CHAPITRE IV

PFRAITEMENT

1°. Traitement de la colite simple aiguë. — Puisque la colite simple aiguë consiste en une sécrétion abondante de mucus et en uneinflammation de l’épithélium du colon, inflammation qui dépend de certains agents pathogènes et surtout de leur virulence, il est d’une évidence aveuglante que l’on tirera les plus grands bénéfices de l’appendicostomie qui, tout en favorisant l'évacuation de ce mucus et la suppression de la cause inflammatoire, doit permettre en même temps l'introduction, par le même orifice pratiqué, d’ua liquide émollient et antiseptique qui contribuera, de son côté, dans une large mesure à enrayer le mal.

Rien ne s’oppose, d’ailleurs, à ce qu’on recoure en même temps — et c’est tout à fait notre avis personnel — à l’antisepsie intestinale buccale (dont nous allons dire quelques mots) en même temps que notre malade sera soumis à un régime spécial, ne risquant pas d'entretenir la fermentation intestinale, non plus que l’irritation de l’'épithélium de l'intestin.

Touchant le choix des antiseptiques intestinaux, nous espérons ne scandaliser personne en disant que les avis sont très partagés ; d’aucuns conseillent le Naphtol B, le Benzo-Naphtol, la Cylline, la Turpentine, alors que d’autres, parmi lesquels nous citerons BERNARD DAWSON, préfèrent au contraire le Calomel à petites doses. Enfin, METCHNIKOFF dont les travaux sur la faune et la flore du gros intestin sont si consciencieux et si documentés, affirme que, par l’ingestion de lait caillé par une culture fraiche du bacile lactique, on introduit dans le tube digestif un organisme antagoniste de ceux qui normalement vivent et se développent dans le gros intestin.

DAWSON, qui a expérimenté trois fois cette méthode,

en a obtenu les meilleurs résultats. Dans deux de ces cas, deux femmes âgées de 36 ans, toutes deux souffrant de colite avec douleurs abdominales et évacuation de mucus Aou5 fois par jour, obtinrent une guérison radicale et rapide, ensuite de l’opération de l’appendicostomie suivie du traitement de Metchnikoff.

Le 3° cas était désespéré. Le malade fut soumis au régime du lait caillé par une culture fraiche de bacille lactique, et au régime de VON NORDEN, consistant en pain bis, végétaux à volonté, crème et autres aliments déterminant, de par leur volume, le péristaltisme instestinal sans irritation de l'intestin, puisqu'ils sont mous et bien lubrifiés. Dans ce cas, où l’on n’eut pas recours à l’appendicostomie, l'amélioration ne fut que passagère ; la température tomba, il est vrai, le pouls devint moins rapide, mais le malade n’en succomba pas moins au 8° jour.

2 Traitement de la colite ulcérée aiguë. — Dans ce cas, le traitement purement médical ne saurait être suffisant. L'idéal serait de maintenir le colon vide et au repos; c’est là malheureusement une impossibilité matérielle. La suppression de tout aliment par la bouche amenant rapidement le malade à la cachexie en diminuant graduellement sa force de résistance.

De plus, l’alimentation rectale par lavements nutritifs présente l’immense inconvénient, en l’espèce, d'irriter et d’enflammer l’épithélium intestinal et, par conséquent, de favoriser l’ulcération.

D'autre part, comme il est impossible d'arrêter l’évacuation permanente du mucus et la sécrétion, le flux par conséquent des sucs gastrique, hépathique et pancréatique, le colon ne peut pas être mis au repos. Toutes raisons pour lesquelles la chirurgie doit obligatoirement intervenir, et nous avons vu avec quel succès elle le fait.

Oui, et nous ne saurions trop y insister, l’appendicostomie seule peut réaliser cet idéal : de permettre tout à la fois d'évacuer complètement, sans douleur aucune et sans la moindre difficulté, le gros intestin deux ou trois fois par jour, et, cette évacuation terminée, de faire pénétrer sous faible pression une solution émolliente et antiseptique favorisant la cicatrisation.

L’appendicostomie permet enfin l'évacuation des sécrétions toxiques de la muqueuse malade, réduisant au minimum les risques d'intoxication.

