APPRÉCIATION DES EFFETS PRODUITS PAR LES APPAREILS

EXTENSEURS DU RACHIS.

Les effets produits peuvent être apprécies : À dans leur rôle purement mécanique sur le rachis; B dans leur action sur les autres parties du corps , soit localement , soit généralement ; G dans leurs résultats définitifs ou d^ensemble

A. Des effets purement mécaniques sur le rachis .

1° Dans leur rôle purement mécanique sur le rachis, il faut tenir compte , 1° de Faction sur la totalité du rachis ; 2° de Faction sur une courbure ; 3° de Faction sur le rachis , hors de son état normal ; 4° du rôle que jouent les muscles pendant le jeu des appareils.

1 ° De l action sur la totalité du rachis : Une traction en sens contraire sur les deux extrémités de la colonne vertébrale tend a redresser les courbes qu'elle décrit. A défaut du raisonnement , il suffit d^examiner , dans le cas de fortes courbures , les sujets couchés sur le ventre, au moment oii 1 on pratique Fextension, pour acquérir la certitude que ce redressement a lieu ; d^ailleurs la mensuration directe fait connaître Inexactitude du résultat. IFallongement ne dépend pas exclusivement de Feffacement des courbures antéropostérieures. Ce qui le prouve, c'est qu'il est doutant plus marqué que la déviation est plus considérable , et qu'il ne s^observe pas au meme degré, chez des sujets bien conformés. Les parties qui se redressent le mieux sont celles qui sont le plus éloignées du centre des courbures.

2e De V action sur une courbure . — Les parties sur

lesquelles s^exerce la plus grande portion de la force élongatrice sont les parties les plus éloignées du centre de la courbure. Cette proposition se démontre par trois ordres de preuves : preuves anatomiques ; preuves expérimentales ; preuves d’bbservation.

Vétude anatomique des courbures vertébrales fait voir que les parties de la colonne , qui se trouvent aux extrémités de la courbure, offrent des déformations de moins en moins considérables, et une souplesse de plus en plus marquée.

Expérience pour démontrer Vinfluence prépondérante des tractions sur les branches de Tare, comparativement à cette influence sur la partie centrale de Parc . Si Ton prend , sur le cadavre d’un sujet jeune, et dont la déviation n’est pas ancienne , une colonne vertébrale, et si l’on soumet cette colonne a des tractions longitudinales , on reconnaît que les vertèbres terminales des extrémités de la courbure reprennent complètement leur situation naturelle, tandis que celles qui occupent la partie centrale de la courbure m'en sont que très peu affectées.

V observation apprend que la direction générale peut éprouver, par l'effet des tractions longitudinales, une amélioration notable ? et que la partie centrale des courbures peut être rapprochée de la ligne médiane , bien que les#vertèbres qui occupent le centre meme delà courbure, aient conservé à peu près leur déformation dans ce point.

Conclusions. — De Finégale flexibilité qui existe entre la partie centrale et les branches de Parc , et de la distribution inégale des forces de traction qui se font sentir moins sur le centre de Parc , et plus sur

ses branches, il résulte des consécjuences importantes : on ne doit presque jamais parvenir a redresser complètement Pc pi ne , et il persiste presque toujours une ou plusieurs courbes qui paraissent tantôt fort allongées , qui , le plus habituellement , sont très courtes. Une autre conséquence est que Paffaissement cunéiforme des vertèbres et des substances intervertébrales, de celles surtout cpii occupent le centre de Parc, peut persister, bien que Faspect total du rachis ait changé dhme manière presque complète.

5° Action sur le rachis placé dans dC autres conditions que celles de son état normal , ou du rôle que peuvent jouer les variations produites sur le degré de résistance du rachis , par V effet d’un état pathologique , considéré sous le point de vue des tractions longitudinales .On conçoit que, dans des cas analogues a ceux dans lesquels le rachis est atteint cT une maladie qui compromet sa solidité, comme dans le cas de carie tuberculeuse vertébrale, les puissances extensives pourraient amener des accidents graves, si elles venaient a être appliquées dans des cas analogues à ceux ou Ton a vu, par Peffet d\m simple mouvement , la colonne vertébrale se briser; mais ici il y aurait un contre-sens grossier commis dans Fapplication des puissances. C’est encore la une de ces circonstances qui montrent tous les dangers de Fapplication des appareils, par des hommes étrangers aux connaissances générales de la médecine ou de la chirurgie, car c’est presque exclusivement par ceux qui sont dans ce cas , que sont commis de pareils contre-sens dans remploi des appareils orthopédie

