TRAITEMENT DU PIED-BOT
En examinant les choses d’une manière générale , et abstraction faite de tel ou tel appareil en particulier, le jugement quel’on pouvait porter autrefois sur la valeur des appareils dans le traitement du pied-bot a dû être singulièrement modifié a partir du moment ou Fon a fait intervenir la ténotomie comme moyen de traitement contre cette difformité. Si Fon avait pu dire jusque-là, que le meilleur mode de traitement était l’emploi des machines, et qu’elles avaient le premier rang, il faut aujourd’hui leur faire partager cet avan-
tage avec îa ténotomie. Il ne peut plus être question» à l’époque actuelle, de fonder exclusivement le traitement sur Femploi des appareils , qui conservent néanmoins cette bien grande utilité que sans eux, le résultat immédiat de la ténotomie ne saurait se maintenir. Ils ne sont donc point Fagent exclusif de la guérison , iis en sont le complément indispensable.
On pourra juger de leur valeur respective à la manière dont ils satisferont aux conditions suivantes : 1° ramener le pied a la position normale en lui faisant parcourir en sens inverse la route qu’il a suivie dans son déplacement ; 2° rétablir les muscles dans leur dimension primitive ; car Fa ou les muscles antagonistes n’ont pas conservé leurs dimensions primitives , il y a nécessairement rupture d’équilibre dans leur action ; 3° maintenir les résultats obtenus pendant un espace de temps assez long pour que l’équilibre soit rétabli d’une manière permanente.
En ce qui touche les principes de construction en regard desquels on doit mettre les appareils pour juger de leur valeur mécanique , nous mentionnerons ici les principes que M. Guérin a consignés dans l’analyse de ses conférences sur l’orthopédie.
Ces principes sont les suivants : briser les appareils en autant de parties qu’il y a dans le pied déformé de brisures du squelette , c’est-à-dire de centres principaux de déformation ; faire correspondre les centres de mouvements de l’appareil a ceux du pied ou des parties du pied à mobiliser les unes sur les autres ; faire correspondre la plus grande somme diction et la ligne d’action des machines a îa corde des courbures que la difformité décrit ; concentrer Faction des forces sur le plus petit espace possible , et distribuer les
points de préhension de Fappareil sur la plus grande étendue de surface possible.
Les diverses lésions qui sont réunies sous le nom de pieds-bots présentent de telles différences qu'il serait impossible de déterminer en masse la valeur des appareils qui peuvent être employés a les combattre. Il est des formes et des espèces de pied- bots clans lesquels l’appareil a une très grande efficacité ; il en est d’autres ou il ne remplit qu’un rôle tout-à-fait secondaire. On conçoit très bien que si la ténotomie a exercé une si grande influence sur le degré d’utilité des appareils en général , elle en a exercé aussi sur leur mode d’action , car ce qui est construit pour détruire un obstacle doit disparaître ou s’affaiblir si cet obstacle cesse d’exister ou diminue.
Indications - Il est des pieds-bots qui ne comportent pas l’application des machines, pas plus il est vrai que de tout autre moyen de traitement. Ainsi, par exemple , ce serait rendre aux malades un mauvais service que de les guérir d’un pied équin dansles cas suivants: 1 ©Raccourcissement du fémur par atrophie de cet os. Dans ce cas la formation du pied-équin tend au rétablissement de la longueur du membre ; 2° dans une ankylosé peu anguleuse clu genou , mais suffisante pour diminuer la longueur du membre ; 3° dans la luxation congénitale.
Dans les cas de paralysie des membres inférieurs, doit-on tenter la guérison des pieds-bots? On a cité des cas dans lesquels on prétend qu après la conformation améliorée du membre , les malades ont recouvré des mouvements : il y a ici , selon nous , une application abusive du mot paralysie. En effet , chez des malades condamnés depuis long-temps a une immobilité près-?
que complète Faction musculaire pouvait être dans un état de torpeur susceptible de faire croire à une paralysie ; mais nous m’admettons pas que dans le cas oii les mouvements se sont rétablis il y eût auparavant paralysie comfirmée, et nous ferions de cette circonstance une contre-indication formelle.
