CHAPITRE III

C'est dans les cas de colite, et surtout dans les formes graves et rebelles de cette affection, que la cœcostomie, ou plus récemment l’appendicostomie, ont été le plus fructueusement pratiquées. De fait, les résultats de cette intervention chirurgicale sont d'autant plus probants, que c'est le plus souvent à des malades suivant depuis longtemps un traitement médical dont les modes variés n'avaient abouti qu'à une succession d'échecs répétés, qu’elle a été appliquée.

Mais il importe, non seulement de préciser les formes de colites qui sont justiciables du traitement chirurgical, mais encore d'essayer de dresser un cadre d'attente dans lequel on puisse ranger les différentes formes de colites.

Il ne saurait s’agir en effet, quant à présent, que d’une classification purement clinique, car nos connaissances touchant la pathogénie de cette affection sont encore trop insuffisantes pour qu'il soit permis d'en donner, avec quelque exactitude, une systématisation suivant les agents pathogènes.

Le plus grand nombre des colites sont le résultat d'une dysenterie chronique, mais il en existe bon nombre de formes s’installant d'emblée, rebelles aux moyens médicaux et dont l’étiologie ne peut encore être que soupconnée. .

Si nous laissons de côté la colite muco-membraneuse, qui ne semble pas ressortir vraisemblablement aux ulcérations vraies du colon, et l’actinomycose du colon, affection rare créant des érosions plutôt que des ulcérations, « on ne trouve guère, écrit LETULLE, dans

le colon, que deux sortes de lésions bien connues: la dysenterie chronique et la colite tuberculeuse. Les ulcérations urémiques développées au niveau du gros intestin, le sont beaucoup plus exceptionnellement que dans l’intestin grêle... Le diagnostic en dernière analyse, doit se baser sur l'étude microscopique et bactériologique des pièces, qui seule ne saurait tromper ».

Il parait donc de toute évidence que bien des colites étiquetées « ulcéreuses », ne sont en réalité que des colites tuberculeuses.

Mais, comme le fait si justement observer LABEY (1), que sont donc ces colites ulcéreures, rencontrées si fréquemment par les médecins et chirurgiens étrangers, en dehors de la dysenterie et des ulcérations intestinales dépendant d’une dyscrasie et d’une intoxication ? Il nous est fort difficile de le savoir et nous nous bornerons à enregistrer la qualification donnée par les observations qui appellent wlcéreuses les colites dans lesquelles il y a évacuation de pus ou constatation de visu d’ulcérations.

Quoi qu’il en soit, que nous ayons affaire à des colites ulcéreuses dues à la dysenterie, à la coprostase ou à la tuberculose, nous ne pourrons guère les distinguer au point de vue clinique.

Les différents cas de colites ulcéreuses sont étiquetés, dans la littérature médicale, sous les dénominations les plus diverses ; c’est ainsi qu’on trouve rapportées des observations de colites membraneuses, pseudo-membraneuses, folliculaires, muco-membraneuses, croupales, etc.... Cette terminologie, invoquant tantôt un symptôme, tantôt une lésion anatomique comme caractère essentiel, ne présente aucune homogénéité.

LABEY (2) fait remarquer que les colites traitées chirurgicalement ont été classées sous trois rubriques :

Colites muco-membraneuses ;

Colites ulcéreuses ;

Colites dysentériques.

Mais cette classification invoque encore comme caractéristique, tantôt un symptôme (présence de mucus et de

(1) G. LaBey. — Thèse de Paris 1902. De la Cœcostomie dans le traitement des colites rebelles.

(2) Loc. citat.

membranes), tantôt une lésion anatomique (ulcérations), tantôt un agent pathogène (colite dysentérique).

Nous croyons plus exact de ranger les différentes formes de colites, à l’exemple de DAWSON (1), en tenant compte à la fois de leur allure clinique et des lésions présentées par le gros intestin. Il y aurait ainsi la:

Colite simple aiguë ;

Colite chronique simple.

Colite ulcérée aiguë.