4° Rôle que jouent les muscles pendant V action des appareils . L’observalion apprend que, chez les sujets soumis a Pextension,î es muscles se contractent avec énergie, dès que l’effort vient à être exerce, et qu'ils restent tendus de manière a protéger îes ligaments vertébraux contre les déchirures, quand bien meme les ligaments ne résisteraient pas déjà d\me manière aussi considérable par le fait même de leur contexture. Cette circonstance doit donc modérer les craintes relatives aux suites des efforts subits que les malades pourraient exécuter dans les appareils, et qui, bien qu’augmentant les tractions supportées par l’épine , seraient , en même temps , accompagnées de contractions musculaires énergiques qui en paralyseraient l’effet fâcheux.

B. Effets produits par les appareils extenseurs du rachis sur les autres parties du corps.

Effets locaux . — Ces effets se rapportent â l’action directe des moyens d’application des puissances , tels que le collier , la ceinture , les liens axillaires, etc.

Bu côté de la Tête. —On a accusé l’extension de produire de la rougeur, de la douleur, des excoriations â l’occiput , aux apophyses mastoïdes , aux angles maxillaires , le long du bord inférieur de la mâchoire et â la partie antérieure du cou ; on a attribué au même moyen, la déformation de la mâchoire inférieure , notamment celle qui constitue le menton de galoche, l’ébranlement, le déplacement et la carie des dents , la compression des vaisseaux de la tête , et , par suite , la difficulté du re-

tour du sang veineux, et la prédisposition aux conges, lions cérébrales , la chute des cheveux , la compression du larynx et les divers effets qui peuvent en résulter, spécialement l’altération du timbre de la voix; Pengourdissement et les douleurs hémicraniennes qui peuvent dépendre de la compression des nombreux filets nerveux disséminés a la surface du crâne , enfin l’oedème du cuir chevelu. *

Du côté du Bassin . — 1° déformation de cette cavité par la pression de la ceinture ; 2° douleur , rougeur et excoriation des hanches; 3° compression de l’utérus et gène de la menstruation ; 4° pression des nerfs qui passent en avant et en arrière des os iliaques, avec les douleurs et Pengourdissement des membres inférieurs qui peuvent en résulter ; 5° la compression de Pabdomen , les douleurs et Pirritation des viscères qu’il renferme.

Du côté des Aisselles. — î° La douleur, la rougeur, Pexcorialion de cette partie ; 2° des furoncles, des phlegmons, des engorgements glanduleux; 3° Pengourdissement, la faiblesse et les douleurs qui suivent la compression du plexus brachial ; 4° la gène de la circulation des membres supérieurs par suite de la compression des vaisseaux axillaires ; 5° l’oedème qui peut en être le résultat.

La plupart des accidents qui viennent d’ètre indiqués doivent être attribués plutôt a l’abus des moyens qu’a leur emploi bien dirigé.

1° Les uns tiennent â une disposition particulière des sujets , disposition dont on évitera les conséquences dès qu'on l’aura reconnue ;

2° D’autres sont dus a l’imperfection dans la construction des appareils , et nous ne devons pas tenir

compte de ceux-là , car nous ne devons pas supposer qu’on appliquera des appareils défectueux.

3° Enfin quelques autres sont purement imaginaires* et par conséquent dénués de fondement.

Il nous suffira , pour apprécier la réalité de ce qui a été dit touchant Faction des appareils sur la mâchoire, de rappeler que M. Bouvier affirme , après une pratique qui date déjà d^un bon nombre données, n’avoir pas vu une seule fois la mâchoire inférieure et les dents souffrir de Fextension telle qu’il la pratique. Ce renseignement est doutant plus précieux qu’il a pris soin de noter, sur tous les malades qui ont réclamé ses soins, Fétat des dents à l’époque ou le traitement a commencé. Quant à la production d^une rougeur passagère qui succède souvent à Inapplication du collier , on peut dire qu’elle se dissipe d’elle-mème peu d'à ns tan ts après que le sujet a été débarrassé de Fappareil , et que , si elle devenait permanente ou s'accompagnait d^excoriations suivies d^éruptions pustuleuses ou vésiculeuses , la suspension temporaire de Fappareil , et quelques lotions résolutives suffiraient pour faire cesser ces accidents.

