendice. Cette variabilité momentanée est le fait à un degré divers de tous les organes abdominaux ; elle est d'autant plus marquée que l’organe est plus indépendant. Des modifications surviennent à chaque instant dans la statique abdominale ; la réplétion ou l'évacuation des réservoirs pelviens sont autant de phénomènes qui modifient à la fois l’état du cæcum et la capacité du bassin, permettant suivant le cas à telle ou telle partie de s'y engager. Il n'est pas jusqu'aux mouvements propres de l'intestin qui ne puissent avoir une action, et pourquoi ne pas admettre que la tunique musculaire de l'appendice ne puisse -en se contractant, comme toute autre portion de l'intestin, modifier la disposition de cet organe ? La présence d’un mésocôlon

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ascendant ou simplement l'insertion mésentérico-cæcale habituelle ou méso-appendice, seront autant de conditions favorables à ces excursions et peut-être est-ce là l'explication de la fréquence des situations pelviennes chez la femme. La pelvi-péritonite est chez cette dernière d'une fréquence relative indiscutable; qu'une adhérence fixe au péritoine euflammé, l’appendice en excursion et la situation momentanée est transformée en situation durable ; de là

cette fréquence des situations pelviennes observées par Barnsby

dans sa thèse et où l’adhérence jouerait le premier rôle. L'observation clinique attentive peut seule nous fixer sur la réalité de ces phénomènes in vivo. Or dans deux de nos observations (obs. 41 et 53), le changement total des signes perçus suivant l’époque paraît être la vérification pathologique du fait que nous avançons.

L'appendice ainsi prolabé affecte naturellement des rapports spéciaux qu'il importe de préciser pour éclairer la clinique.

Dans les cas les plus fréquents où l'appendice est pelvien avec un cæcum iliaque, sa partie initiale entre en rapport au delà du péritoine avec le relief mou du détroit supérieur. Ce relief est formé par les muscles grand et petit psoas ; sur sa face antérieure se trouve la bifurcation des vaisseaux iliaques ; l'artère primitive cache à ce niveau la veine qui est située en arrière d’elle; il en est de même des divisions artérielles qui sont situées en avant des divisions veineuses de même nom : aussi comprend-on que l’ouverture des abcès péri-appendiculaires se fasse à ce niveau dans les artères (cas de Bull et de Sourdille) (1). Au devant des branchesde l'ilaque primitive passent l’uretère, le nerf génito-crural, parfois divisé, les vaisseaux spermatiques et chez la femme les vaisseaux utéro-ovariens, tous ces organes entrent en rapport transpéritonéal avec l'appendice. Au-dessous du relief du psoas sur la face latérale du bassin formée par l'obturateur interne, les vaisseaux et le nerf obturateur courent au-dessus du muscle vers le trou sous-

(1) Cités par JALAGUIER, p. 622. 7r,de Chir,

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pubien. Plus bas se trouve le releveur revêtu de son aponévrose, par son intermédiaire la paroi pelvienne répond au creux ischiorectal dont la graisse abondante est traversée transversalement par les artères hémorrhoïdales inférieures gagnant le rectum.

Nous avons souvent surpris l’appendice en position cadavérique, pendant dans la partie postéro-latérale droite au-devant de l’articulation sacro-iliaque ; quelquefois plus bas, le long du sacrum sur le côté du rectum. A ce niveau la paroi répond à la région de la grande échancrure sciatique ; en allant du péritoine vers la profondeur on trouve : les branches de division de l’hypogastrique, l'artère ombilicale gagne la vessie en se munissant d’un petit méso; les artères vésicales inférieures se portent également en avant dans la même direction. Les divisions vasculaires du système hypogastrique recouvrent profondément le plexus sacré, les nerfs fessiers, honteux internes et ischiatiques accompagnés de leurs vaisseaux homologues, le nerf grand sciatique, tous ces organes reposent euxmêmes sur le muscle pyramidal. C’est par cette voie le long du bord inférieur du muscle pyramidal, comme nous le verrons plus loin, que l’on a proposé de passer au cours de l’incision parasacrée.

Tels sont les rapports profonds qu’affecte l’appendice dans le bassin, Ses rapports superficiels sont non moins importants.