Colite ulcérée chronique.

Entre ces différentes formes, il n’y a pas de démarcation absolument tranchée, la simple inflammation du colon pouvant aboutir plus ou moins rapidement à l’ulcération de la muqueuse. Disons cependant quelques mots de chacune d'elles.

a) Colite Simple aiguë. — Elle peut pathologiquement être comparée à la pharyngite aiguë. Sous l'influence du traitement, elle peut guérir ou s'améliorer, ou au contraire dégénérer en colite ulcérée aiguë ou en colite simple chronique.

b) Colite simple chronique. — Klle peut provenir, comme on vient de le voir, d’une colite simple aiguë, et cela sans aucune phase aiguë apparente; on peut pathologiquement l’assimiler à la rhinite hypertrophique, ce qui a pu la faire appeler « colite hypertrophique». On emploiera le terme de « colite simple chronique », quand, à l'examen sigmoïdoscopique, la muqueuse de l’anse sigmoide apparaitra nettement épaissie et œdematiée, et qu'elle sera le lieu de sécrétion d’un mucus abondant sans ulcérations.

c) Colite ulcérée aiguë. — Elle résulte généralement d’une colite simple aiguë mal soignée ou négligée, mais peut cependant se déclarer d’emblée ulcérée, si la muqueuse du colon a été dès le début le siège d’une inflammation intense. Cela s’observe surtout dans les cas de dysenterie dûe au bacille de Shiga et à l’'amœæba coli.

d) Colite chronique ulcérée. — Elle a beaucoup d’analogie avec les diverses formes de gastrites et d’ulcères gastriques.

L'ulcération peut n'être que superficielle et pointillée

(1) Loc. citar.

sans présenter d'autre caractère que celui d’une simple érosion; parfois au contraire, elle peut être étendue, serpigineuse et progressive, aboutissant rapidement, en ce cas, à la péricolite, à l’abcès et, par suite, à la perforation.

C’est surtout dans les formes graves de colites mucomembraneuses ou simples, et dans celles de colites ulcéreuses, que le traitement chirurgical est surtout indiqué.

On sait que la colite simple présente trois ordres principaux de symptômes :

1° une constipation généralement opiniâtre,

20 le rejet, dans les selles, de mucosités tendant à se concréter et à prendre l’aspect de membranes.

3 des douleurs abduminales se présentant souvent sous forme de crises plus au moins violentes.

La constipation précéde presque toujours la colite; c’est elle qui en est pour ainsi dire la cause ; mais une fois la colite déclarée, c’est celle-ci qui, à son tour, entretient la constipation, et l’on tourne dès lors dans un cercle VICIeUX.

Dans presque toutes les observations, nous voyons que les malades sont des constipés de vieille date, soit que le besoin de défécation se fasse rarement sentir, soit que, pour une cause ou pour une autre, l’on résiste à ce besoin ; dans ce dernier cas, la sensibité rectale finit par s'émousser et, à une constipation voulue, succède la constipation forcée et involontaire.

Mais cette constipation avec matières sèches, dures et ovillées n’est que d'assez courte durée. Elle alterne bientôt avec des périodes de diarrhée due surtout à l’irritation de la muqueuse par le contact prolongé des matières retenues.

L’affection est en somme caractérisée par ces alternaüves de constipation et de débâcles diarrhéiques, mais surtout par la présence dans les selles de muco-membranes. Ces membranes paraissent n'être autre chose que du mueus concrété sous l’influence d’un ferment anormal, la mucinase, mis en évidence par les recherches de ROGER.

Ces membranes sont souvent expulsées à intervalles éloignés et cette expulsion est accompagnée, précédée ou suivie, de douleurs plus ou moins aiguës. Suivant LAN- GENHAGEN, tantôt ces douleurs sont continues, habi-

DE L’APPENDICOSTOMIE DANS LES CAS DE COLITE Ds)

tuelles, tantôt elles surviennent sous forme de crises paroxystiques.