L'âge des sujets atteints de pieds-bots comporte, au point de vue des appareils, plusieurs questions; 1° quelle est l’époque de la vie la plus favorable à l’application de ces moyens?
2° Y a-t-il un âge auquel on ne doive plus recourir au traitement ?
3° Est-il un âge où le traitement puisse être fait par les machines exclusivement?
/ 11 n’est jamais trop tôt pour entreprendre la guérison du pied-bot : cela supplique surtout au traitement par les appareils, lesquels agissent avec doutant plus d’efficacité que le sujet est plus jeune; non-seulement il y a ici un motif qui prend sa source dans la résistance moindre des obstacles , mais il y a encore cette raison que plus les sujets sont jeunes, moins il y a amaigrissement du membre, moins il y a atrophie des muscles du mollet.
Quant â la limite d'âge passé laquelle on ne doit pas tenter la guérison , voici ce que Fon peut établir : tant qu’il y a mobilité des articulations , que les muscles n’ont pas trop perdu leur action , et que la déformation des os n’est pas trop considérable , ce qu’on peut toujours apprécier pendant la vie , on peut tenter le traitement â quelque âge que ce soit ; mais il est alors doutant plus douloureux que Fâge est plus avancé, et c’est au chirurgien et au malade lui-même â se décider d’après la balance des avantages que le traitement peut
procurer et des inconvénients qui lui sont attaches.
3° Est-il un âge oii le traitement doive être fait par les machines exclusivement?
IPâge , par lui-même , ne saurait être une question d^exclusion pour la ténotomie ; par conséquent il n’y a aucun motif tiré de Page pour se priver de ce puissant auxiliaire, et pour recourir seulement à Pemploi des machines ; mais s* il existait quelque motif qui empêchât de recourir â la ténotomie , le traitement par les machines y suppléerait dans les limites que nous venons d indiquer.
Accidents dûs aux appareils. Comme , â la région du pied, il estdes points dans lesquels lesquelette n’est pas matelassé par des muscles, et que c’est même^dans les points oiiil est presque immédiatement sous-cutané que s'exercent les pressions les plus fortes; il en résulte que si les appareils ne sont pas surveillés avec le plus grand soin, on peut voir survenir les divers inconvénients que nous avons signalés , et il est des exemples assez nombreux d^escarres produites par des appareils. Sous ce rapport , la ténotomie , en diminuant la durée d'application et Pintensité d’action des appareils, a rendu un immense service au traitement du pied-bot. Nous saisirons cette occasion pour faire remarquer combien est différente la puissance respective des deux ordres de moyens pour chaque cas particulier. Ainsi , pour la colonne vertébrale, nous croyons qu'on n’a presque rien â attendre de la section des tendons, et beaucoup, au contraire , de Faction des appareils; dans la simple contracture peu ancienne des extenseurs du pied, presque tout de la ténotomie, peu des appareils ; dans le pied-bot ayec modification des par-
lies articulaires, beaucoup de la ténotomie 9 beaucoup des appareils.
Appareils employés pour le trailement du pied-bot
en dedans ou Varus.
Le but des appareils pour le traitement du varus étant de produire une double action , 1° sur le squelette du pied 5 2° sur les muscles; les appareils les meilleurs seront ceux qui rempliront le mieux cette double indication en produisant A , la flexion du pied sur la jambe (extension des muscles du mollet) ; B , le redressement de Parc par pression sur son sommet et double abduction sur ses deux extrémités , talon et avant-pied ; G , le redressement par torsion , afin de ramener la plante du pied dans le parallélisme avec l’horizon.
Presse ou sabot de Venel ; cet appareil excerce une pression sur le côté externe du membre, au niveau de l’angle saillant du tarse , et a la partie interne du pied ; il excerce une double pression, Lune sur le talon , l’autre sur le côté interne de l’avant-pied ; il agit donc par le mécanisme des pressions latérales. Les parties déviées représentent un arc dont la convexité est en dehors : c’est sur cette convexité que s’applique la pression externe ; d’une autre part, les deux extrémités de Tare qui regardent en dedans et qui répondent l’une au talon , l’autre a l’extrémité terminale du pied , sont reportées en dehors de manière à ramener la rectitude par l’aplatissement de l’arc.