Chez la femme le rapport le plusfréquent, d’après Barnsby, s’effectue avec l'extrémité externe de la trompe; mais l'ovaire, qui est ici plus postérieur que le gauche, entre fréquemment aussi en contact avec l’appendice. C’est ici le lieu de rappeler le ligament appendiculo-ovarien de Clado, que beaucoup d’anatomistes avaient jusqu'ici admis sans contrôle. En 1895, Durand en avait donné une nouvelle description et y avait ajouté celle d’un repli analogue chez l’homme, se portant de l'appendice sur le bassin, mais beaucoup plus inconstant; il plaçait dans ces replis les vaisseaux spermatiques chez l’hommeet chez la femme, les vaisseaux utéro-ovariens sanguins et lymphatiques ; pour expliquer leur formation il faisait appel à la descente embryogénique des organes génitaux derrière le cæcum.

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Malgré ces descriptions, s’il faut en croire Barnsby (1),le ligament de Clado que Lafforgue considérait déjà comme très incons= tant n'existerait pas ; il ne serait que le prolongement inconstant du ligament mésentérico-pariétal sur le ligament large. Quant au repli de Durand, nous ne devons pas oublier que Durand l’a luimême décrit comme inconstant; sur 14 hommes examinés, nous l'avons rencontré deux fois tel que le décrit Durand.

Outre les rapports annexiels, Tuffier et Jeanne ont trouvé trois fois l'appendice sur la face supérieure de la vessie, une fois sur sa face latérale, une fois sur le rectum. En feuilletant nos observations on voit que l’appendice a été trouvé adhérent à l'utérus, dans l’observation 38 ; au rectum, dans les observations 2, 3, 4, 24 et 50, et parfois même assez bas au voisinage du plancher (obs. 3); dans observation 53,ilétait adhérent au cul-de sac latéral droit du vagin.

Ceci nous amène à chercher quel est le rapport le plus bas que puisse atteindre l’appendice ou la collection développée autour de lui.

Ce point le plus bas est évidemment le cul-de-sac de Douglas. Le cul-de-sac anté-utérin est loin d’être aussi profond: il descend jusqu’à l’isthme chezla nullipare ; chez la multipare, Testut admet qu'il descend un peu plus bas et il pourrait même, dans certains cas, atteindre l'insertion vaginale; sur la vessie, ilnerecouvre jamais la base de l'organe. Son fond est en rapport avec un tissu cellulaire lâche unissant le col utérin et la vessie; dans ce tissu cheminent les branches vésico-vaginales de l’utérine et l’uretère (Ricard) (2). Sur les côtés du vagin ilne saurait être question de péritoine ; le tissu cellulaire de la base des ligaments larges est seul en contact avec le vagin.

En arrière, au contraire, le péritoine descend surle vagin dans une étendue de 15 à 20 millim. pour former la fossette de Douglas circonscrite latéralement par les ligaments recto-utérins; le point le plus déclive de cette fossette, profonde de 4à 5 centim.,

(1) Loc citat,, p. 18.

(2) Sem. méd., 1887, p. 37.

serait bilatéral d’après Zuckerkandl, et gauche d’après Barns (1). Au-dessous de ce point le vagin et le rectum sont accolés par un tissu plus ou moins dense, qui n’est autre que la cloison recto-vaginale; au niveau du plancher périnéal, le rectum se porte en arrière, et il existe là un espace triangulaire à base inférieure, dans lequel baigne au milieu d’une atmosphère cellulo-adipeuse le sphincter anal, le constricteur du vagin et la transverse du périnée, plus un certain nombre de fibres longitudinales du rectum allant s’insérer à la peau (Jonnesco) (2). De nombreuses recherches ont été faites pour établir la distance qui sépare la peau du périnée du cul-de sac péritonéal. Cette distance, évaluée à 16 centim. par Lisfranc et à6 par Sappey, serait très variable d’après les recherches de Mouchet et Mauclaire (3). Sur 15 femmes examinées, ces auteurs ont trouvé des distances variant de 2 centim. à 7 centim. 1/4; les distances retrouvées le plus souvent sont 5, 6 et 7 centim. trouvées 3 fois chacune.

Chez l’homme le cul-de-sac péritonéal inférieur est unique: le péritoine, ne tapissant pas le bas-fond de la vessie chez l'adulte (Cunéo et Veau) (4), se porte directement à la face postéro-supérieure de cette dernière sur la faceantérieure du rectum ; toutefois, sur la vessie à l’état de vacuité le péritoine tapisse une petite étendue de laface postérieure des vésicules, etle cul-de-sac est vésiculo- rectal ; mais ce n'est qu'en cas d’anomalie que le péritoine descend beaucoup plus bas. L’aponévrose de Denonvilliers, qui se fixe en ce point au sommet du cul-de-sac, représenterait, d'après Cunéo et Veau, le vestige de la coalescence de sa partie inférieure primitive. Les replis de Douglas ici vésico-utérins circonscrivent l’arrièrefond de la cavité. Au-dessous la vessie et le rectum, séparés par les vésicules séminales «adhèrent intimement par un tissu résistant d'apparence fibreuse ou fibro-musculaire (5). » Plus bas la prostate

(1) JONNESCO, art. Rectum.