TRAITEMENT Be

3 Traitement de la cotite uicérée chronique. — Cest dans cette forme surtout que l’appendicostomie trouve son indication et parait avoir donné les plus heureux résultats.

Que la colite ulcérée chronique, en effet, soit le résultat d'une colite ulcérée aiguë négligée, ou celui de lingestion d'un liquide corrosif avec constipation opiniâtre, les symptômes peuvent revêtir un caractère de plus ou moins grande gravité ; ils consistent en une sécrétion abondante de mucus dans le gros instestin, avec excréments mêlés de sang, perte progressive et lente du poids, douleur et sensibilité abdominale, avec défense musculaire surtout marquée au-dessus de l’anse sigmoïde. A l'examen sygmoïdoscopique on peut trouver soit une ulcération superficielle avec destruction du tissus sous-muqueux, soit de larges ulcérations irrégulières, serpigineuses, avec destruction de la couche sous-muqueuse. Les besoins incessants et impérieux d’évacuer l’intestin,les douleurs abdominales, la perte de sang par le rectum, l'absence ou les mauvaises conditions d’an traitement, conduisent rapidement le malade à la neurasthénie, à la débilité, à la mort.

Si, au contraire, l’appendicostomie est rapidement faite, le gros intestin étant, d’une part, évacué plusieurs fois par jour, débarrassé de ses mucosités et de ses toxines, d'autre part, maintenu au repos et aussi aseptique que possible par une solution soporifique et antiseptique, l’ulcération sera placée dans les meilleures conditions pour parvenir à une prompte et parfaite cicatrisation.

Lo Traitement de la colile Simple chronique. — Nous ferons, comme nous l'avons dif, rentrer dans cette catégorie les colites qui, à Pexamen sigmoïdoscopique, montreront une muqueuse épaissie, œdématiée, secrétant un mucus abondant.

Disons ici qu'on ne doit pas considérer comme caractère symptomatique de la colite simple chronique la présence dans les selles d’un mucus abondant, et de membranes, car on peut les retrouver dans toutes les formes de colite. Aussi est-ce au sigmoïdoscope que lon devra avoir recours pour poser un diagnostic ferme.

Aucune raison satisfaisante ne nous paraît avoir été donnée jusqu'ici pour expliquer la formation de membranes. Dans certains cas, si nous nous en rapportons à DAWSON, elle ne serait que l’expression d’une colite à

forme atrophique, tandis que lapparition d’un mucus abondant indiquerait, au contraire, une forme de colite hypertrophique.

Bornons-nous à citer, sans la discuter, cette opinion de Dawson, le seul fait important, capital, à retenir pour nous résidant dans cette constatation : que, dans l’un et l’autre cas, l’'appendicostomie a témoigné de son efficacité et donné les résultats les plus convaincants.

S’il nous était besoin de nouvelles preuves, nous les trouverions dans les deux cas suivants que nous avons recueillis chez DA WSON (1) :

a) Chez une femme âgée de 38 ans, mariée, ? enfants, l'examen abdominal a révélé une dilatation de l’anse sygmoide et a permis d'atteindre les ? reins. Le sigmoïdoscope rencontrait une muqueuse enflammée avec une

abondante secrétion de mucus. Evacuations nombreuses, (9 à 10 par jour), pas de sang par le rectum. Perte de poids.

L appendicostomie fut décidée, parce que la malade avait été soumise à un régime médicamenteux suivi d’injections rectales, demeuré sans effet. L'opération fut pratiquée le 18 juin 1907 par M. SWINDFORD’'S EDWARDS.

Le traitement et les irrigations employés furent semblables à ceux du cas I.

La malade sortit de l'hôpital le 18 juillet ; elle faisait elle-même ses lavages, jusqu'au 29 octobre, époque à laquelle on pratiqua l'examen sigmoïdoscopique.

L’intestin était sain, sans inflammation ni mucosités. Elle déclara se très-bien porter, avoir augmenté de poids et n'avoir ressenti aucun malaise, ni deses lavages journaliers, ni de sa fistule.

b) Un homme âgé de 85 ans fut admis pour papillôme périanal opéré. Au cours des deux années précédentes, il avait été traité par des injections rectales pour diarrhée muqueuse, 4 ou 5 évacuations par jour, accompagnées de prurit anal et d’une augmentation sensible du volume du papillôme. Il y avait mème eu parfois rejet de sang et de mucus. L’examen sigmoïdoscopique révéla une inflammation chronique de la muqueuse et la présence de granulations.