Les deux appareils de Scarpa sont fondés sur le meme principe ; un point d’appui est pris sur le sommet de la convexité de l’arc , c’est-à-dire en dehors , et
des courroies agissent sur les extrémités du pied pour les rapporter en dehors. Mais quelque ingénieux que soit cet appareil , on peut lui adresser le reproche de manquer de fixité.
Delpech a eu pour but principal, dans son appareil, de faire en sorte que les courroies qui s’attachent aux deux extrémités de Parc, c’ es ta -dire a Favant-pied et au talon, exerçassent toujours sur les parties qu’elles sont destinées a mouvoir, une traction perpendiculaire a la direction de oes parties ; les limites d’application de cet appareil sont les cas ou le renversement du pied en dedans est peu marqué , ceux encore dans lesquels on peut, comme il arrive le plus souvent, opérer de prime-abord une réduction fort étendue et telle que la plante du pied se trouve ramenée dans le plan horizontal. Un deuxième appareil, imaginé par lui, était un préliminaire indispensable pour l’emploi de l’appareil a rainure, dont nous venons de dire quelques mots : c’est en effet un principe fondamental de l’orthopédie appliquée au pied-bot, que de dérouler le pied avant de songer a le redresser. Or, dans les cas de déversement extrême, oii il est impossible de ramener la plante du pied à peu près dans le pian horizontal, dans le cas oii l’enroulement est porté au point que les orteils et le métatarse sont couchés d’avant en arrière sous la plante du pied , c’est-à-dire sous le tarse, il est évident que le premier appareil de Delpech ne saurait trouver son application. Il faut que le second soit d’abord appliqué pour opérer le déroulement préalable du pied.
Remarquons ici que l’on pourrait établir, dans les appareils imaginés pour le traitement du pied-bot, deux grandes classes , ceux qui sont fondés sur le pria-
cipe d’une action unique , et ceux qui sont fondes sur le principe d actions multiples. On peut bien, en employant successivement et l’un après Fautre des appareils à action unique, arriver au résultat final ; mais ne demandez pas 'a chacun de ces appareils plus qu’il ne peut donner, et faites-les agir chacun a leur tour pour Fexe'cution de Fun des actes qui composent le résultat total du traitement. On pourrait, sous ce rapport, se demander s°il n’y aurait pas des avantages plus grands à faire agir successivement des appareils a action simple et bien tranchée , que des appareils qui renferment en eux des conditions qui peuvent s’appliquer successivement aux diverses phases de révolution orthopédique du pied-bot.
L’appareil de M. Boyer, composé d’une semelle brisée dont les deux parties, articulées au niveau de l'angle formé par le tarse ; peuvent se mouvoir dans un plan parallèle , est propre à maintenir le pied dans la position qu’on lui a donnée.
On peut appliquer a cet appareil la modification de Delpech, consistant à se servir, pour incliner la chaussure, d’une vis sans fin que porte la pièce postérieure.
L’acte si important de la rotation du pied sur son axe, s’exécute en relevant le coté externe de la chaussure pendant que le côté interne est poussé en bas ; c’est surtout a ce but qu’est destinée la pièce qui, dans les appareils, porte le nom de levier, et qui fait basculer le pied de dedans en dehors ; cette tige doit offrir une assez grande rigidité pour retenir le pied constamment maintenu hors de sa situation première. Si l’on a cru pouvoir lui donner de la flexibilité, comme l’a fait Scarpa , dans la vue de rendre son action plus suppor-
table , on ne doit pas perdre de vue qu’on en affaiblit de cette manière Inefficacité.
La pièce en équerre que Fon appelle Fétrier est un moyen indispensable pour inapplication du levier »
DVin autre côté, afin que le levier ramène le pied dans la flexion, en même temps cpFil produit la rotation de cette partie, il ne faut pas perdre de vue qiFon doit le porter en arrière au moment où on le rapproche de la jambe.
Ce que fait le levier ainsi disposé s exécute dans Fappareil de M. Delacroix, au moyen dùm mécanisme très ingénieux. Ces diverses actions ne peuvent s'exécuter queutant que le talon est retenu.