Ces crises paroxystiques sont non seulement caractérisées par l’exacerbation douloureuse, mais aussi par une aggravation de tous les symptômes concomitants.

« L’atonie intestinale, nous dit LANGENHAGEN, est portée à son comble et le cours des matières complétement arrêté ; le spasme est écalement plus prononcé qu’à l'ordinaire et il est un des principaux éléments de la douleur.

« Quelquefois sujette à des accalmies de quelques heures, cette douleur est le plus souvent continue, dure nuit et jour, occupant surtout la région péri-ombilicale et les fosses illaques. Les malades la comparent à du feu qui dévore les intestins. Il y a ordinairement, dans ces cas, des phénomènes bien nets de péritonisme avec pâleur de la face, petitesse du pouls, aspect grippé des traits, rétraction des ailes du nez, etc...

« En proie à des souffrances si vives, les malades, on le conçoit sans peine, gardent le lit. Leur ventre se ballonne et devient douloureux dans toute son étendue. A l’examen on trouve un abdomen distendu, météorisé, dont la palpation est souvent impossible, les malades ne pouvant même pas supporter le contact de la main. Le poids des couvertures, au moment des exacerbations leur est luimême intolérable, et ils restent dans leur lit immobiles, n’osant imprimer au ventre le moindre déplacement. Les moyens les plus énergiques sont presque sans effet sur ces cruelles souffrances.

« Pendant les crises, l'intolérance pour les aliments est absolue. Le lait constitue la seule ressource alimentaire ; les œufs eux-mêmes, d'habitude très bien supportés par les mêmes sujets, donnent lieu à une exacerbation des douleurs au moment où se fait la digestion ».

Ces crises, parfois assez rapprochées pour constituer un véritable « état de mal » (MATHIEU), sont à la vérité assez rares.

En somme, la colite muco-membraneuse, qui parait être le plus souvent, nous l’avons dit, le résultat d’une constipation chronique et opiniâtre, est caractérisée par:

1°) La constipation alternant avec des crises diarrhéiques ; |

2° Le rejet, dans les selles, de mucus et de membranes ;

80 Les douleurs continues ou paroxystiques, symptômes de réaction péritonéale.

A ces phénomènes s'ajoutent le plus souvent des troubles nerveux variés et complexes : hystérie, neurasthénie, dyspepsie, troubles cardiaques tels que : palpitations, intermittences, fausse angine de poitrine, etc.

MATHIEU distingue parmi ces formes graves de colites, trois types bien distincts :

1° La forme grave continue, tenace, avec paroxysme souvent de longue durée ;

% La forme grave à paroxysmes fébriles, dans laquelle il n’est pas rare de voir les crises douloureuses s’accompagner d’une élévation de température pouvant atteindre 400, avec ventre douloureux et selles plus abondantes et muqueuses ;

&æ La forme grave douloureuse, où les paroxysmes très pénibles confinent le malade au lit, avec retentissement d’allure grave sur tout le système nerveux (affaiblissement, anémie ou hypocondrie grave).

Parmi les complications les plus sérieuses, citons aussi et surtout les hémorragies qui se trouvent fréquemment relatées dans Les observations des cas traités par l’appendicostomie.

La symptômatologie des formes graves de colites ulcérées chroniques est encore plus variable. Au début, ce sont des symptômes de colite chronique simple; puis les selles deviennent de plus en plus douloureuses et fréquentes (dépassant 830 par jour). Fluides, pâteuses, fétides, sanguinolentes, parfois même purulentes, elles s’accompagnent d’un ténesme pénible. La langue est blanche, sale ; les vomissements fréquents. Les traits sont tirés, l’abdomen distendu, et douloureux ; le pouls fléchit, la température est irrégulière.

Le malade, profondément anémié, meurt alors par cachexie ou par perforation intestinale.

Cette affection évolue d’une façon plus ou moins aiguë. Son diagnostic précis est surtout fait par l'examen, au colonoscope ou au sigmoïdoscope, de la muqueuse rectale, examen qui permet d’apercevoir les ulcérations de la partie inférieure du gros intestin.