Le frottement de la partie postérieure du collier sur Focciput occasionne quelquefois une altération des bulbes pileux , par suite de laquelle les cheveux tombent , et se décolorent dans Fespace étroit qui est le siège du frottement. Ce léger accident, qui n’arrive que dans le cas d’extension un peu forte , est passager. M. Bouvier a toujours constaté que les cheveux repoussaient ensuite et avec leur couleur naturelle.

Les vaisseaux dont la compression par le collier pourrait donner quelques inquiétudes sont les veines jugulaires interne et externe ; mais , d'une part , la jugu-

Jaîre interne est située trop profondément pour être atteinte par Faction du collier, et ce dernier ne portant que sur la partie la plus élevée de la jugulaire externe, ne peut entraver la circulation d’une manière fâcheuse; aussi ne voit-on pas les veines de la face se gonfler, ni la peau de cette partie rougir par l’application du collier, lorsque cette application est faite avec tous les soins convenables. En général on ne voit, chez les sujets qui portent ce collier, aucun signe annonçant une difficulté sérieuse dans le retour du sang. 11 est évident néanmoins , qu’on ne doit pas perdre de vue Finfluence du collier , quand il y a prédisposition aux congestions céphaliques ; ainsi, dans le cas d’étourdissements fréquents, d’éblouissements , de vertiges qui auraient succédé à Inapplication du collier , chez des individus sujets à éprouver ces symptômes , il faudrait apporter une grande défiance dans Femploi de ce moyen.

Ce n’est guère que dans les premiers temps de l’application du collier , qu’on voit des douleurs névralgiques et des engourdissements partiels de la peau du crâne ; ces douleurs ne tardent pas à se dissiper, quand on a soin de changer souvent le point sur lequel porte la compression , et de substituer de temps â autre la traction sur les aisselles â celle sur la tète.

Nous n’avons pas connaissance d’exemples de déformation du bassin due â Faction de la ceinture : cette crainte , suivant M. Bouvier , ne repose que sur des suppositions, et il affirme que, soit avant, soit après la puberté , il n’a jamais vu le bassin se déformer à la suite de l’application des ceintures. Il serait possible qu’une compression circulaire trop forte exercée par la ceinture, amenât quelques conséquences fâcheuses, mais il faudrait s’être tout â fait mépris sur le méca-

nisme rëel de celte pièce d’appareil , qui doit exercer sa pression de haut en bas , et non pas de manière a étreindre trop fortement le bassin. On a vu , sur des sujets maigres , la compression du nerf sciatique et celle des filets nerveux provenant des plexus lombaires , être suivie de douleurs et d'engourdissements du membre inferieur. La compression du bas-ventre peut être parfaitement évitée quand la ceinture est construite et appliquée comme elle doit l’être.

Liens axillaires . — Ce n’est que dans le cas d’extension outrée ou de contre-extension opérée exclusivement sur les aisselles, qu’on pourrait voir survenir les accidents ci-dessus mentionnés.

On a indiqué encore , comme organes susceptibles d’éprouver des effets fâcheux par suite de l’extension , la moelle épinière et l’œsophage. Quant a la moelle épinière , comme elle ne pourrait réellement subir d’atteinte qu’au tant que la ductilité des substances intervertébales serait conduite au-delà de ses limites, et qu’il y aurait un commencement de déchirure, c’est là un genre d’accident dont Inexistence ne soutient pas l’épreuve d’un rigoureux examen. M. Lachaise a cité comme exemple d’allongement forcé de la moelle , la faiblesse d’un des membres supérieurs , faiblesse qui était due à la compression du plexus brachial par les béquilles , ainsi que le démontre l’analyse du fait. On a pensé que l’œsophage , dont le raccourcissement n’est pas douteux dans les déviations anciennes, pourrait

être tiraillé de manière à devenir le siège d’une déchirure ; mais cette crainte paraîtra peu fondée aux yeux de ceux qui connaissent quelle est l’extensibilité de ce conduit membraneux 9 et la nature des connexions qu’il présente.

L’extension agit sur tout le tronc et sur tous les viscères qu’il renferme ; elle tend a redonner au côté comprime' du thorax, sa hauteur et sa longueur naturelles , et par suite a rendre au poumon correspondant le volume qu’il avait perdu. Ces effets de Pextension deviennent permanents à la suite de Inapplication des appareils , de sorte qu’âpres le traitement il y a élargissement constant de la poitrine , et ampliation des organes respiratoires.