Dans les cas qui par la nature de leur difficulté exigent que les appareils ne perdent ni en force, ni en précision, il convient de les combiner avec Fusage dffin lit ou dffin siège fixe.
Au reste , les modifications , presque variées a Finfini , que comportent les diverses pièces de ces appareils , ne sauraient donner prise a des appréciations de détail qui manquent de portée , et dont il serait fastidieux de charger notre appréciation.
Il y a ici une règle d'appréciation qui domine les faits de détail , c’est de mesurer toujours la valeur de chacune des dispositions introduites ou a introduire dans les appareils, sur le degré auquel elle sliarmonise avec les indications générales , et ces indications , placées en tête de notre appréciation , sont le critérium auquel nous nous en rapporterions pour des détails ultérieurs, sùl nous eût paru utile de nous étendre plus longuement; il faut se rappeler aussi que c’est surtout dans le traitement du pied-bot que le mode duplication devient d^une telle importance , qu’il s^élève presque au-
dessus des principes memes de la construction des appareils, c’est-à-dire que l’appareil le plus rationnellement construit ne rendra pas , entre des mains qui ne savent pas le manier , des résultats semblables a ceux qui seront obtenus par un appareil moins bon, dont Inapplication sera faite avec sagacité*
Les résultats obtenus par Inapplication des appareils, sont tantôt la guérison complète et définitive , tantôt la guérison temporaire et incomplète.
Mais Ton peut dire , pour l’appréciation définitive de ces appareils que, combinés avec la ténotomie et maintenus pendant toute la durée du temps nécessaire a la confirmation des résultats obtenus , ils donnent , dans la grande majorité des cas, les résultats les plus avantageux , et constituent une des parties les plus belles de la thérapeutique orthopédique.
Enfin, il est une autre classe de moyens qui devient aujourd'hui de plus en plus susceptible duplication a mesure que la ténotomie accroît sa puissance dans le traitement des difformités , et que par conséquent les appareils ne sont pas appelés a exercer une action aussi énergique , ce moyen , c’est l’usage de l’appareil inamovible dont un grand nombre d’applications ont été déjà faites par M. Seutin et par M. le professeur V elpeau.
Si les applications de ce moyen si simple et si puissant a la fois , se multiplient et s’approprient de mieux en mieux au traitement des difformités, il s’accomplira une révolution dans le traitement de ces maladies, et le chirurgien s’affranchira de cet attirail d’appareils mécaniques dont il faut reconnaître aujourd’hui l’indispensable utilité , mais qu’il faudrait se hâter d’abandonner si l’on trouvait des moyens plus simples , bien qu’aussi efficaces.
Un autre moyen auxiliaire et, dans certains cas, succédané des appareils mécaniques, est le plâtre coulé dont M. Guérin a eu beaucoup â se louer dans le traitement du pied-bot. Parmi les avantages qu'il lui attribue , on peut rappeler celui qui consiste â répartir la pression d’une manière égale sur tous les points des membres, et â suppléer â Faction des machines quand celles-ci ont déterminé des effets qui obligent à en suspendre Faction
Appareils employés pour le traitement du pied-hot en
dehors .
Cette variété du pied-bot étant en quelque sorte une représentation symétrique en sens inverse du piedbot en dedans , on comprend que le terrain même de la question ne saurait changer , et que ce sont ici les mêmes principes dont il s’agit tout simplement de retourner Fapplication. Nous r’avons donc point d’appréciation â porter sur les différences légères et les divers degrés d’appropriation des appareils, aux diverses nuances de cette difformité.
Appareils employés dans le traitement du pied-
équin»
Ces appareils se divisent en ceux qui sont destinés â relever simplement la pointe du pied quand le piedéquin est dénué de toute complication avec une autre forme de pied-bot , et en ceux qui doivent s’appliquer aux cas oii il y a complexité d’affection ; les premiers remplissent le but, du moment qu’ils peuvent produire la flexion du pied ; les autres doivent remédier â la fois à son enroulement et â cet état d’extension exa-
gérée qui constitue le pied-équin ; ce que nous avons dit touchant Pappre'ciation des appareils appliqués aux déviations latérales du pied, se rapporte de tout pointa la partie du traitement qui, dans le pied-équin, se rattache aux complications de cette difformité.