(4) Loc. citat.

L’appendicostomie fut pratiquée par M. L. MUM- MERY, le 10 septembre 1907. Le traitement fut semblable à celui du cas précédent. Après un mois, le malade ne ressentait plus la douleur abdominale d'avant l'opération, et, après son lavage quotidien, n’éprouvait aucune gène pendant la journée.

Done, dans tous les cas où le diagnostic révélera la certitude d’un cas de colite chronique simple, Fhésitation n'est pas permise : © faut immédiatement recourir à l’appendicostomie.

Mais, comment poser un diagnostic certain ? Comment affirmer que l’on a bien affaire à une colite simple chronique ? Ha marche de la maladie, les antécédents du malade, la distension et Ia douleur abdominales, les selles nombreuses et mêlées de mucus et de sang, tous ces symptômes n’autorisent pas à affirmer un diagnostic ; iln’valàque des présomptions, des probabilités, mais pas de certitude. L'examen sigmoïdoscopique seul peut lever les doutes. On sait en effet que certains carcinômes rectaux ne révèlent leur présence que par des évacuations de mucosités striées de sang, accompagnées d’une pesanteur dans le basventre: or ce sont là des signes communs aux diverses formes de colite. Mais, dira-t-on, et le toucher ne peut-il pas révéler la présence de la tumeur ? Si elle siège bas, on le pourra, mais si nous nous trouvons en présence d’un néoplasme situé à l'union de l’anse sigmoïde et du rectum, c’est-à-dire au niveau de la 3 vertèbre sacrée, il ne sera accessible ni au toucher rectal ni à la palpation abdominale. Or, c’est là un des lieux d'élection des carcinômes, car, comme l’a démontré CANTLIE, au point d'union du colon pelvien avec le rectum, il existe un rétrécissement de l'intestin qui favorise les traumatismes par le bol fécal, ce qui explique la présence des néoplasmes à ce niveau.

Ces cas, d’ailleurs assez fréquents pour nous obliger à les mentionner, seul l'examen sigmoïdoscopique peut les mettre en évidence Aussi le conseillerons-nous dans tous les cas, même ceux qui paraissent les plus simples. Cest ainsi que DAWSON rapporte 8 cas qu'il vit à l'hôpital St-Mare, présentant des symptômes subjectifs de colite ulcérative, à savoir : émission de sang et de mucus, gène abdominale accompagnée de difficuité faible ou nulle

à la difécation, et dans lesquels l'examen sigmoïdoscopique révéla la présence d'une tumeur maligne au niveau du pylore sigmoïdo-rectat de CANTLIE, alors que l’examen manuel n'avait rien révélé. Ces trois cas étaient depuis quelque temps soumis au traitement médical de la colite.

Les symptômes de la colite peuvent d’ailleurs être confondus avec quantité d’autres ; pour permettre de s’en faire une idée, nous allons donner le résumé d’un travail récent de M. L. MUMMERY (1):

Sur 36 cas qui présentaient tous des symptômes de colite, avec présence de mucus dans les selles dans tous les cas, de sang dans 22, de membranes dans 8, de sable intestinal dans ? et d’entérospasme dans 1, l'examen sigmoïdoscopique des 36 cas révéla les états suivants :

11 cas présentaient de l’inflammation de la muqueuse sans ulcérations.

7 cas présentaient des ulcérations.

7 cas, des affections malignes.

3 cas présentaient de l’inflammation avec étranglement dû à des adhérences péritonéales.

1 cas présentait de l’inflammation dûe à la compression par un utérus rétroversé.

1 cas présentait de l’inflammation avec présence d’un polype haut situé.

6 cas ne présentaient rien permettant d'expliquer ces symptômes.

BECK (), dans 500 cas de colites chroniques, trouva des lésions inflammatoires du colon dans 394 cas, soit 78,8 0/0.

Le diagnostic de colite chronique simple demande done, on le voit, un examen très consciencieux, parfois même assez difficile.