(2) JONNESCO, p. 657.

(3) MAUCLAIRE, Loc. cit., p. 870.

(4) Cités par FREDET. 7r. anat, de POIRIER.

(5) MAUCLATRE, loco citato, p. 870.

eo

et enfin le bulbe urétral répondent à la paroi antérieure du rectum. Entre la prostate et le rectum l’aponévrose prostato-péritonéale adhérerait en ce pointau rectum (Quénu et Hartmann) (1); de plus, Farabeuf et Drapier (2) ont signalé entre ces deux organes la présence de fibres du releveur, et Lannelongue(3) y a décrit des ganglions. Mais le point le plus intéressant c’est la présence dans cette région d’abondants plexus veineux latéro-prostatiques et rétro-vésicaux, et la possibilité d’artérioles anormales : vésicalesou hémorrhoïdales inférieures ; Mauclaire a lui-même appelé l’attention sur ce point.

Malgré ce, l’incision prérectale a été proposée par cet auteur pour atteindre les abcès pelviens, et la notion de la distance du cul-de-sac péritonéal à la peau du périnée a acquis de ce fait une grande importance.

Les chiffres des auteurs sont extrêmement variables. Lisfranc donne 11 centim., Sappey et Cruveilhier 8 centim. avec la vessie vide, 6 centim. avec la vessie pleine. Farabeuf (4) a trouvé comme minimum 3 centim., comme moyenne 7 centim. 1/2, et comme maximum 10 centim. 1/2, la vessie étant pleine. Pour Quénu et Hartmann la distance est de 5 à 6 centim. avec une vessie vide, de 7 à 8 centim. avec la réplétion de la vessie et de 10 centim. si l’on distend le rectum en même temps.

Tels sont donc les rapports du fond du cul-de-sac; il nous reste à jeter un coup d'œil sur ceux des parois.

Les rapports péritonéaux latéraux répondent aux creux ischio-rectaux ; nous les avons déjà vus; ils ne nous arrêteront pas.

En avant, le seul rapport que nous n’ayons point décrit est le canal déférent qui aborde le cul-de-sac, muni d’un méso, d’après Fredet (5).

(1) MAUCLAIRE, /060 ci.

(2) DRAPIER, Th. Paris, 1893, cité par MAUCLAIRE,

(3) LANNELONGUE. 0e. de chir., 1878, cité par MAUCLAIRE.

(4) Loc, cit.

(5) FREDET, 77, Anaë, de POIRIER,

bis,

En arrière, la paroi postérieure répond au rectum, l’incision pelvienne par la voie rectale doit passer en ce point. Cette paroi est dépourvue de tout rapport important ; elle est vascularisée par la branche gauche del’hémorrhoïdale supérieure; seules les terminaisons de cette branche déjà assez grêles se trouvent au contact de la paroi antérieure du rectum.

Les autres points de l'anatomie de l’appendice nous intéressent beaucoup moins. Comme toute autre portion de l'intestin, il est muni d’un revêtement séreux, d’une couche sous-séreuse dont Ombredanne fait un prolongement de sa lame vasculaire : d’une tunique musculaire avec un plan longitudinal externe et un plan circulaire interne, et d’une muqueuse. Le seul point qui nous intéresse, c’est sarichesse en folliculeslymphatiques dont la structure serrée persiste jusqu'à l’âge de 30 ans (1). Cette richesse lympathique l’a fait justement rapprocher de l’amygdale au point de vue pathologique,

Clado (2) auraitrencontré des communications de ses vaisseaux lymphatiques avec les lymphatiques utéro-ovariens par l’intermédiaire du ligament appendiculo-ovarien ; Barnsby les nie.

Cott et Krüger ont de même décrit dans le ligament de Clado une artère appendiculaire supplémentaire émanant de l’utéro-ovarienne, aucun autre auteur n’a parlé à ce sujet de recherches concluantes.

Nous n'avons pas, nous le répétons, la prétention de donner une anatomie complète de l’appendice, nous avons tenu simplement à préciser quelques points indispensables à la compréhension nette de l'exposé qui va suivre.

(1) JONNESCO, p. 319.

(2) Soc. de Biol., 1892, p. 125.