Quant aux appareils destinés a la flexion simple, nous pouvons mentionner, 1° celui de Scarpa , qui n^est pas parfaitement approprié au but à remplir; 2° celui de Langenbeck qui , doué d^une efficacité très grande, suppose la situation couchée du sujet, et supplique aux cas qui offrent le plus de résistance ; la pièce principale consiste dans une semelle dont le talon articulé à charnière permet d'amener le pied dans le sens de la flexion , au moyen de deux cordes roulées sur un tour que supportent deux montants, et qui répond au niveau du genou ;
3° Delpech employait un levier coudé ;
4° M. Bouvier emploie un demi-cercle d^acier surmonté d^un long ressort 5 et fixé sur les deux branches de Pétrier, au degré convenable dÙnclinaison, par une vis et un écran , de manière que le ressort soit ramené au-devant de la jambe , où le retiennent des courroies attachées a une gouttière qui embrasse le mollet et communique au pied une impulsion en avant et en haut.
11 est parfois difficile de ramener la poulie astragalienne déformée et rugueuse au-dessous de la mortaise tibio péronienne, et de produire un genre de moine® ment qui est très important pour la certitude de la guérison, je veux parler de la flexion du pied sur la jambe. — * Deux observations où il fut impossible de dépasser Fangle droit dans ce mouvement de flexion sont consignées dans Pouvrage de M. Duval sur le pied-boti
Du reste , il ne faut pas croire que cette rigidité de
Farticulation du pied à angle droit soit une cause de gêne indéfiniment persistante pour la progression. Au bout d’un certain temps et par le mécanisme des articulations qui se suppléent , on a vu Farticulation de Chopart produire un rudiment de flexion du pied sur la jambe.
Souvent , après le redressement du pied , on voit des malades qui conservent , pendant quelques mois, de la douleur pendant la progression , cela peut s'expliquer par les tiraillements qu’ont dû subir les ligaments et par les rapports nouveaux établis dans Farticulation ; mais c’est un fait que Fon doit noter comme succédant à Inapplication des appareils.
Appréciation des appareils qui s’emploient après la section du tendon d’Achille*
Fresque tous les appareils dont il a été question, peuvent s'employer après la section du tendon d’Achille.
L’époque d’application de ces appareils est du premier au cinquième jour : pas trop tôt, afin d’éviter les douleurs que pourrait causer l’application prématurée ; pas trop tard, afin de n’avoir point a exercer sur une cicatrice, déjà trop résistante, des efforts de traction tels que l’on perdrait alors les bénéfices de la ténotomie.
M. Bouvier pense qu’avant que la nouvelle substance tendineuse ne soit formée, on ne saurait trop se bâter de provoquer son allongement. On ne cause pasdedouleurs puisqu’on ne tire pas sur une cicatrice déjà solide, et Fon n’est pas exposé â un insuccès par trop de résis-
tance du tendon intermediaire 9 ainsi qu 'il est arrivé a Stromeyer.
Dans Inapplication de ces appareils , on doit se proposer cl étendre graduellement et avec précaution la substance molle qui existe entre les bouts du tendon.
M. Stromeyer a imaginé un appareil extenseur qui se compose d’une attelle un peu plus longue que la jambe , terminée inférieurement par une échancrure arrondie, destinée à loger la partie de la jambe qui correspond aux plaies extérieures : cet appareil simple permet d’exercer avec facilité et de graduer suivant le besoin, l’extension qui devient nécessaire pour le complément de la guérison.
Appareils employés dans le pied-plat.
C’est a peine si l’on peut donner le nom d’appareil au talon artificiel conseillé par Dupuytren, pour porter en avant , vers les orteils , la pression du poids du corps.
Malgré toute sa simplicité 9 ce moyen ingénieux a le double avantage j d’obvier à la pression directe de la plante du pied contre le sol, et de tendre à déterminer la formation d’une excavation plantaire.
Observations anatomiques .
Je terminerai mon travail en indiquant un fait qui offrira peut-être quelque intérêt dans le sujet qui nous occupe.