Effets généraux . Toutes les fonctions restent dans une parfaite intégrité chez les sujets que Ton soumet à Pextension. La gène qiPils éprouvent est médiocre, leur sommeil n’est point troublé , leur moral n’est point affecté. Du reste , tous les sujets ne supportent pas également bien Faction des appareils d’extension. En résumé, Pextension horizontale ne doit pas être conseillée dans tous les cas de scoliose indistinctement : Pon doit épargner au malade la gêne, la position assujétissanle qu’elle entraîne lorsque des moyens plus simples et plus commodes peuvent conduire aux même résultats ; mais les appareils qu’elle emploie n’ont pas, sauf le cas de contre-indications évidentes, d’inconvénient capable de les faire rejetter.

C. Appréciation générale ou d'ensemble des appareils extensifs .

On a dû voir que pendant tout le cours de cette partie du travail cpii a déj'a été faite , nous n’avons laissé échapper aucune occasion d’exprimer un jugement sur les faits de détail qu’il nous importait d’apprécier d’abord dans leurs plus simples éléments; en effet, comment espérer de pouvoir déterminer dans un résumé

général, la valeur des appareils, si Ton iPen a pas étudié pièce à pièce les détails si complexes et si variés , si Ton ne s^est pas fait sur chaque particularité, des opinions dont le jugement général doit être pour ainsi dire la résultante définitive. La marche que nous avons adoptée rend moins difficile la partie de notre travail dont nous avons maintenant à nous occuper : car a présent que nous avons envisagé sous le plus grand nombre de points de vue que nous bavons pu faire, tout ce qui pouvait servir de base à notre appréciation , elle ressort en quelque sorte tout naturellement , et se trouve déjà toute formulée dans les divers chapitres qui précèdent celui-ci. Toutefois, comme il a été fait a 1 emploi des appareils extenseurs des objections que Ton ne doit pas laisser passer sous silence , nous les rappellerons ici.

On a combattu l'usage des appareils a extension longitudinale dans son principe et dans son application ; a l’égard du principe, on a dit que Inapplication des forces de traction avait lieu d'We manière désavantageuse, et que par suite de la déperdition considérable qu’elles éprouvaient, il devenait indispensable, pour obtenir les résultats qu’on se propose dans le traitement , de les porter à un degré cPintensité capable d^entraîner des conséquences fâcheuses. Ces conséquences ont été développées dans le mémoire publié par M. J. Guérin sur Pextension sigmoïde ; voici celles qui nous ont paru susceptibles d^une mention particulière.

l°Les appareils a extension longitudinale, en séparant les vertèbres l’une de Pautre pour redresser les courbes qu’elles décrivent, n’agissent en aucune façon pour réduire P excès de développement de la moitié des fibrocartilages et des corps des vertèbres correspondant a la convexité. Or , Panatomie pathologique démontre

que pour peu qu'une déviation de Pépine soit ancienne, le côté convexe des courbures est remarquable par le développement considérable des fibro-cartilages.

Nous posons en principe, qu'a tout appareil qui redresse d’une manière plus ou moins complète , mais permanente, les courbures vertébrales, on ne peut dénier la faculté de réduire, comparativement, du moins, d’un côté a Pautre, Pexcès de développement de la moitié la plus épaisse des vertèbres; et d’un autre côté, le reproche dont il vient d’être parlé ne s'élèverait avec toute sa force contre les appareils a extension , que le jour où il serait démontré que d’autres appareils possèdent la propriété de réduire d’une manière plus évidente et tout a fait incontestable Pexcès de développement dont il a été question.

2° Les vertèbres séparées Pune de Pautre par Pex~ tension , peuvent gardqr un instant une direction parfaitement verticale , mais dès qu on rend le sujet aux habitudes de la station sans support, les vertèbres, en s'affaissant du côté où elles étaient déprimées, retombent dans leur situation primitive.

Si Paction des appareils n’était que momentanée , il est certain que les choses se passeraient ainsi ; mais il faut bien remarquer que Pon m'attend de résultats durables, que d’une action suffisamment prolongée pour rendre permanent ce qui n’était d’abord qu’un, état purement temporaire, et qu’il est de règle dans l’emploi des appareils extenseurs de ne laisser au retour vers une habitude vicieuse, que les moments exigés d’une manière indispensable pour que les appareils soient supportés.

3° L’extension longitudinale , quand elle n’est pas combinée a d’autres agents capables d’en détruire plus ou moins les inconvénients, relâche considérablement

les moyens d’union , et prédisposé a des rechutes graves pires que la première difformité. L’expérience a justifié cette assertion. Avant que la gymnastique fut combinée d’une manière satisfaisante avec l’extension , il n’est pas de médecin qui n’ait observé ces fâcheux résultats de l’extension outrée , et conséquemment du relâchement de l’épine.