Le colonoscope inventé par KELSEY, est constitué par un tube métallique, dont l'extrémité à introduire est taillée en bec de flûte et munie d’un obturateur.

Après nettoyage du rectum et de l’'S iliaque par un ou plusieurs lavements, on introduit le tube, le malade étant en position génu-pectorale. Le fond est éclairé au moyen d'une source de lumière électrique. Le tube étant retiré progressivement, on peut ainsi explorer successivement une bonne partie de l’anse sigmoïde et en constater l’intégrité ou Paltération.

En présence des formes graves de colites que nous venons de décrire brièvement, le traitement médical est trop souvent impuissant ; s’il soulage et guérit parfois, il n’échoue que trop fréquemment. Il est en tout cas, toujours très long, et parmi les malades, ceux-là seuls s’en trouvent bien, qui, ainsi que le fait remarquer LYON, «ne se croient jamais guéris ».

Il est, de plus, des cas où les crises douloureuses se rapprochent tellement, où les phénomènes péritonéaux, lanémie et les troubles nerveux constituent un état si grave, qu’en présence de l’inutilité démontrée d’une médication ordinaire, l'intervention chirurgicale s'impose comme seule capable de procurer la guérison. La supériorité du traitement chirurgical ne ressort-elle pas, d’ailleurs, plus évidente encore que de toute vue théorique, de la lecture et de l’analyse des observations qui s’y rapportent ?

Qu'on en juge:

MORLEY WILIS (1) opère une femme de 82 ans, qui souffre de colite depuis au moins ? années, avec douleurs abdominales violentes ; il fait l’Appendicostomie suivie de lavages intestinaux de ? à 8 pintes d’eau savonneuse durant trois semaines. — Guérison. (Observation D.

BERNARD DAWSON (2) reçoit une malade âgée de 88 ans, mère de deux enfants, qui souffre de douleurs abdominales au niveau de l’anse sigmoïde. L'examen sigmoiïdoscopique révèle une muqueuse enflammée. Selles avec mucus, 9 à 10 fois par Jour.

(9) Morcey Waiuts. — The Lancet, 1906. Vol. I p. 1180. (7) Loc. Citat.

Traitement médical échoue.

Appendicostomie le 18 Juin 1907, faite par M. SWINDFORD EDWARDS. Irrigations de 6 pintes d’eau boriquée faible, ou de protargol (4 gr. pour une pinte).

29 octobre 1907. — Guérison (Observation I).

BERNARD DAWSON (1). Un homme de 85 ans, qui, deux ans auparavant, avait $Souffert d’une diarrhée muqueuse, entre à l’hôpital pour papillôme péri-anal, qui avait été opéré, mais avait récidivé ; 4 ou 5 selles sanguinolentes par jour, avec mucus.

Appendicostomie faite par M. MUMMERY, le 10 septemdre 1907. Mème traitement que précédemment. — Guérison (Observation IIT).

HALE WHITE ET GOLDING BIRD (?). Miss E.

P...,80 ans; depuis 10 ans, constipation opiniâtre, avec rejet de mucus dans les selles. Douleurs abdominales très vives. Rejet de sang par l’anus. Etat général très mauvais. Tous les traitements médicaux échouent : on opère le 10 mai. Trois jours après on fait des irrigations à l’eau chaude dans le colon. L’eau des lavages ne ramène ni sang ni membranes.

Le ?8 juin tous les symptômes morbides du début ont disparu. La malade se lève le 16° jour. — (Observation IV).

HALE WIHTE ET GOLDING BIRD (3). Edouard K..., 35 ans. Depuis 5 ans, malgré tous traitements médicaux, l’état du malade ne fait qu’empirer : diarrhée continue, selles incomptables, avec sang, etc.

91 décembre 1898, opération. Deux jours après, grandes irrigations à l’eau boriquée. — Guérison.(Observation V.)

