ÉTUDE CLINIQUE

Dans la première enfance.

Quel que soit l’âge où la tuberculose évolue chez l'enfant, on peut dire que l’apyrexie est l’apanage presque exclusif des formes chroniques, les formes aiguës s’accompagnant toujours de température ; néanmoins le tout jeune âge imprime à la maladie une allure clinique et anatomique bien spéciale qui nécessite cette division entre la première et la seconde enfance.

Si on envisage les observations de tuberculoses apyrétiques publiées jusqu'à ce jour, un premier point frappe déjà l'attention : c’est la fréquence bien plus grande de ces tuberculoses apyrétiques chez les nourrissons que chez les grands enfants. Rare dans les premiers mois, l’apyrexie se montre principalement à partir de 6 mois jusqu’à 3 ou 4 ans.

Dans les observations qui nous sont personnelles, six sont comprises entre 6 mois et 2 ans. Marfan dans son article sur la tuberculose du nourrisson, admet ce maximum de fréquence dans les premières années de la vie, Constantinovitch, sur 24 observations de

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HN Vers tuberculose infantile variant d'âge entre 3 mois et 2 ans, note 11 cas où il signale l’apyrexie. Comby, dans son article sur la tuberculose infantile, cite la statistique suivante: sur 24 sujets: 10 parmi les plus jeunes entre 4 et 14 mois ont fait de la tuberculose apyrétique.

La tuberculose apyrétique revêt chez le nourrisson, des symptômes assez particuliers. Le début est presque toujours impossible à préciser, car, en l’absence de signes stéthoscopiques, ce qui est la règle, l’état général peut rester assez longtemps satisfaisant. En dehors de la question d’hérédité et de contagion sur lesquelles nous ne voulons pas insister, nous devons mentionner la fréquence assez grande d’affections telles que la coqueluche, la rougeole, voir même les diarrhées infectieuses, toujours graves pour l’enfant dans les premiers mois de la vie et qui créent une prédisposition indiscutable au développement du bacille de Koch: c’est ainsi que dans deux de nos observations de tuberculose apyrétique du nourrisson, nous retrouvons la coqueluche ou la rougeole dans les premiers mois. Lorsque l'infection tuberculeuse a eu le temps d’imprégner suffisamment l'organisme infantile, elle se révèle par un ensemble de symptomes qui sont bien spéciaux aux formes apyrétiques du nourrisson.

L'aspect bien spécial de ces petits malades est un signe capital; ce n'est plus un petit être frais et rose que l’on a devant soi, mais un enfant pâle, à coloration d’un blanc souvent jaunâtre, avec de longs cils autour des yeux. Il montre la plupart du temps un

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degré très marqué d’anéantissement, se laisse examiner avec une docilité qui surprend à cet âge, et ne pleure que bien rarement. Lorsqu'on palpe ces enfants, on ne trouve plus cette fermeté ordinaire des chaïirs chez les nouveau-nés bien portants, mais ils ont, comme disent les parents, les chairs molles

Lorsqu'on prend leur température, on les trouve apyrétiques. L'apyrexie sur laquelle nous devons insister est dans ces formes le plus souvent complète jusqu’à la mort. Dans un certain nombre de cas on peut observer une légère ascension dans les deux ou trois derniers jours. Cette élévation thermique des derniers Jours s'explique, comme on peut s’en rendre compte dans nos observations IIT et V, par les symptômes de méningite terminale, ou bien par de simples accès éclamptiques, comme dans notre observation IV.

Dans nos observations I, H, VI, où pareils complications n'ont pas eu lieu, l’apyrexie est restée complète jusqu’à la fin. Notre observation VI est même un exemple d'hypothermie finale, hypothermie qui a duré quatre Jours.

Dans toute espèce de cas, ces variations thermiques légères n’enlèvent rien au caractère généralement apyrétique de la maladie.

La perte progressive de poids est un symptôme de grande valeur; ces petits tuberculeux sont, en effet, des enfants qui maigrissent progressivement sans que l'on puisse en trouver l'explication par l'examen des viscères, ou par les tracés thermiques.

Dans la plupart de nos observations, cette déperdition de poids est signalée. Ce n’est pas là, cepen-

RS 0e dant, un signe absolu ; dans deux de nos observations (I et IV), il y a eu augmentation régulière de poids jusqu’à la mort; néanmoins, malgré des digestions parfaites, malgré une assimilation convenable, ces deux enfants restaient pâles, inertes, alors que leur état général aurait dû être satisfaisant.

Il y a dans ces cas, suivant l'expression de M. le professeur Weill, comme une fuite que l’on retrouve aisément si l’on a déjà vu de pareils malades.

A côté de ces signes, on retrouve souvent dans ces formes de tuberculoses apyrétiques du nourrisson d’autres symptômes qui ont une grande valeur, mais ne sont point aussi constants.

L'hypertrophie du foie et de la rate s’observe assez souvent; le volume du ventre tranche nettement alors sur le reste du corps, ordinairement très amaigri. La micro-polyadénopathie, signalée par Leroux, peut s’observer dans les formes apyrétiques du nourrisson, mais elle n’a de valeur que lorsqu'elle coexiste avec d’autres signes. On sait depuis longtemps que les adénopathies sont fréquentes chez l’enfant en dehors de la tuberculose; les états cachectiques, la syphilis héréditaire donnent des manifestations analogues, Marfan à signalé sa fréquence après la rougeole; les affections cutanées donnent des ganglions analogues.

Un signe nous paraît avoir plus de valeur lorsqu'il se rencontre, c'est la présence chez ces enfants de tubercules cutanés; quand ils coexistent avec l’état général que nous avons décrit, ils sont en quelque sorte la signature extérieure dela nature tuberculeuse de la maladie,