Cette objection , comme on le voit â la simple lecture, s’applique autant â l’usage exclusif des appareils, qu’à l’emploi de telle ou de telle méthode ; il en est de meme de la suivante qui porte sur l’usage exclusif, non pas de toute une classe d’appareils, mais bien d’un appareil unique, le lit de Würzbourg.

C’est, 4° l’effacement des courbures antéro postérieures de la colonne, courbures si utiles à la solidité de la. station et à la configuration normale du tronc.

Si les appareils à extension pouvaient avoir ce résultat, on devrait y voir la preuve d’une puissance si grande dans ces appareils , que ce serait le plus grand témoignage de leur efficacité.

Parmi les données que l’on a demandées au calcul pour servir à l’appréciation du jeu des appareils, il en est une que M. Guérin a consignée dans son mémoire sur V Extension sigmoïde ,et dont il a fait un argument contre le principe des tractions longitudinales. Il admet qu’un arc étant donné avec deux puissances qui tirent sur ses extrémités, dans le sens de la longueur de l’arc, l’expression géométrique du rapport entre les forces perdues, et les forces directement agissantes pour le redressement de l’arc est le suivant : les forces perdues sont aux forces agissantes comme la demi- corde de l’arc est à sa flèche .

Ce résultat , il faut bien le dire , n’a pu être obtenu

qu’en appliquant le calcul a des arcs rigoureusement homogènes, car je n’admets pas qu’il soit possible de faire entrer dans une formule , la loi d’hétérogénéité des arcs vertébraux. Mais admettons l’homogénéité de Parc, voici comment les choses se passeraient : la force de traction agissant sur les extrémités d’un arc dans le sens de sa longueur, et, par conséquent, dans une direction oblique à la courbe qu’il décrit, se décomposera en deux forces , Pune représentée par la demi-corde , n’est celle qui est perdue pour le redressement ; l’autre, représentée par la flèche , c’est la seule dont il faille tenir compte. Si maintenant on suppose que Parc s’est déjà allongé, il ne peut le faire sans que la demi-corde ait acquis plus d’étendue, tandis, qu’au contraire, la flèche a diminué; d’oix il résulte que les forces qui se perdent et sont représentées par cette demi-corde , sont aux forces qui agissent pour le redressement, dans une progression croissante a mesure que Parc seredresse.

On a encore fait aux appareils a extension d’autres objections dont il faut dire aussi quelques mois.

On a mis en avant la possibilité d’une luxation de l’apophyse odontoïde ; il suffit de mentionner une pareille objection pour faire sentir qu’elle est tout-à-fait dénuée de fondement quand il s’agit d’appareils extensifs méthodiquement employés.

On a avancé que l’influence des appareils extensifs s’exerce sur les ligaments rachidiens de manière a les relâcher; mais il est un fait qui prouve que tel n’est point le résultat de Papplication méthodique des moyens extensifs. En effet , si l’on mesure matin et soir les sujets atteints de déviation , on reconnaît, qu’en général, leur décroissement journalier est moindre après le traitement qu’avant. C’est ce qui résulte d’un

tableau qui m’a été communique par M. Bouvier sur Faccroissement et le décroissement journalier du corps chez les individus atteints de difformité. Or, si les ligaments devenaient plus lâches et s'affaissaient avec plus de facilité chez les sujets qui ont été soumis à Fextension, on devrait observer précisément le contraire.

En résumé, lo F extension horizontale ne doit pas être conseillée dans tous les cas de scoliose indistinctement.

2° IFon doit épargner au malade la position assujétissante qu’elle entraîne, lorsque des moyens plus simples et plus commodes peuvent conduire au meme résultat; mais on peut la regarder comme un des modes de traitement les mieux appropriés a la guérison des déviations latérales du rachis.

» On a vu en outre que les appareils a extension, diversement combinés entre eux, permettent de tenir Fépine constamment allongée dans toutes les attitudes du sujet; que cependant les différents moyens n’ont pas tous, à beaucoup près, la même puissance extensive et la même facilité d'application, et que, eu égard a ces deux circonstances , on pourrait le sranger dans Fordre suivant:

1° Appareil extenseur horizontal ou incliné ; 2° longues béquilles; 3« sièges a béquilles ; 4° ceintures à tuteur; 5° corsets ou corps a baleines; 6° appareils suspenseurs de la tête avec points fixes ; 7° fauteuils a suspension; 8° machines portatives a suspension, ou minerves.