J'ai disséqué un grand nombre de vices de conformation des membres chez l’adulte, et soit que ces vices de conformation fussent congénitaux, soit qu’ils fussent
la suite (F un accident, soit qu’ils tinssent a une attitude vicieuse plus ou moins prolongée, j^ai presque toujours trouvé que les articulations de ces membres déformés présen taient des lésions anatomiques plus ou moins notables.
Je ne parle pas ici du vice de configuration delà jointure , mais bien de désordres survenus pathologiquement dans les divers éléments qui la constituent. Parmi ces désordres , je mentionnerai la destruction partielle des cartilages, la disparition de la synoviale dans quelques points, son épaississement dans d’autres , l’éburnification des surfaces osseuses, la production de corps étrangers, l’hypertrophie de certains ligaments, Patrophie de quelques autres, des altérations de consistance et de couleur dans les tissus adipeux synoviaux, la destructionpartielle et le boursouflement dans quelques points des ménisques inter-articulaires.
Des faits nombreux que j’ai observés et dont j’ai montré une partie a la Société anatomique, j’ai cru pouvoir déduire ce fait général , que les articulations d’un membre difforme ou sont malades ou ont été malades ou bien le deviendront; mais je m’empresse d’ajouter que c’est à des degrés variables et qui ne produisent pas toujours des symptômes appréciables, alors que cependant les lésions anatomiques existent d’une manière non douteuse.
Quant bien même les faits anatomico-pathologiqucs ne nous prouveraient pas l’existence de cette loi , il semblerait qu’ellepeut être déduite a priori et par le raisonnement, de la connaissance que nous avons de la physiologie des articulations. Je m’explique : L’obser vation physiologique nous démontre qu’il y a une connexion intime entre la structure des articulations
et les mouvements quelles permettent. En sorte que les mouvements peuvent se déduire de la connaissance de Farticulation; d’une autre part, les mouvements étant donnés , on peut remonter au genre d’articulation nécessaire pour les permettre. Or, dans des choses ainsi liées, supposez que l’un ou Fautre élément soit changé, il faut que le second subisse des modifications correspondantes. Prenons un exemple pour sortir des généralités qui ne saisissent jamais Fesprit comme un fait particulier. Soit pour exemple Farticulation du genou. Dans Fétat naturel , le fémur transmet sur le tibia le poids du corps en présentant dans son axe une obliquité qui se trouve tellement bien en rapport avec la conformation de la jointure, et cette transmission s’effectue dans des conditions tellement favorables, que la fonction peut s'exécuter un espace de temps indéfini sans que rien ne décèle , ni durant la vie , ni après la mort , le moindre changement anormal dans Fétat de Farticulation. Mais supposez qu'au lieu de Fobliquité normale , le fémur, par suite de vice de conformation , ait une obliquité beaucoup plus prononcée, la pression qu Ü exercera sur le tibia ne peut plus se répartir avec la même uniformité qu’auparavant. Maintenant, faites fonctionner cette articulation , et alors certains points seront le siège d’une pression et d’un frottement plus considérables que cela n’aurait lieu dans Fétat normal; d’autres seront lè siège d’une pression et d’un frottement beaucoup moindres. Si le vice de conformation est excessivement léger, ses conséquences seront peu appréciables ; mais aussitôt qu’il dépasse certaines limites alors interviendront des phénomènes maladifs. Pourrait-on penser, en effet , qu’un cartilage se détruit pour être remplacé par une éburnation , qu un liga-
ment s^hypertrophie , sans qu'il y ait pendant la vie quelques symptômes dont on ne se rend pas bien compte , il est vrai , parce que les changements surviennent en quelque sorte moléculairement ? Mais je suis convaincu que , si Ton pouvait suivre pendant un long espace de temps les individus a membres mal conformés , dans les diverses périodes de leur existence , on verrait qu^indépendamment de la gêne permanente qu'ils ont pu éprouver dans les jointures, celles-ci, par suite de quelques fatigues ont été de temps a autre le siège d^accidents sub -aigus, mais qu’une observation très délicate et très persévérante aurait seule pu faire reconnaître.
Je me bornerai pour aujourd'hui a la simple exposition des faits que je viens de signaler
NOTES
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