Un coup-d'œil comparatif sur les résultats obtenus du traitement médical et du traitement chirurgical, nous parait ie opportun.

Tout en reconnaissant loyalement les services qu'on peut attendre dans certains cas d'un traitement intelligemment emprunté aux ressources combinées de la médecine et de la chirurgie, nous ne doutons pas que la supériorité

(1) M. L. Mummery. — The Lancet, vol. II, 1907. (2) Beck. — Arch. für Klin. Chir. vol. LXXIV, n° 1.

de l’appendicostomie ressorte évidente de cet instructif parallèle.

A) Traitement médical. — Le Dr W. MURELL (1), dans The Lancet Au 12 mars 1904, rapporte cinq cas de colite ulcérée aiguë, observés à l’h ÿpital de Westminster :

3 hommes âgés de 95 à 26 ans,

et ? femmes âgées de 88 à 85 ans.

4 décès : durée de la maladie 6 mois.

1 guérison: durée de la maladie 10 mois.

Ces malades, tous traités par les procédés médicaux, présentaient des symptômes identiques, à savoir :

Température de 100 à 10% Farenheit,

Dix à vingt selles par jour,

Abdomen douloureux et sensible, avec défense musculaire, et adynamie progressive.

Les remèdes suivants furent employés au cours du traitement :

1° Par la bouche:

Opium et morphine, sous toutes leurs formes, Carbonate de bismuth, Acétate de plomb, Perchlorure de fer, Naphtol B, Salol,

Perchlorure de mercure, Ipécacuanha et Formaldéhyde.

2° Par le rectum :

Lavements au nitrate d'argent.

Dans un cas seulement, en tenta l'appendicostomie que l’on reconnut impossible, tant les adhérences étaient nombreuses : c’est alors qu’on recourut à une entérostomie, après onze mois de maladie, alors, malheureusement que le malade affaibli, épuisé, était dans un état de moindre résistance.

B) Traitement chirurgical. — HOLTON C. CURL () dans les ‘‘ Annals of Surgery” avril 1906, rapporte onze cas de colite dysentérique dans lesquels on fit aussitôt, soit une appendicostomie, soit une cœcostomie, avec 8 guérisons, et 3 décès seulement.

(1) W. MureLz. — The Lancet, 12 mars 1904.

(2) Horron C. Curz. — Annals of Surgery, avril 1906.

A remarquer que dans deux des cas où le malade Succomba, la nécropsie révéla une large ulcéralion avec néphrite concomitante. Quant au troisième décès, le malade était déjà irrémédiablement perdu, quand fut tentée l'opération.

Dans le British Medical Journal, janvier 1909, nous trouvons «un aveu » de DAWSON (1) qui nous semble très suggestif et que, comme tel, nous ne jugeons pas inutile de reproduire iei.

Voici en quels termes il s’exprime :

«Je tiens à mentionner un cas fatal de colite que j'ai soigné l’an dernier, à l'hôpital Ste-Marie, parce que je pense que, si l’appendicostomie avait été pratiquée d’emblée, le résultat aurait été tout différent.

« Une femme agée de 60 ans, entreavec des symptômes de colite ulcérée aiguë. La température était intermittente, avec des oscillations de 3 ou 4 degrés. Le pouls se maintenait constamment au-dessus de 100. La malade rendait du sang et du mucus mèêlés aux matières fécales, 10 à 20 fois par jour. On donna par la bouche différents antiseptiques et par le rectum des lavements variés. Ce traitement n’amena qu'une amélioration presque nulle, et, après deux mois 1/2 de souffrances, la malade présenta subitement les symptômes d’une péritonite généralisée, et succomba après 48 heures.

« À la nécropsie, le péritoine fut trouvé baignant dans le pus, et une perforation siégeait juste au-dessous du coude hépathique du colon. Il existait une ulcération étendue large du colon, au point où s'était produite la perforation.»

Ces statistiques ne laisseront, nous voulons l’espérer, subsister aucun doute sur la valeur comparée des deux procédés, et nous estimons que ce dernier aveu de Dawson suffirait surabondamment à lui seul, à vaincre les dernières résistances des adversaires de l’appendicostomie.

M)APoctertat.