SCHIASSI] (4). Viola... 24 ans, présente en octobre 1899 tous les symptômes de la colite muco-membraneuse. On avait tenté, sans succès d’ailleurs, tous les toniques, les bromures, l'hydrothérapie, l’entéroclyse, etc...

MEPocAaOtiatr

(2) Hace WauTe et GoznixG Binn. — Transact. of. Clinic. Sociéty of London, t. XXIX, 1896. p. 45. — et t. XXXII, 1899 p.

(3) Loc. citat.

(4) Scurassr. — Entero-colite muco-membranosa e tiflostomia temporanea — Bologne 1900 (brochure).

Le 25 novembre 1899, opération.

8 jours après, le 3 décembre, grands lavages.

Dès les premiers jours, il semblait que la malade ressuscitât ; plus de météorisme, plus de vomissements, plus de douleurs. La malade garde le lit quelques jours seulement. La fistule est maintenue ouverte jusqu’à disparition complète des muco-membranes, ce qui a lieu 9 semaines après. — Guérison (Observation VD.

SWINDFORD EDWARDS, d’après B. DAWSON (1).

Un porteur de poissons, âgé de 26 ans, qui a eu deux attaques de dysenterie aiguë (6 à 8 selles par jour, sanguinolentes et glaireuses) se présente.

Appendicostomie le 23 juillet 1907. Lavages à l’eau boriquée faible (6 pintes). Le malade reste à l'hôpital un mois.

Examiné au sigmoiïdoscope, le 29 octobre suivant, muqueuse légèrement enflammée. — Guérison, (Observation VIT).

RAWLINGS, d’après DAWSON (2). Un homme de 42 ans, avec symptômes semblables aux précédents, avec 12 à 20 selles par jour.

Appendicostomie et lavages. — Bon résultat, (Observation VIIT).

WEIR (3). Un homme de 30 ans souffre de dysenterie, (4 à 5 selles par jour avec muco-pus). Traitement médical échoue.

WEIR fait la cœcostomie, suivie d'irrigations de solution saline normale chaude. Ensuite, lavages au bleu de Méthylène à 5 0/0, alternant avec solution de nitrate d'argent à 1 pour 5.000. Guérison rapide. (Observation IX).

WEIR (4). Un homme de 31 ans souffre depuis trois ans d’une diarrhée persistante accompagnée de sang. Appendicostomie. Lavages. Après deux mois de traitement, grande amélioration. (Observation X).

HUTCHINSON (5) Un homme de 36 ans. Constipation opiniâtre. Mucus et sang dans les selles.

(1) Loc. citat.

(2) Loc. cilat.

(3) Loc. citat.

(4) Loc. citat.

(5) Loc. citat.

Appendicostomie le 11 novembre 1904. Quatre jours après, lavages avec solution boriquée faible alternant avec une solution de nitrate d'argent variant de 1/4 à 2 grains par once.

On continue le traitement tous les jours jusqu’au 24 décembre. Augmentation de poids. Guérison. (Observation XI).

FOXWEL d’après DAWSON (1), Un homme de 42 ans souffre depuis 3 mois de douleurs abdominales, avec selles muco-sanguinolentes.

Appendicostomie le 16 mars 1908.

Lavages 10 jours après.

Un mois après, Guérison. (Observation XII).

STRETTON 2) Une femme, souffrant depuis de longues années de colite ulcérée chronique, est traitée par l’Appendicostomie. Grand soulagement. (Observation XII).

BENETT (3), Femme d'âge moyen avec symptômes de colite ulcérative, diarrhée sanguinolente.

Appendicostomie.

Lavages, A jours après.

Resultats des plus satisfaisants. (Observation XIV).

Après des résultats si probants, comment douter encore de l'efficacité de l’'Appendicostomie dans la cure des colites rebelles ?

(1) Loc. citat.

(2) SrRerTTon. — The Lancet, vol. 1, 1906, p. 1,833. (3) Loc. citat.

Abordons, à présent, l'étude des traitements divers employés dans les différents cas de colites.